78, 67%) С дальнейшей стабилизацией амплитуды.

С помощью ЭНМГ можно исследовать нервно-мышечную передачу, которая нарушается при миастении, под влиянием некоторых ядов и фармакологических веществ. В этой ЭНМГ - методике используется ритмическая (с частотой от 3 до 50 импульсов в секунду) стимуляция двигательного нерва с последовательной регистрацией М-ответов. В норме при стимуляции в этом диапазоне не наблюдается уменьшения амплитуды М-ответов. При миастении отмечается так называемый «феномен декремента» когда амплитуда М-ответа последовательно уменьшается от первого к последующим сигналам (см. рис. 15).

32

33

Ультразвуковая допплерография

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) - метод не инвазивного исследования состояния-кровотока в магистральных артериях головы, использующий в качестве источника информации эффект Допплера. Сущность его заключается в том. что при движении источника звука относительно приемника частота воспринимаемого звука отличается от частоты звука источника на величину, пропорциональную скорости относительного двюкения. Доя регистрации эффекта Допплера используют ультразвук, посылаемый в направлении исследуемого сосуда. Отражаясь от движущихся эритроцитов, ультразвук, принимаемый устройством, соответственно меняет частоту, что позволяет получить информацию о скорости движения крови по исследуемому участку сосудистого русла, направлении движения крови, объеме кровяной массы, движущейся с определенными скоростями, п. исходя из этих параметров, обосновывать суждение о нарушении кровотока, состоянии сосудистой стенки, наличии стеноза или закупорки сосуда, а также оценить коллатеральное кровообращение. Регистрация динамической картины спектра доплсровского сигнала называется допплероультрасонограммой. Помимо нее, ультрасонография позволяет получить условное изображение сосудистого русла с характеристиками локального кровотока в нем. Для этого проводят последовательное сканирование области над сосудами датчиком, укрепленным на сенсорной руке, и данные о пространственном расположении датчика синхронизированные с допплеровским сигналом, подвергаются компьютерном;- анализ}¹. При появлении сигнала от пульсирующего сосуда устройство «запоминает» пространственные координаты точки, где зарегистрирована пульсация, и параметры принятого ультразвукового сигнала. В результате вычерчивается карта исследованной сосудистой зоны с обозначением особенностей кровотока в разных ее участках.

В допплсросонографических устройствах частота сигнала кодируется амплитудой в данной временной точке, а мощность на соответствующей частоте -цветом. При оценке данных учитывают как визуальный, так и слуховой сигнал, а также его количественные критерии. Пульсовые колебания внутрисосудистого давления обуславливают пульсирующий характер изменений скорости эритроцитов. Вследствие этого допплероультрасонограмма имеет характерный для пульсовой волны вид и содержит возрастающую систолическую часть с систолическим пиком и нисходящую диастолическую часть с инцизуроЙ (см. рис. 16).

При стенозах скорость движения в стенозированном участке возрастает пропорционально степени стеноза. Визуально это выражается б резком увеличении амплитуды систолического пика и ряде других изменений доплеровского сигнала.

Рис. 16. Больной К., 48 лет. Схема сосудов дуги аорты и спектрограммы кровотока по

сонным и глазным артериям: окклюзия ВСА слева с ретроградным кровотоком в мозг

по левой ГА; стеноз правой ВСА с изменением спектральных характеристик но

правым ОСА, ВСА и ГА

Транскраниальная допплерография.

Транскраниальная допплерография - это методика нсивазивного ультразвукового исследования интракраниальных артерий непосредственно через кожу головы. Зондирование внутричерепных сосудов производится через «акустические окна»- области с малой толщиной кости (височное окно) или естественные отверстия между костями (орбиталь- нос и субокдипитальное окна) (см. рис. 17). Через височное окно зондируют внутреннюю сонную, среднюю, переднюю и начало задней мозговой артерии, через орбитальное - глазную и сифон внутренней сонной артерии, через субокципита льное - позвоночные и базиллярную артерии. Меняя глубину зондирования, положение и наклон датчика, используя пространственные представления, находят оптимально выраженный доплсровский сигнал и идентифицируют исследуемый сосуд по глубине и месту источника сигнала, направлению кровотока и реакции его на компрессию общей сонной артерии. С помощью этого метода можно диагностировать спазм сосудов, который возникает

