ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ, ЛИКВОРСДИНАМИЧЕСКИЕ ПРОБЫ, ИССЛЕДОВАНИЕ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ

Лшвор (спинномозговая жидкость) постоянно вырабатывается сосудистыми сплетениями боковых желудочков, в субарахноидальное пространство из системы желудочков попадает через отверстия Мажавди и Люшка. Затем ликвор всасывается в венозные синусы - в этом участвуют специальные насосы, расположенные в пахионовых грануляциях паутинной оболочки. Существует три способа получения спинномозговой жидкости у больного:

1. поясничный прокол конечной цистерны,

2. субокципитальный прокол мозжечково-медуллярной цистерны.

3. через фрезевос отверстие в черепе проколом бокового желудочка. Наиболее используемым в клинике является поясничный прокол (люмбальная

а

Рис. 1. Люмбальная пункция в положении больного на боку (а) и схема прохождения пункционной иглы (б).

пункция). Эта процедура сравнительно безопасна, и техника се несложна. Пунктировать можно при положении больного сидя или лежа на боку. Но чаще пунктируют в положении лежа. Больного укладывают на твердую поверхность -топчан, стол или кровать со щитом (рис. 1а). Ноги должны быть согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Голова пригнута до соприкосновения подбородка с грудиной. Сильно согнуто вперед туловище, чтобы выступали остистые отростки и увеличивались промежутки между ними. Поверхность спины должна быть перпендикулярна по отношению к ложу, и остистые отростки должны составлять горизонтальную линию. Голову можно положить на плоскую подушку. В данном положении больного удерживает помощник (санитар, медсестра) - очень важно, чтобы больной лежал спокойно, не делал никаких движений во время процедуры.

Для определения мести прокола прощупывают наиболее возвышающиеся точки

гребней подвздошных костей, отмечают их и соединяют прямой линией. Это так называемая линия Якоби; она проходит на уровне остистого отростка позвонка Ц. Пункцию производят (см. рис. 1 а, б) между остистыми отростками Ц—-L4 или L —L5 (у взрослых, кроме того, между Ц—Ц). На этих уровнях уже нет спинного мозга, омываемые ликвором корешки конского хвоста отходят от иглы и обычно во время пункции не травмируются При проведении поясничного прокола используют специальные иглы с мандреном.

После того как намечено место прокола, кожу вокруг на достаточно широкой площади дважды обрабатывают 70° спиртом, затем смазывают йодной настойкой. Во избежание попадания йода на мозговые оболочки и раздражения их перед проколом излишек йода снимают марлевым шариком, смоченным спиртом. После этого производится местное обезболивание 0.5%расгвором новокаина. Получается «лимонная корочка». Вводить новокаин в подкожную клетчатку не рекомендуется, так как это ухудшает пальпаторную ориентировку остистых отростков. Новокаин в количестве около 3—5 мл инфильтрируют по ходу будущего прокола на глубине в 2—4 см.

Подождав примерно полминуты, врач вкалывает пункционную иглу непосредственно под остистым отростком вышележащего позвонка (обычно L3 или L4) строго по средней линии с очень небольшим уклоном вверх (угол между линией направления иглы и поверхностью спины должен равняться примерно 80°). Вкалывать иглу следует медленно и плавно. Пря проколе кожи и связок, ощущается сопротивление. После прохождения твердой мозговой оболочки (у взрослых на глубине 4—7 см, у детей до 3 см) сопротивление прекращается и возникает ощуще­ние «провала» иглы. После этого осторожно извлекают (обычно не полностью) мандрен из иглы. Заметив выделение жидкости, тотчас вставляют в канюлю иглы наконечник соединительной трубки манометра и производят измерение ликворного давления. В положении лежа оно равно в среднем 100— 180 мм вод. ст. В положении сидя ликворное давление несколько выше — 200—300 мм вод. ст. Для измерения ликворного давления обычно используют простой водяной манометр.

Патологические процессы, локализующиеся в полости черепа и в позвоночном канале, могут нарушать проходимость ликвора. Особенно отчетливо это бывает выражено в позвоночном канале (при полном или частичном спинальном блоке). Блок может вызываться опухолью, грыжей межпозвонкового диска, костным сдавлением при компрессионном переломе позвонка, спайками при слипчивом арах­ноидите

В нормальных условиях существует тесная взаимосвязь между венозным и ликворным давлением, так как эти две системы можно рассматривать как сообщающиеся сосуды. А значит повышение давления в одном из них (в данном случае в венозной системе) повышает давление и в другом (ликворной). Ниже описаны ликвородинамические пробы при блоке, основанные на регистрации нарушения этого соотношения.

