Предотвращение и лечение раневых инфекций

Профилактика раневой инфекции сводится к максимальному предотвращению обсеменения раны микроорганизмами, в то время как лечение сосредотачивается на кардинальном уменьшении имеющейся в ране микрофлоры и на уничтожении проникших бактерий. При этом практические мероприятия по профилактике и лечению следует рассматривать не изолированно, а в рамках целостной концепции, требующей координированных действий от всех, кто участвует в обработке раны. Приоритетным мероприятием является строгое поддержание асептики. Оно является необходимой предпосылкой предоперационной подготовки, самой операции и послеоперационных мероприятий, а также обработки открытых ран при всех острых и хронических ранах. Уже клинически инфицированные раны тоже следует обрабатывать исключительно в асептических условиях. Не говоря уже о том, что необходимо предотвращать дальнейшие вторичные инфекции, такие раны представляют собой резервуар крайне вирулентных микроорганизмов, распространение которых можно предотвратить только с помощью всеохватывающей асептики. Другие мероприятия для профилактики и лечения раневой инфекции в свою очередь зависят от состояния раны и требуют адекватных действий. При инфицированных ранах с первичным заживлением необходимо обеспечить быстрый отток секрета за счет открытия швов и соответствующего дренажа раны. При всех вторично заживающих ранах, например травматически обусловленных, а также при хронических изъязвлениях на передний план выходит хирургическая обработка раны: некрозы и нежизнеспособные ткани необходимо удалить, раневые карманы широко открыть, инородные тела извлечь. Этим одновременно обеспечивается кровоснабжение ткани с адекватным подводом кислорода, который необходим для работы местных защитных механизмов организма. Если ввиду специфических условий хирургическая обработка раны невозможна, целесообразна физическая очистка раны с использованием влажных повязок и при необходимости с применением ферментативных препаратов.

Антисептика Местное применение антисептических препаратов в качестве "мероприятия по уничтожению микробов" всегда осложнено рядом особых проблем. Эффективность этих препаратов обычно довольно ограничена, зато они имеют сильные побочные эффекты, замедляющие заживление раны. Среди этих побочных эффектов надо упомянуть прежде всего выраженную в различной степени цитотоксичность по отношению к иммунокомпетентным клеткам (гранулоциты, лимфоциты и макрофаги), а также фибробластам (нарушения формирования грануляционной ткани) и клеткам эпителия, аллергизацию, развитие резистентности, боли, а также окрашивание раны, которое сильно затрудняет наблюдение за ее состоянием. Если для локальной дезинфекции раны используются антисептики, они должны соответствовать ряду требований. Даже в сложных условиях применения, например в присутствии нативной человеческой крови, они должны обладать высокой бактерицидностью против широкого спектра микроорганизмов, должны переноситься тканью и быть токсикологически безопасными и не должны вызывать болей. Кроме того, должен быть исключен риск осложнений в результате их всасывания. Наконец ввиду большого количества побочных эффектов необходимо полностью отказаться от "профилактического" использования антисептиков при отсутствии клинических признаков инфекции. При использовании растворов для промывания ран тоже необходимо следить за их переносимостью. Доказано, что даже 3%-ный раствор перекиси водорода имеет цитотоксический потенциал, поэтому, особенно при длительном применении, необходимо тщательно взвесить возможную пользу и риск. Напротив, не дают побочных эффектов полоскания раствором Рингера, который, кроме этого, снабжает клетки важными электролитами, такими как натрий, калий и кальций. Согласно современным данным это благоприятствует пролиферации клеток и тем самым заживлению.

Антибиотики С топическим применением антибиотиков сопряжены те же проблемы, что и с антисептиками. Благодаря наличию в ране различных диффузионных барьеров, например некрозов и гноя, собственно инфекционные агенты проникают в глубину с большим трудом. Это в свою очередь повышает опасность развития резистентности. В то время как на поверхности раны создается высокая концентрация антибиотиков, с глубиной она становится все меньше. В то же время именно в глубине еще находятся микроорганизмы, которые могут приобрести резистентность, так как они не будут сразу убиты. Еще одним серьезным недостатком наружного применения антибиотиков является возникновение контактных аллергий прежде всего при часто практикуемом длительном их применении при хронических ранах, например при венозных язвах. Кроме того, некоторые антибиотики подавляют пролиферацию и эпителизацию ран. Существует еще несколько причин, по которым топическое применение антибиотиков в настоящее время является предметом ожесточенных споров, а во многих случаях вообще больше не рекомендуется. Напротив, клинически приемлемым методом при клиническом проявлении инфекций является системное введение антибиотиков в соответствии с данными определения вида микроорганизма и проверки резистентности. Поскольку при острых инфекциях редко сразу же имеется определение вида возбудителя, рекомендуется немедленное начало лечения антибиотиком с широким спектром действия. Если по антибиограмме выяснится резистентность возбудителя, терапию можно будет соответствующим образом скорректировать

