Локальные влияния

На ход заживления раны, естественно, влияют такие локальные факторы, как состояние раны и качество мер по уходу за ней.

Состояние раны Для оценки состояния раны и вытекающих из этого последствий для хода ее заживления необходимо учесть ряд факторов: - возникновение/размер повреждения (размер, глубина, захват нижележащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, хрящи, кости); - состояние краев раны (гладкие, нерегулярные, рваные, заходящие вглубь с раневыми карманами); - состояние дна раны (наличие некротических тканей, характеристики некротической ткани: закрытые, черные некрозы, струпья, ткани с налетом, загрязнения, включения инородных тел, чистые); - качество экссудата (геморрагический, серозно-геморрагический, гнойный, засохший); - степень заражения микроорганизмами / признаки инфекции (см. также главу "Раневая инфекция"); - локализация раны (в области с хорошим или плохим кровоснабжением); - возраст раны (острая травма, время, прошедшее от травмы до оказания первой помощи / обработки, хроническая рана).

При ранах, нанесенных в ходе операции, к локальным факторам относятся вид вмешательства с зависящим от этого гигиеническим риском, локализация операции, длительность и вид подготовки к операции, гигиенический статус и качество гигиенической обработки операционной, техника операции и ее длительность.

Качество ухода за раной

Значительное влияние на заживление раны оказывает также качество ухода за раной. В зависимости от вида и происхождения раны уход за ней требует самых различных терапевтических мероприятий: хирургические вмешательства для обработки острых травм, сложная этиологическая терапия для устранения причин хронических ран или профессионально грамотное лечение с помощью повязок. Хороший уход за раной затрагивает много медицинских дисциплин, и часто успеха в лечении раны можно достигнуть только с помощью междисциплинарного взаимодействия. Принципы ухода за раной при острых и хронических ранах описаны в соответствующих главах.

Митоз и миграция

Метаболически активные клетки базального слоя, способные участвовать в процессе заживления ран, по-видимому, обладают неограниченным потенциалом митотическо-го деления, который в нормальных условиях подавляется тканеспецифическими ингибиторами, так называемыми кейлонами, но в случае повреждения проявляется в полную меру своих сил. Таким образом, если после повреждения эпителия внеклеточный уровень кейлонов резко падает в результате потери многочисленных кейлонопро-дуцирующих клеток в области раны, проявляется соответственно высокая митотическая активность клеток базального слоя и запускается необходимый для закрытия дефекта процесс клеточного размножения. У миграции клеток тоже есть свои особенности. В то время как при физиологическом созревании эпидермиса клетки мигрируют из базального слоя к поверхности кожи, репаративное замещение клеток происходит путем перемещения клеток в горизонтальном направлении в сторону противоположного края раны. Эпителизация, идущая от края раны, начинается немедленно с момента нарушения целости эпидермиса. Оторванные друг от друга эпителиальные клетки за счет активных амебоидных движений, напоминающих движения одноклеточных, ползут навстречу друг другу, пытаясь закрыть разрыв. Однако это удается только в случае поверхностных ран. При всех других ранениях кожи миграция эпителия края раны связана с заполнением тканевого дефекта грануляционной тканью, так как клетки эпителия не проявляют никакой тенденции спускаться в углубление или раневой кратер - они могут ползти только по ровной, плоской поверхности. Миграция расположенных на краю клеток идет не равномерно, а этапами, вероятно связанными с состоянием грануляции в ране. За первоначальным нарастанием краевого эпителия следует фаза утолщения исходного однослойного эпителия за счет надвигания клеток друг на друга. С этого момента, быстро становящиеся многослойными эпителиальные покрытия становятся более прочными и плотными.

Схематическое изображение повторной эпителизации, происходящей за счет клеточного деления и клеточной миграции. Клетки эпителия ползут навстречу друг другу по гладкой поверхности эпителиальной ткани. Когда дефект закрыт, клетки эпителия наползают друг на друга, так что эпителиальный покров становится более прочным.