6

Проба Квекеьш/тедта: помощник врача указательны..! и большим пальцами обеих рук охватывает нижнюю часть шеи и сдавливает шейные вены в течение 5. максимум 10 с. О наступившем повышении венозного давления в полости черепа судят по набуханию лицевых и височных вен, по покраснению с синюшным оттенком кожи лица и склер глазных яблок. Венозное полнокровие головного мозга приводит к повышению внутричерепного давления и увеличению давления ликвора. Высота ликворного столбика в манометрической трубке значительно повышается. После прекращения сдавления вен ликворнос давление быстро снижается до первоначального уровня. Все это может происходить только при проходимом субарахноидальном пространстве. При полном блоке ликворных путей в пределах спинного мозга сдавление шейных вен не повышает ликворного давления. При частичном блоке ликворное давление поднимается незначительно и медленно снижается после прекращения сдавления.

Проба Пуссепа: голова больного пригибается к груди. При этом происходит частичное сдавление шейных вен. Ликворное давление в этот момент повышается на 30— 60 мм вод. ст. Возвращение головы в исходное положение понижает ликворное давление до прежних цифр. Но при блоке субарахноидального пространства проба Пуссепа ликворного давления не повышает.

Проба Сгукен: помощник врача сдавливает рукой брюшную стенку на уровне пупка б течение 20—25 с. В результате сжимаются брюшные вены, и возникает застой в венозной системе позвоночного канала. Ликворное давление при этом повышается в 1 —-1,5 раза, и оно снижается до исходного уровня после прекращения сдавления. Такая реакция ликворного давления сохраняется при наличии блока субарахноидального пространства на уровне шейного или грудного отдела позвоночника.

По окончании измерений динамики давления производят забор ликвора в пробирки обычно в количестве 3-5-8 мл для дальнейших анализов в лаборатории. Количество извлекаемого ликвора соотносят с состоянием больного, характером заболевания, уровнем давления, с задачами предстоящего исследования. По окончании перечисленных выше манипуляций быстро извлекают пункционную иглу, место прокола смазывают йодом и закрывают шариком стерильной ваты. Больному первые 1.5—2 ч после пункции рекомендуют лежать на животе и без подушки.

Анализ спинномозговой жидкости в лаборатории производится по следующей программе:

1. физические свойства.

2. морфологическое исследование,

3. биохимическое исследование,

4. бактериологическое и вирусологическое исследование.

1. Физические свойства. В норме спинномозговая жидкость прозрачная и бесцветная (неотличимая по внешнему виду от воды), при менингите она может становиться мутной от присутствия большого количества клеточных элементов. Иногда жидкость приобретает зеленовато-желтый цвет — так называемая

к„антохромия (наблюдается при некоторых менингитах, после субарахноидального кровоизлияния, при опухолях мозга). Ксантохромия может сочетаться с предрасположенностью ликвора к массивному свертыванию (этот застойный синдром Фруана, или компрессионный синдром Нонне. чаще наблюдается при объемных процессах в нижней половине спинного мозга). При субарахноидальном кровоизлиянии в остром периоде ликвор приобретает грязно-розовый цвет (цвет «мясных помоев»),

2. Морфологическое исследование. Нормальная спинномозговая жидкость содержит в 1 мл до 5 форменных элементов типа лимфоцитов. При патологических условиях число их может увеличиваться до десятков, сотен и даже тысяч. Такое явление называют плеоцптозом. Для подсчета числа клеток в 1 мл ликвора используют смеситель для лейкоцитов крови и счетную камеру Фукс - Розенталя или Горяева. Производят подсчет клеток во всех 256 малых квадратах камеры. Объем жидкости над сеткой равняется 3,2 мл. Принято к числу подсчитанных во всей сетке камеры белых клеток (эритроциты в счет не входят) подводить знаменатель 3. Результат подсчета принимает такой вид; 4/3 или 84/3 и т.д. Эти пробы соответствуют с достаточной для практики точностью числу белых клеток в 1 мл ликвора. В нор­ мальной жидкости содержатся клетки только типа лимфоцитов. В патологических условиях в ликворе находят помимо лимфоцитов плазматические клетки, моноциты, тучные клетки, лейкоциты нейтрофильные и эозинофильные, гистиогенные клетки (в том числе макрофага). Иногда в ликворе обнаруживают опухолевые клетки (саркоматоз, карциноматоз мозговых оболочек, медуллобластома мозжечка, другие мозговые новообразования, расположенные близко от ликворных путей). Такие находки имеют важное диагностическое значение.