Ф ото слева: Escherichia соli, резистентная против двух антибиотиков (без ореола). Фото справа: Staphylococcus aureus во время разрушения антибиотиком: разрушение наружной клеточной стенки с выходом внутриклеточного материала во внешнюю среду.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ РАН

Цель любого лечения раны состоит в том, чтобы поддержать организм в его стремлении как можно раньше осуществить функционально полноценную регенерацию или репарацию поврежденной ткани.

Основные мероприятия, направленные на достижение этой цели, состоят в следующем: - в оценке раны с точки зрения ее происхождения, локализации, возраста и состояния пациента, а также возможных сопутствующих повреждений и фоновых заболеваний; - в устранении обсеменения микроорганизмами и способствующих ему факторов с помощью основательной очистки раны; - в закрытии раны с помощью первичных или вторичных швов или с помощью пересадки кожи или лоскутной пластики.

Степень и объем различных мероприятий варьируют в зависимости от оценки состояния раны и эффекта, которого нужно достигнуть. Ниже будут коротко изложены принципы и методики лечения при острых травматических ранах. Следует, однако, иметь в виду, что жесткая схема лечения должна изменяться в зависимости от множества факторов, индивидуальных для каждого пациента. Таким образом, в конечном счете решающим для судьбы больного является искусство врача.

Острые раны травматического происхождения

Перелом голени Тяжелая травма пальцев, нанесенная лентой транспортера

В соответствии с видом и обстоятельствами несчастного случая травматические ранения могут очень сильно отличаться по степени повреждений тканей, начиная с резаных ран и кончая сложными дефектами, затрагивающими сухожилия, мышцы, нервы, сосуды, кости и даже внутренние органы. Всегда, за исключением незначительных ранений, из практических причин различают предварительную и окончательную обработку раны. Предварительная обработка раны включает: - мероприятия первой помощи, направленные на остановку кровотечения; - наложение временной повязки для защиты от инфекции и для транспортировки; - при необходимости иммобилизацию поврежденных частей тела и конечностей. Тем не менее, при тяжелых ранениях с явлениями шока немедленное начало противошоковой терапии всегда имеет приоритет над предварительной обработкой раны. Окончательная обработка раны или первичная обработка следует принципам хирургического лечения. За исключением поверхностных кожных дефектов все другие раны оперативно проверяются в асептических условиях при адекватной анестезии. В очень редких случаях можно удовлетвориться внешним осмотром раны. Для проверки наличия инородных тел в глубине раны, при переломах или подозрении на повреждения нервов, на черепно-мозговую травму и т. п. могут понадобиться рентгенологические или неврологические обследования.

Незамедлительно следующая хирургическая очистка раны служит для того, чтобы сделать рану как можно более свободной от микроорганизмов и хорошо снабжаемой кровью. Ткани с нарушенным кровоснабжением, такие как различимые некрозы или раздавленные мягкие ткани, иссекаются, чтобы получить гладкую, хорошо обозримую рану и чтобы лишить раневые инфекции питательной среды.

Нервные, сухожильные и мышечные структуры следует щадить и сохранять их до последней возможности, поврежденные сосуды нужно немедленно привести в порядок методами сосудистой хирургии.

При глубоких и рваных ранах необходимо особое внимание. Инородные тела, такие как частицы грязи, клочья материи или осколки стекла, плохо обнаруживаются на рентгеновских снимках мягких тканей, однако из-за связанного с ними высокого риска инфекции они не должны оставаться в ране.

Поверхностные эпителиальные раны очищаются путем промывания. Не иссекаются раны пальцев и лица, если только их края не размозжены. В целом очистка раны эквивалентна довольно сложному хирургическому вмешательству и требует от проводящего ее врача аккуратных действий, базирующихся на солидных знаниях анатомии. В зависимости от вида и объема очистки раны принимается и решение об ее закрытии.

