Люмбоишиалгия

Данное состояние является сочетанием люмбалгии с экстравертебральным симптомокомплексом в ноге. Диагноз люмбоишиалгии должен получать обязательную расшифровку механизма появления экстравертебральной симптоматики. На фоне огромного разнообразия клинических форм, прежде всего, необходимо выделить наиболее часто встречающуюся - синдром грушевидной мышцы.

Синдром грушевидной мышцы

Грушевидная мышца располагается под ягодичными мышцами, начинаясь на внутренней поверхности крестца и прикрепляясь узким сухожилием к внутреннему краю большого вертела бедра. Сокращение ее приводит к вращению кнаружи и отведению бедра. Между данной мышцей и крестцово-остистой связкой проходят седалищный, срамной нервы и нижняя ягодичная артерия.

При хроническом напряжении мышцы - мышечно-тонической контрактуре, а затем и возможном миофиброзе данной мышцы может развиваться разновидность туннельного синдрома со сдавлением седалищного нерва и нижней ягодичной артерии.

В клинической картине доминируют боли в проекции грушевидной мышцы с последующим переходом их на зону иннервации седалищного нерва (голень, стопа). Боли в ноге и ягодице усиливаются при ходьбе, может развиться состояние по типу перемежающейся хромоты, напоминающее таковое при облитерирующем эндартериите. При ходьбе происходит спазм нижней ягодичной артерии и сосудов самого седалищного нерва, появляется боль и слабость в ноге. Больной вынужден остановиться, часто сесть на корточки. Длительное существование компрессии седалищного нерва приводит к появлению стойких, но чаще не грубых, симптомов выпадения так двигательных, так и чувствительных по задней поверхности бедра и в голени.

Диагностика данного состояния достаточно проста.

1. Характерные жалобы и анамнез.

2. Изменения в области мышцы: болезненность в области грушевидной мышцы и большом вертеле при пальпации, появление болей в этой же зоне при приведении ноги, особенно с одновременной внутренней ротацией -симптом Боне.

3. Очаговая симптоматика в зоне иннервации седалищного нерва, как ирритации, так и выпадения в зависимости от давности и тяжести компрессии нерва.

Вопросы для самоконтроля

1. Каков механизм появления болей в позвоночнике при остеохондрозе?

2. Какие неврологические симптомы появятся при сдавлении корешков и корешковых артерий?

3. Какие патологические процессы могут сдавливать содержимое позвоночного канала?

4. Как оценить объем движений в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника?

5. Каковы причины ограничения объема движений в позвоночнике?

6. Как оценивать степень мышечного напряжения?

7. Какова причина появления деформации конфигурации позвоночника?

8. Как оценивать степень сколиоза?

9. Каков механизм болезненности остистых отростков и паравертебральных точек при пальпации?

10. Почему обострение при хронических вертеброгенных синдромах развивается подостро, в отличие от прострелов?

11. Почему наличие симптомов выпадения исключает диагноз прострела (цервикаго, люмбаго)?

12. Перечислите основные патогенетические механизмы появления вертеброгенных симптомов.

13. Каковы клинические проявления грыжи диска?

14. Почему экстравертебралъный рефлекторный симптомокомплекс требует значительного времени для формирования?

15. Почему хроническое напряжение мышцы становится источником локальной боли?

16. Перечислите места прикрепления грушевидной, передней лестничной и малой грудной мышц.

17. Какие анатомические структуры сдавливаются под грушевидной и передней лестничной мышцами?

18. Какие клинические особенности острой и подострой стадий плече-лопаточного периартроза?

Практические навыки

1. Уметь визуально определить деформацию позвоночника

2. Уметь оценить объем движений в позвоночнике

3. Уметь пальпаторно определить напряжение паравертебральных мышц

4. Уметь пальпаторно определить болезненность точек остистых и поперечных отростков.

5. Уметь на рентгенограммах определить основные признаки остеохондроза

6. Уметь пальпаторно определять миотонические участки мышцы

7. Уметь на основании жалоб и расспроса определить клиническую форму неврологических осложнений остеохондроза.

Дополнительная литература

1. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы М Медицина, 1989 год. стр. 268-340

2. Михеев В.В. Нервные болезни /учебник/

3. Болезни нервной системы. Руководство для врачей М,»Медицина».1995 год, под ред. Яхно Н.Н,, Штульмана Д.Р.Мельничука П.В.

4. Веселовский В.П.,Михайлов М.К., Самитов О.Ш. Диагностика синдромов остеохондроза позвоночника. Изд. Казанского университета. 1990

год.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА Часть 2 (компрессионные синдромы и вопросы лечения)

Цель занятия

Обеспечить усвоение основ знаний по диагностике компрессионных синдромов остеохондроза и лечению неврологических осложнений остеохондроза.

Вопросы на самоподготовку

(D Радикулярные синдромы. Механизмы развития. Клиническая картина поражения L4, L5, S1, С6, С7 корешков.

0^ Радикуломиелоишемия. Этиопатогенез, клиника О) Синдром позвоночной артерии. Этиопатогенез, клиника фЛсчение острого прострела

(^Лечение обострения хронического вертеброгеныого синдрома (люмбалгия, цсрвикалгия, торакалгия)

^Лечение рефлекторных экстравертебральных синдромов - мышечно-тонического, миофибродистрофического, остеодистрофического, вегето-сосудистого

7. Особенности лечения острого кореппсового синдрома 8-Лечение резидуальных корешковых нарушений 9. Лечение вертеброгенных синдромов связанных с нестабильностью позвоночного сегмента

Ю.Лечение вторичного фиброзного спаечного процесса в эпидуральном пространстве.