3. Биохимическое исследование. Биохимическое исследование ликвора удобно начинать с белковой пробы Панди. Реактив — насыщенный раствор карболовой кислоты. Техника реакции: к 0,5—1 мл реактива добавляют 1 каплю ликвора. При положительной реакции возникает помзтнение, степень помутнения обозначают крестами (от 1 до 4). Реакция указывает на повышение общего содержания белка в ликворе.

Количественное определение общего содержания белка производится по методике Робертса — Стольникова путем подслаивания крепкой азотной кислоты к разным разведениям ликвора физиологическим раствором. Определяют максимальное разведение, в котором в первую очередь образуется белое кольцо на границе двух жидкостей. По найденному критическому уровню из таблицы узнают цифру общего содержания белка. Нормальный ликвор содержит 0.15— 0,45 г/л — количество, во много раз меньшее по сравнению с сывороткой крови.

Реакцией Нонне — Апельта ориентировочно выявляют содержание глобулино-вой фракции белка в ликворе. Сущность реакции — осаждение глобулиновой фракции белка насыщенным раствором сернокислого аммония. В пробирке смеши­вают равные объемы этого раствора и ликвора. Повышенное содержание глобулинов выявляется помутнением смеси. Различают 4 градации помутнения, выражаемые числом крестов.

4. Бактериологическое и вирусологическое исследование. При ряде

инфекционных заболеваний нервной системы оказывается необходимым проведение бактериологического исследования спинномозговой жидкости в виде бактериоскопии и посева ее на питательные среды. Это прежде всего относится к диагностике гнойных менингитов.

Особенности спинномозговой жидкости при некоторых заболеваниях

Заболевание	Давление мм под. ст.	Цвет	Белок	Клетки	Сахар
I Еорма	70- 200	Беоцве'] пая	0,15 -0,45 г/л	0- 5	0,5 0,75 п'л
Опухоль мозга	Повышено	Несцвсгная	Повышен (oi	Норма (5-6)	Норма
	(до 600)	или кеаню-	0,6 до 10 г/ли
		хромная	выше)
Менингит:
серозный	Повышено	Бесцветная	11орма	Плеоцитоз	Норма
				(лимфоциты)
гнойный	Повышено	Мутная	Повышен (до	Плеоцитоз	Понижен
		(беловаты й.	0.6-0,9 г/л и	(нейтрофилы)
		зеленоватый	выше)
		цвет)
Субарах-				Свежие или	Повышен
ноидалыюе	Повышено	Кровянистая	I io пышен	выщелочен-
кровоизлияние		(цвет морса)	(до 1.0)	ные эритро-
				циты

В заключении остановимся на описании некоторых синдромов изменения ликвора, наблюдаемых в клинике. В некоторых случаях у больных отмечается изолированное увеличение белка (гиперпротеиноз) в ликворе, количество клеток остается неизменным. Эту картину называют белково-клеточной диссоциацией. Она встречается при опухолях головного и спинного мозга, при демелиинизирующих заболеваниях.

Чаще, однако, в ликворе наблюдается одновременное увеличение числа клеток {плеоцитоз) и увеличение количества белка {гиперпротеиноз). Такая картина ликвора бывает при менингитах и менингоэнцсфалитах разной этиологии. Уже вид ликвора (помутнение) заставляет подумать о менингите. Глобулиновыс реакции оказываются положительными и увеличено общее содержание белка. Исследование мазка из осадка ликвора может выявить преимущественно нейтрофильный плеоцитоз и наличие грапютрицательных диплококков. Особенно внутриклеточная их локализация вызывает подозрение на «менннгококковый менингит. Если обнаруживаются грамположитедьные внеклеточные диплококки, приходится подумать о пневмококковом менингите. Для уточнения диагноза требуются дополнительные исследования, в частности посевы ликвора, которые должны проводиться по всем правилам бактериологической техники. Во избежание