Первичное закрытие раны с помочью шва, скобок или полос для сшивания раны возможно, если края раны можно совместить без напряжения и есть уверенность, что рана бедна микроорганизмами и не заражена вирулентными бактериями. Никогда нельзя закрывать рану с натяжением, так как любое насильственное закрытие раны препятствует заживлению из-за ишемизирующих швов и связанных с этим нарушений тканевого кровообращения. В сомнительных случаях рана оставляется открытой, и заживление раны происходит вторичным натяжением. При стремлении к первичному закрытию раны для обеспечения ее малой обсемененности наряду с квалифицированной очисткой раны должны быть выполнены следующие предпосылки:

-рана должна быть не старше 6-8 часов; -она не должна быть вызвана причинами, которые исходно заставляют предположить возможность первичной инфекции вирулентными микроорганизмами. Сюда относятся все укусы, в том числе и нанесенные человеком, рваные раны и царапины, нанесенные животными, колотые и стреляные раны, а также раны у лиц, которые находились в контакте с инфекционным материалом, таким как гной, экскременты и т. п. Таким образом, для заключения об опасности инфекции и выбора соответствующей тактики лечения решающее значение имеет знание картины несчастного случая и сопутствующих ему обстоятельств. Недооценка риска первичной инфекции относится к самым распространенным ошибкам, совершаемым при обработке случайных ран. Обработка травматических ран

При ранах, не подходящих для первичного закрытия, на первый план выходит скорее растянутая во времени первичная обработка. Рана очищается, затем для наблюдения поддерживается открытой несколько дней с помощью стерильных влажных повязок или тампонирования. Если признаков инфекции и не появляется, рана может быть закрыта швом, что обычно происходит между 4-м и 7-м днями. Швы для закрытия раны накладываются обычно уже при первичной обработке. Существенно больше вариантов ответа на вопрос о закрытии раны существует при ранах, заживающих вторичным натяжением, с их разными по размеру дефектами тканей. Простые кожные дефекты с предлежанием мышц или без их обнажения после оперативной ревизии, адекватной очистки и кондиционирования раны, как правило, удается закрыть вторичным швом с использованием заменителей кожи или других подходящих повязок на рану возможно также закрытие при помощи трансплантации расщепленной кожи. Если имеются сложные дефекты, неизбежна реконструкция мягких тканей с помощью методов пластической хирургии.

Комбинированные травматические раны

При сложных дефектах повреждается несколько функционально важных структур конечности. Эти повреждения могут встречаться в различных сочетаниях. При открытых переломах часто обнаруживаются рваные раны мышц и области ушибов, кроме того, еще повреждения нервов, сухожилий или сосудов. Поврежденные структуры оказываются открытыми, и их нельзя восстановить с помощью простой пересадки кожи. Если первичная обработка была неадекватной, то при таких ранениях в ходе их дальнейшего течения очень быстро возникают дефекты костей и мягких тканей, которые затем ведут к сложной местной патологии совсем другого характера. Здесь на первом месте определенно должна стоять санация инфекции с помощью надежного закрытия мягких тканей. Реконструкцию поврежденных структур в подобных обстоятельствах целесообразнее производить вторично, поскольку слишком велик риск инфекции в реконструируемых тканях.

Закрытие дефекта с помощью пластической операции. 1) Сложный дефект тыла кисти после аварии на мотоцикле с потерей всех мягких тканей и сухожилия разгибателя среднего пальца. 2) Взятие сухожильно-фасциально-кожного лоскута с тыла стопы. 3) Работа кисти через 8 недель. 4) Донорский участок на стопе. Травма пальцев. 1) Исходный вид раны -частичная ампутация со второго по пятый палец. 2) Дополнительная ампутация с двумя свободными кожными лоскутами. Из-за усиливающихся некрозов на безымянном пальце оказалась необходимой ревизия. 3) Состояние через 8 недель. 4) Восстановление функций. Принципы лечения комбинированных ран - Стабилизация жизненных параметров, мероприятия по поддержанию жизни - Оценка общего состояния пациента - Оперативное исследование состояния мягких тканей / костей - Обработка переломов - Радикальная очистка раны - Первичная реконструкция поврежденных тканей - При необходимости "повторный осмотр" - Окончательное закрытие дефекта через 5-7 дней

В принципе ко всем стадиям повреждения мягких тканей применимы одни и те же терапевтические мероприятия. После первой помощи и стабилизации жизненных параметров производится оценка состояния пациента. При первичной оперативной ревизии фиксируют переломы, производится хирургическая обработка раны и, насколько возможно, реконструируются все разрушенные ткани. Если во время первичной обработки удается провести окончательную очистку раны, можно также провести первичное окончательное закрытие раны. Если имеются сомнения в жизнеспособности оставленных тканей, следует планировать окончательное закрытие после плановой "второй ревизии" через 5-7 дней. Главнейший принцип терапии должен состоять в том, что пациенту должно предлагаться "оптимальное" решение. Это означает, что научно обоснованный метод реконструкции мягких тканей должен вырабатываться с учетом размера и характера дефекта, местной ситуации, общего состояния пациента. Окончательная обработка раны должна осуществляться как можно скорее. При комплексных повреждениях, при невозможности реконструкции в один этап, должна быть сохранена возможность реконструктивного вмешательства.