35

при широком спектре неврологической патологии (субарахноидальные кровоизлияния, инсульт, мигрень, травмы мозга), выявить артерио-венозные мальформации, микроэмболии. Помимо оценки состояния внутричерепных артерий транекраниальная допплерография дает дополнительную информацию о характере изменений внутримозгового кровотока, включая коллатеральное кровообращение при стенозах и тромбозах внечерепных сосудов, питающих головной мозг

Рис. 17. Локализация интракраниальных артерий через височное окно

™™ чжж ЗМА (1), ЗСА (2) - в норме не функционирует; бифуркация ВСА: 4А (4) снижение ЛСК по СМА при компрессии гомолатеральной ОСА (5), ), ПМА (7) ~ обратный кровоток по ПСА при компрессии гомояатеральной ОСА

Дополнительное усовершенствование представляет метод дуплексного сканирования при котором в область исследуемого сосуда одновременно направляется импульсный сигнал для получения двухмерного изображения в серых тонах сосуда и окружающей его ткани и ультразвукового сигнала для получения доплеровского изображения. Двухмерное ультразвуковое сканирование позволяет непосредственно увидеть артерию, ее форм}' и ход, оценить состояние ее просвета и стенки, увидеть бляшки и тромбы, зону стеноза. Одновременно регистрируемый от этого сосуд доплеровскии сигнал в свою очередь позволяет оценить состояние кровотока в сосуде.

В самых современных системах используют триплексиое сканирование., при котором путем компьютерно-телевизионного совмещения двухмерного изображения сосуда и описанной выше доплеровской цветовой карты мощности, частоты и фазы доплеровского сигнала получают подробную информацию о скорости и объеме кровотока в русле исследуемого сосуда на реальном его изображении.

НЕЙРОРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Краниография. Б связи с тем, что череп имеет сложное анатомическое строение наряду с обзорными снимками в прямой и боковой проекции (рис. 18). делают специальные прицельные снимки. Краниография позволяет распознавать врожденные и приобретенные деформации черепа, травматические повреждения костей, первичные и вторичные опухолевые процессы., проя&чения ряда эндокринных заболеваний. При краниографии выявляются, внутричерепные физиологические и патологические обызвествления, позволяющие по их смещению определить сторону расположения полу тарного объемного процесса.

,-'*

Рис.18. Краниограмма в норме. Боковая проекция.

36

37

На рентгенограммах черепа можно обнаружить целый ряд рентгенологиче­ских признаков повышения внутричерепного давления: «пальцевидные вдавления» на костях свода черепа, преждевременная пневматизация, пазухи основной кости (в норме она полностью пневматизируется к 35 годам жизни), избыточное развитие диплоидных каналов костей свода черепа, расширение входа в турецкое седло, остеопороз его спинки, расхождение швов черепа (у детей) и др. Нередко удается выявить характерные локальные изменения в костях черепа. Например, при опухоли гипофиза увеличиваются размеры турецкого седла, дно его становится трехконтурньш, спинка отклоняется кзади. При невриномах слухового нерва расширяется внутренний слуховой проход в пирамиде височной кости. При менингиомах в области свода черепа отмечаются участки утолщения костей черепа в виде экзостозов, эндостозов. Краниография является основным методом в диагностике миеломной болезни, эозинофильной гранулемы, болезни Педжета, переломов и трещин костей свода черепа.

Спонднлографнн. Рентгенологическое исследование позвоночника позволяет обнаружить различные проявления вертебрального остеохондроза: сужение межпозвонковых пространств, изменение тел позвонков, заднебоковые остеофиты, унковертсбральный артроз, деформирующего спондилеза, деформирующего спондилоартроза. Выбухание диска или разрастание паравертебральных тканей может приводить к сдавлению не только нервных образований, но и питающих их сосудов (позвоночная артерия, крупные радикуломедуллярные артерии и вены).

Неврологические расстройства могут обусловливаться некоторыми дефектами развития скелета (незаращение дужек позвонков, добавочные шейные ребра, кифосколиоз, клиновидный позвонок и др.). Спондияография показана для диагностики травм (переломов или вывихов) позвонков, а также спондилитов, метастазов опухолей (при раке, саркоме, миеломной болезни и др,).