и * лучше всего делать так, чтобы пробирку с питательной средой прямо ставлять под капли жидкости из иглы во время прокола. При подозрении на йяый менингит наиболее подходящими оказываются питательные среды. ^Г" жащие кровь или кровяную сыворотку. Следует упомянуть, что путем бактериоскопии ликвора и посева на среду Сабуро можно обнаружить редкую форму криптококкового (торулезного) менингита, вызываемого особым видом дрожжевого

^ГрИ При туберкулезном менингите ликвор может оставаться прозрачным. Однако _0О многих случаях через 12—24 ч в ликворе при стоянии в пробирке появляется тонкая паутинообразная пленочка. Из этой пленки можно высеять микобактсрии. белковые пробы оказываются положительными. Число форменных элементов увеличено, но в меньшей степени, чем при гнойных менингитах, обычно преобладают лимфоциты. В мазке из пленки при окраске по Цилю—Нильсену могут обнаружиться туберкулезные палочки. Посев ликвора на специальную для палочек Коха питательную сред)' может дать рост только через большой срок, измеряемый неделями. В составе ликвора при туберкулезном менингите есть еще одна своеобразная особенность; количество сахара имеет тенденцию к уменьшению.

При некоторых заболеваниях плеоцитоз по своей выраженности преобладает над степенью увеличения белка (клеточио-белковая диссоциация). Это встречается при многих нейроинфекциях.

Очень важным симптомом может быть присутствие в ликворе эритроцитов или продуктов их распада Такой признак указывает на проникновение крови за. пределы стенки сосуда и имеет важное значение в дифференциальной диагностике мозгового инсульта. То же надо сказать о значительной примеси крови к ликвору что бывает при субарэхноидальном кровоизлиянии. В обоих случаях возникает вопрос является ли примесь крови случайной, зависящей от травмы сосуда пункционной иглой, или у больного произошло кровоизлияние в полости черепа

или позвоночном канале.

Существует прием, с помощью которого можно установить, что кровь попала в ликвор случайно. Для этого собирают капающую из пункционной иглы жидкость в несколько пробирок. Если в каждой последующей пробирке жидкость все больше очищается от крови - значит источник ее был близко, и притекающие новые порции ликвора крови не содержат. В таких случаях эритроциты в пробирках быстро оседают надосадочная жидкость остается бесцветной.

Быстро и четко так называемую путевую кровь можно отличить от крови из субарахноидального пространства посредством нанесения капли вытекающего из пункционной иглы ликвора на белуга фильтровальную бумагу. Если расплывающееся пятно имеет равномерный розовый или красный цвет, это указывает на гемолиз вследствие длительного контакта крови с ликвором в субарзхноидальном простран­стве При случайном попадании крови пятно имеет две зоны: красную (с агрегатами эритроцитов) в центре и бесцветную (от диффундирования нормального ликвора) по краям.

К)

11

Если примесь крови, в ликворе связана с юморрагическим инсультом, жидкость над осадком имеет желтоватый цвет (ксантохромия). В мачке из осадка под микроскопом можно увидеть разрушенные эритроциты, иногда макрофаги, насыщенные кровяным пигментом.

ЭХО-ЭНЦЕФАЛОСКОПИЯ

Данный метод основан на способности ультразвуковых колебаний отражаться от смежных тканевых структур неодинаковой плотности, например от нормальной ткани мозга и опухоли типа глиомы или ликвора. Возвращающиеся з'льтразвушвыс сигналы можно регистрировать электронно-лучевой трубкой. Этот метод исследования получил название эхоэнцефалоскопия.

Для лучшего акустического контакта (воздух поглощает ультразвук) кожу в местах приложения датчиков смазывают вазелиновым, глицериновым маслом или специальным гелем. Ультразвуковые датчики устанавливают в строго симметричных точках в области виска. В этих точках и регистрируется эхо энцефалограмма (ЭхоЭГ). Если послать импульс перпендикулярно височной кости_: то он отражается не только от прилежащей кости, но и от внутренней поверхности одноименной кости противоположной стороны черепа. Отраженные импульсы выявляются в виде двух четких выбросов, находящихся на определенном расстоянии друг от друга (так называемые первичный и конечный комплексы). Примерно на половине расстоя­ния между ними в норме появляется срединный выброс несколько меньшей интенсивности. Этот отраженный сигнал от Ш желудочка, прозрачной перегородки и межполушарной щели обозначают как «срединное эхо» (М-эхо). При исследовании симметричных точек справа и слева М-эхо у здоровых людей возникает в одном и том же месте экрана (см. рис. 2, 3).