Термические раны / ожоги

В зависимости от интенсивности и вида действия на кожу термического агента возникают ожоговые раны различной степени тяжести. Их проявления варьируют от поверхностного покраснения до полного некроза кожи. При этом тяжелые ожоговые раны большой площади относятся к самым опасным ранениям. Первичная хирургическая обработка пациентов с тяжелыми ожогами производится в операционной. После оценки общего состояния пациента, особенно с точки зрения обстоятельств несчастного случая и возможности дополнительных травм, быстро начинают проводить все необходимые мероприятия для поддержания и стабилизации жизненных параметров пациента. В рамках первичной обработки Ожоговых ран прежде всего берутся мазки для микробиологического исследования. Затем проводят туалет всей поверхности тела с неоднократной, основательной дезинфекцией ожоговых ран. При этом можно оценить масштаб и прежде всего глубину ожоговых поражений.

Для установления прогноза и выбора терапии ожоги по тяжести делятся на четыре степени, причем степень II дополнительно подразделяется на степени IIa и IIb. Классификация основывается на глубине поражения, т е. на том, какие части кожи обожжены. При циркулярных ожогах третьей степени вокруг шеи, туловища и конечностей в области ожогового струпа необходимо произвести разрезы. В противном случае загрязненная некротизированная кожа в сочетании с отеком, при асфиксии ожоговой болезни, могут вызвать явления удушья или нарушений кровообращения, а также сдавливание нейрососудистых пучков. Циркулярный ожог третьей степени туловища с разрезами, облегчающими дыхание, которое в противном случае могло быть нарушено из-за стянутой некротизированной кожи в сочетании с развившимся отеком.

Все ожоговые раны очищаются от волос и после обработки местными антисептиками закрываются соответствующими повязками. Обычно на рану наносятся антимикробные кремы или мази, которые закрываются неприклеивающимися мазевыми повязками, служащими непосредственными покрытиями раны, и слоем марлевого компресса для впитывания секрета. Такая "закрытая терапия" обеспечивает хорошую защиту от инфекции и предотвращает высыхание раны. При этом уменьшается также опасность вторичных некрозов, которые могли бы привести к углублению ожоговой раны. При малых и поверхностных ожоговых ранах первая обработка одновременно является и окончательной. При тяжелых ожоговых ранениях после первичной обработки пациент переводится в палату интенсивной терапии для лечения ожогового шока и ожоговой болезни. Мероприятия по местной обработке раны состоят в борьбе с раневой инфекцией, а также в консервативном или хирургическом лечении в целях как можно более быстрого восстановления барьера против проникновения микроорганизмов и потери белков плазмы.

О жог степени IIb: глубокий ожог эпидермиса и почти всей дермы вместе с кожными придатками, дно раны красное, в наиболее глубоко обожженных частях кожи - беловатое. Существует опасность углубления ожоговой раны с ее переходом в третью степень.

Раневая инфекция является самым тяжелым осложнением и считается причиной более чем половины всех смертельных исходов среди обожженных. В зависимости от масштаба повреждения лечение раны производится консервативно или хирургически путем некректомии и замены кожи дермоэпидермальными аутотрансплантатами или путем временного покрытия раны аллотрансплантатами, ксенотрансплантатами или синтетическими заменителями кожи.

Лечение ожоговых ран: * Степень I - спонтанное заживление в течение нескольких дней * Степень IIа - спонтанное заживление в течение примерно 14 дней * Степень IIb - в зависимости от клинической картины, частично консервативно, частично хирургически * Степень III - хирургически, с некректомией и аутотрансплантацией * Степень IV -хирургически, часто необходимы ампутации

Консервативная терапия при ожогах второй степени

Глубокие ожоги второй степени иногда еще можно лечить консервативно, хотя это зависит от клинической картины. Лечение заключается в наложении антимикробных кремов, а также в наложении соответствующих повязок, которые должны создавать условия для кондиционирования ожоговых ран. Смену повязок необходимо проводить один или два раза в день. Местные антибактериальные средства применяются для предупреждения раневого сепсиса, но не рекомендуется употреблять их слишком интенсивно или в больших дозах.Классической повязкой считается уже упомянутая выше комбинация мазевых основ с марлевыми компрессами. Раневые повязки типа гидрогелей пригодны прежде всего для пациентов с небольшими ожоговыми ранами, которые можно лечить амбулаторно. Их можно менять реже, чем классические повязки с мазевыми компрессами; при этом они обеспечивают надежную защиту от инфекции благодаря непроницаемой поверхности

Степень III. Некроз эпидермиса, дермы и части подкожной клетчатки (вверху): кожа коричневатая, черная, нечувствительная к боли, волосы и ногти выпадают. Фасциальная некректомия (внизу) с радикальным удалением разрушенной кожи и подкожной жировой ткани до здоровой фасции.