©(Лечение хронического вертебрального синдрома вне обострения 12.Показания к хирургическому лечению при неврологических осложнениях остеохондроза: ^^^р^^^^^ . ^,. ^ [^

Содержание занятия !SS^ amJU/ы-и^ ^^й^ДА ( ^г^а ^ 2 ^а(

^^^uxv' ^^t^-Компрессионные синдромы '^г

Основа компрессионной симптоматики это сдавление в позвоночном канале таких анатомических образований как дуральный мешок, спинной мозг, конский хвост, корешки спинного мозга, а также артерии и вены. Клиническая картина и клиническое обозначение синдрома определяется сдавливаемой структурой. Наиболее часто происходит сдавление корешков и корешковых сосудов.

Корешковые синдромы

Причиной появления корешкового синдрома в поясничном отделе, наиболее часто, является грыжевое выпячивание или выпадение, тогда как в шейном и грудном отделах - костные деформации позвонков и суставов (следствие хронического воспалительно-дегенеративного процесса). Таким соотношением механизмов объясняется то, что радикулярная (корешковая) симптоматика на поясничном уровне почти всегда развивается остро: минуты при непосредственной компрессии или дни при компрессии отечными тканями вокруг грыжи диска. На шейном уровне чаще наблюдается постепенное, хроническое развитие корешковых синдромов.

Для корешковых синдромов характерны как вертебральные, так и экстравертебральные проявления.

1.Боли в позвоночнике в области компрессии корешка.

2.Нарушения статики соответствующего отдела позвоночника

3.Боли в зоне иннервации данного корешка, чаще дерматоме и склеротоме.

4. Симптомы выпадения чувствительных и двигательных функций корешка (гипестезия, периферические парезы)

Вертебральный симптомокомплекс практически всегда более интенсивен и длителен чем таковой при обострении хронических дискалгий.

Экстравертебральная симптоматика определяется зоной метамерией иннервацией страдающих корешков.

Таблица 7 Неврологическая симптоматика при шейных корешковых синдромах

Корешок	Чувствительные нарушения	Двигательные нарушения
С5	Наружная поверхность плеча	Слабость отведения плеча (снижение рефлекса с бицепса)
С6	Наружная поверхность предплечья	Слабость сгибания предплечья (снижение рефлекса с бицепса)
С7	Кисть (тыл и ладонь) зона 1,2 пальцев, •С7(?^^С /	Слабость разгибания предплечья, слабость приведения плеча, слабость сгибания и разгибания 1-3 пальцев (снижение рефлекса с трицепса)
С8	Кисть (тыл и ладонь) зона 3, 4 пальцев	Слабость сгибания и разгибания 3-4 пальцев, слабость разгибания предплечья
ТЫ	Кисть (тыл и ладонь) зона 5 пальца и внутренняя поверхность предплечья	Слабость сгибания и разгибания 5 пальца, слабость разведения и сведения пальцев

Реальных клинически значимых компрессионно-корешковых расстройств вследствии остеохондроза на грудном уровне практически не встречается.

Таблица 8

Неврологическая симптоматика при поясничных корешковых синдромах

Корешок	Чувствительные нарушения	Двигательные нарушения
L4, грыжа диска L3 L4	Поясничная область, ягодица, передняя поверхность бедра, преденевнутренняя часть голени, внутренняя лодыжка с захватом медиальной поверхности голени	Слабость разгибание голени, снижение коленного рефлекса
L5, грыжа диска L4 L5	Верхне-ягодичная область, наружная поверхность бедра, верхне-наружная поверхность голени, иногда тыл стопы - 1-3 пальцы	Слабость тыльного сгибания стопы и большого пальца
S1, грыжа циска L5 S1	Средне-ягодичная область, задне-наружная или задняя поверхность бедра, голени, наружная сторона пятки с переходом на наружный край SSQSM—————	Слабость сгибания голени, подошвеного сгибания стопы. Снижение ахиллового рефлекса

Дополнительными тестами, позволяющими верифицировать «Юрешковый характер симптоматики являются симптом звонка и симптом Стерлинга.

Симптом звонка. При пальпации паравертебральной точки, соответствующей диск-радикулярному конфликту появляются сильные иростреливающие боли по ходу корешка. Механизм феномена заключается в раздражении капсулы межпозвонкового сустава и вторичной иррадиации боли пй ходу корешка. Феномен наиболее информативен на поясничном уровне.

" Симптом Сперлинга (симптом межпозвонкового отверстия). Пассивное Фиксированный наклон головы р больную сторону приводит к усилению болей » ^бне страдающего корешка. Боль усиливается за счет увеличения компрессии корешка в области межпозвонкового отверстия. Феномен наиболее информативен на шейном уровне.

Особый интерес в подтверждении заинтересованности корешка представляет исследование симптомов натяжения, прежде всего - Ласега. Отмечено, что данный феномен положительн практически в 100% случаев корешковых синдромов. Таким образом, этот признак может быть использован в дифференциальной диагностике корешковой и экстравертебральной причины болей в ногах.

Симптом Ласега проверяется пассивным подниманием ноги больного, лежащего на спине, за нижнюю треть голени. Нормальным можно считать поднятие ноги до угла 80-90° при отсутствии боли в пояснице. Синдром считается положительным, если появляется боль в пояснице и обнаруживается меньший угол подъема.

Необходимо дополнительно отметить, что грубый компрессионно-радикулярный синдром способен за короткие сроки обрасти множественной рефлекторной симптоматикой, прежде всего миофасциального характера.