Отклонение срединного М-эха более чем на 2 мм в одну из сторон должно рассматриваться как патология (см рис. 2,6). Наиболее информативным показа­телем объемного поражения полушария большого мозга следует считать смещение срединного М-эха в сторону здорового полушария. Появление на эхоэнцефалограмме большого числа отраженных сигналов между начальным комплексом и М-эхо указывает на наличие отека головного мозга. Если сигнал срединного М-эха состоит из двух импульсов или имеет зазубренные вершины и широкое основание, это говорит о расширении III желудочка мозга. Различное число эхосигналов левого и правого полушарий мозга рассматривается как ультразвуковая межполушарная асимметрия.

M_rMj

Рис. 2. Эхознцефалограммы.

а жоэнцефаяограмма здорового человека; смещение срединных структур головного Mcvsra

огеутствус]: НК — начальный комплекс, М-эхо срединный комплекс: КК - конечный

комплекс, б ■ смещение срединных структур головного мозга М1иМ2- расстояние до

срединных структур головного мозга слева и справа. Г) - —электроды

М-эхо

Рис. 3. Эхоэнцефалограмма здорового человека.

1 -■■- ультразвуковая локация справа; 2 — ультразвуковая локация слева. Комплекс М--эхо

расположен на одинаковом расстоянии от зонда с двух сторон, ультразвуковые признаки

смещения срединных структур головного мозга отсутствуют

12

13

ЗЭГ И ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ

1. Электроэнцефалография

Электроэнцефалография (ЭЭГ) — метод регистрации биоэлектрической активности головного мозга, позволяющий объективно исследовать его функциональное состояние и выявить характер и локализацию паттерна активности. При этом следует помнить, что изменения на ЭЭГ по большей части нозологически неспецифичны и результаты электроэнцефалографии без клинических данных не являются достаточными для постановки диагноза.

Электроэнцефалография является основным методом в диагностике эпилепсии и других пароксизмальных состояний.

Использование ЭЭГ-метода требует знания особенностей биоэлектрической активности мозга в норме в различных функциональных состояниях (бодрствование, сон) и при действии функциональных нагрузок, а также эволюцию электрической активности мозга на разных этапах онтогенетического развития.

Методика регистрации. Для исследования биоэлектрической активности головного мозга в настоящее время используется международная унифицированная схема расположения электродов (рис. 4).

_J'7

s ЧУ

■-- W h ■ -'■

,y\'v

\ i ■■■:■ \ \

Ь

V Viwy'V^V

Рис.4. Меж.1ународная схема расположения электродов для исследования биоэлектрической активности головного мозга. (Международной схеме 10-20 %).

Схема пред>^гсматривает измерение расстояния для определения места поста­новки электродов в процентах от основных размеров черепа. Расстояние межд> точками nasion (переносица) и inion (затылочный бугор) принимают за 100%. В Ю% от этого расстояния от nasion и inion устанавливают сагиттальные полюсный лобный (Fpz) и затылочный (Oz) электроды. Остальные сагиттальные электроды (Fz, Cz, Pz) располагают между этими двумя на равных расстояниях (20 %). Вторая основная линия идет между двумя слуховыми проходами через vertex (макушку). Передние височные электроды (ТЗ, Т4) располагаются в 10 % от этого расстояния над слуховыми проходами, а остальные электроды этой линии (СЗ, Cz. C4) — на равных расстояниях (20 %). Через точки ТЗ. СЗ, С4, Т4 от inion к nasion проводят линии и по ним располагаются остальные электроды (РЗ, Р4. Т5, Тб, F3, F4, F7. F8. Fpl, Fp2). На мочке ушей помещают референтные электроды А1 и А2. Буквенные символы означают основные области мозга и ориентиры на голове: О — occi pita-Its, Р — parietalis, С — centralis, F — frontalis, A— auricuiaris. Нечетные цифровые индексы (или s) соответствуют отведениям от левого полушария, а четные (или d) — от правого. Электроды могут быть установлены вручную или монтируются на специ­альной эластичной шапочке, при надевании которой электроды занимают требуемое положение на голове.