На спондилограмме при опухоли спинного мозга иногда удается увидеть следы компрессионной атрофии костной ткани, увеличение расстояния между внутренними краями корней дужек (симптом Элсберга — Дайка). При невриномс, расположенной в области межпозвоночного отверстия (или опухоли типа «песочных часов»), наблюдается расширение соответствующего межпозвоночного пространства. Рснтгеноконтрасшое исследование ликворных путей

Водорастваримыс контрастные вещества (амипак и др.), используемые при рентгенологическом исследовании ликворных пространств, смешиваясь с цереброспинальной жикостью, дают как бы слепки желудочков мозга и подпаутинного пространства. Для контрастирования ликворных путей могут так же использованы газы - воздух, кислород, гелий. А для выявления уровня окклюзии необходимы тяжелые контрастыс вещества с относительной плотностью более единицы (майодил, йодфендилат).

Миелография контрастное рентгенографическое исследование слбдурального пространства спинного мозга. Существуют 2 модификации миелографии: восходящая и нисходящая.

Восходящая миелография проводится через люмбальный прокол. Вначале вы­пускается часть ликвора (10 —- 20 мл), затем в субарахноидальное пространство вводится кислород или воздух до ощущения сопротивления (до 120 мл газа). Эта модификация получила название «пневмомиелография ». Если больной укладывается на бок с приподнятым головным концом, газ поднимается вверх и останавливается на уровне патологического очага или иногда огибает его. На произведенных рентгенограммах (пневмомиелограммах) можно определить контур и конфигурацию воздушной ткани вокруг спинного мозга и его корешков.

Для нисходящей миелографии используют вещества с относительной плот­ностью выше, чем у ликвора. липоидол. майодил и др. Препарат в количестве 2-6 мл вводится в положении больного сидя в субокципитаяьное субарахноидальное пространство. По мере опускания вещества производятся спондилограммы. При блоке субарахноидального пространства контрастное вещество останавливается над верхним полюсом патологического очага (опухоль, арахноидальная киста, перелом позвонка). При той или другой степени проходимости подпаутинного пространства это вещество огибает патологический очаг временно задерживается на его уровне.

Рентгенологическим признаком субдуральной зкетрамедуллярной опухоли мо­жет служить задержка контрастного вещества над опухолью в виде конуса, обращенного основанием вниз. При интрамедуллярной опухоли контрастное ве­щество имеет вид двух неровных суженных полос вдоль соответствующих сегментов спинного мозга. Для хронического спинального арахноидита характерно разделение контрастного вещества на, отдельные капли разной формы и величины. Змеевидные просветления свидетельствуют о варикозном расширении вен спинного мозга. При экстрадуральной опухоли или грыже диска на соответствующем уровне появляется деформация мешка твердой мозговой оболочки.

При наличии магнитно-резонансовой томографии показания для мислогрфии ограничены.

Пневмоэнцефалография (ПЭГ) — метод контрастной рентгенодиагностики. позволяющий получать изображение желудочковой системы и субарахноидального пространства головного мозга путем введения воздуха или кислорода посредством люмбальной или субокципитальной пункции. В положении больного сидя производится люмбальная пункция, выпускается ликвор (10 — 70 мл), вводится при помощи шприца воздух. Воздух поднимается вверх по позвоночному канал}' и

38

39

проникает из субарахноидального пространства через срединную и боювую апертуру IV желудочка, по водопроводу мозга — в III и через межжелудочковые отверстия — в боковые жел>дочки. На пневмоэнцефалограммах хорошо видны желудочки мозга, их конфигурация и размеры (рис. 19). Можно увидеть также наружное субарахноидалънос пространство и цистерны основания мозга. При гидроцефалии обнаруживаются расширенные желудочки мозга. При опухоли полушария большого MO3ia наблюдают асимметричное заполнение желудочков, смешение ликворосодержащих резервуаров в здоровую сторону. ■ При атрофичесгам процессе в головном мозге (рубцовыс изменения, ишемическая атрофия) отмечается расширение соответствующих участков желудочковой системы.