В практике условно различают монополярные и биполярные отведения. При монополярном отведении один из каждой пары электродов располагается над мозгом (активный, рабочий электрод) и отражает его переменную электрическую активность. а другой (пассивный, или референтный) — на определенном удалении от мозга снимает потенциал, не обусловленный каким-либо локальным источником, и помешается на мочке ипсилатерального уха или на сосцевидном отростке черепа. Монополярные отведения позволяют зарегистрировать наименее искаженную форму биоэлектрического сигнала. При биполярном отведении оба из каждой пары электродов располагаются над мозгом, и регистрируется разность потенциалов в двух точках, что позволяет более точно выяснить локализацию источника патологической активности.

Артефакты. Электрические потенциалы электроэнцефалограммы подвержены влиянию более мощных внешних помех, называемых артефактами. По своему происхождению артефакты делятся на физические (сетевые наводки, воздействия мощных источников электромагнитных полей) и физиологические (от мышечных движений, от движений глаз. ЭКГ кожно-гальваническая реакция). Артефакты необходимо дифференцировать от истинной биоэлектрической активности головного

мозга.

Функциональные пробы. В качестве основных функциональных проб при проведении ЭЭГ-исследования используют стандартную пробу «открывание-закрывание глаз», а также различные сгимуляционные пробы и гипервентиляцию.

Реакция активации заключается в угнетении альфа-ритма при открывании глаз и рассматривается как корковый компонент ориентировочной реакции. Осуществляется за счет активирующего влияния ретикулярной формации среднего

14

15

мозга и зависит от зрелости и сохранности нейронального аппарата коры полу­шарий большого мозга.

Для выявления реакции мозга на внешние воздействия и с целью провокации эпилептиформной активности в случае наличия фотосенситивности применяют пробу с ритмической фотостимуляцией.

Проба с гипервентиляцией заключается в том. что обследуемому предлагают глубоко, ритмично дышать в течение 3 мин, иногда до 5 мин. Гипервентиляция позволяет выявить скрытлто эпилептическую активность и определить локализацию эпилептического фокуса. Эффект гипервентиляции связан с церебральной гипоксией, развивающейся вследствие рефлекторного спазма артериол и уменьшения мозгового кровотока в ответ на снижение содержания СО. в крови.

J..V ^l^

_ч

1

1 I

У

л

_м

■> i

I S

v У

Рис. 5. Основные ритмы биоэлектрической активности головного

Морфология ЭЭГ. В клинических исследованиях обычно выделяют четыре типа ритмов последовательно возрастающей частоты: дельта (5)-, тета (9)-, альфа (сх )- и бета ф )-ритмы (рис. 5).

Альфа-ритм имеет частотные характеристик!. 8—13 Гц. Является основным ритмом ЭЭП обычно регистрируемым в состоянии спокойного бодрствования. Л\ чше выражен при закрытых глазах в состоянии мышечного расслабления; амплитуда его обычно до 100 мкВ. Лучше всего выражен в затылочных отделах и связан со зрительным анализатором; по направлению ко лбу амплитуда а-ритма постепенно уменьшается. При повышении уровня функциональной активности мозга (напряженное внимание, интенсивная психическая работа, чувство страха, беспокойство) амплитуда и процент а-ритма на ЭЭГ уменьшаются вплоть до полного исчезновения (ориентировочная реакция, угасание, дспривация а -ритма).

Бета-ритм частотой 14—30 Гц. в норме не превышающий по амплитуде 20 мкВ, является ведущим ритмом активного бодрствования и преобладает в передних отделах полушарий.

Медленные ритмы: тета-ритм с частотой 4—7 Гц и дельта-ритм с частотой 0,5— 3,5 Гц в нормальном состоянии характерны для некоторых стадий сна. Появление 6-активности во время бодрствования у взрослых является признаком патологии; 0-колебания могут в небольшом количестве и при амплитуде, не превышающей амплитуду сх -ритма, встречаться на ЭЭГ взрослого бодрствующего человека.