Хирургическое лечение ожогов третьей степени

Если кожа полностью повреждена, следует проводить операцию аутодермопластики. Некректомия может осуществляться двумя способами. Тангенциальная некректомия представляет собой снятие поверхности кожи с помощью дерматома слой за слоем, пока не откроется здоровая кровоточащая раневая поверхность. Недостатком этого метода является наличие трудно контролируемого капиллярного кровотечения. Фасциальная некректомия показана при глубоких ожоговых ранах и состоит в радикальном удалении кожи и подкожной жировой ткани до здоровых фасций. При этом легче контролировать кровотечение, хорошо приживается трансплантат, однако косметические результаты нельзя считать оптимальными. Менее известна некректомия с помощью 40%-го раствора бензойной кислоты на белом вазелине (раньше для этой цели использовалась салициловая кислота), используемая для бескровного удаления некрозов, например у старых пациентов, при локализации ожоговых ран на тыле кисти.

Временное закрытие ожоговых ран. После некректомии на поверхность раны обычно сразу производится трансплантация. В тех случаях, когда рана не пригодна для трансплантации или из-за обширности повреждений отсутствует достаточное количество кожного материала, рану необходимо временно закрыть. Для этого используются биологические материалы для покрытия ран, причем лучше всего подходит аллотрансплантат человеческой кожи. При этом речь может идти либо о свежей коже, либо о консервированном трупном материале.Наряду с их мощным стимулирующим действием на заживление раны аллотрансплантаты тормозят выделение и потерю белка, уменьшают боли и число микроорганизмов. К другим биологическим покрытиям для ран относятся человеческая амниотическая оболочка, или ксенотрансплантат из кожи свиньи. Аллотрансплантаты можно оставлять на ране до 14 дней, а ксенотрансплантаты необходимо удалить через 3-4 дня. Кроме того, для временного покрытия часто используются синтетические материалы, например "Сюспур-дерм", так что использование алло-или ксенотрансплантатов ограничиваются случаями самых тяжелых ожогов.

Методы аутотрансплантации

Для аутотрансплантации прежде всего с помощью специального ножа или дерматома берется расщепленная кожа. При достаточных площадях для взятия донорской кожи эта кожа может использоваться для пересадки. Обычно кожный трансплантат, чтобы увеличить площадь его пересадки, получают с помощью перфоратора в виде сетчатого трансплантата. Из эстетических, а также функциональных соображений применение сетчатых трансплантатов на лице, шее и кистях рук противопоказано. Сетчатый трансплантат укладывается на хорошо подготовленную рану, фиксируется швами и скобками и покрывается неприклеивающейся и хорошо впитывающей повязкой. Повязка меняется раз в несколько дней, примерно каждые 2-5 дней в зависимости от интенсивности секреции. В данном случае хороша повязка из "Бранолинда" или "Грассолинда".

А утотрансплантация с помощью лоскута расщепленной кожи. Взятие кожи с неповрежденного места (слева). Покрытие подготовленной раневой поверхности сетчатым аутотрансплантатом и его фиксация скобками (справа). При критических ожогах, затрагивающих около 80% поверхности тела, нехватка мест, где можно взять кожу для пересадки, становится проблематичной. Решение этой проблемы мог бы принести метод культивации кератиноцитов in vitro, с помощью которого из 2-4 см2 кожи обожженного можно вырастить до 1-2 м2 аутологичного эпителия. Для этого из кусочка кожи пациента с помощью определенных методов выделяются кератиноциты, и в питательной среде наращивается клеточная масса для трансплантации. Хотя этот метод уже клинически используется, он еще сопряжен со многими проблемами, главной из которых остается малый процент приживлений культивированных эпидермальных аутотрансплантатов.

Операционные раны

Закрытые с помощью шва разрезы при отсутствии раневой инфекции имеют все предпосылки для быстрого заживления первичным натяжением.

Операционные раны обычно не связаны со сколько-нибудь заметной потерей тканей и, таким образом, имеют все предпосылки для заживления первичным натяжением при условии отсутствия раневой инфекции. В связи с особенностями операции, чтобы предотвратить возникновение сером и гематом, для отвода раневого отделяемого и крови ставят дренажи Операционные раны покрываются сухой, хорошо впитывающей и воздухопроницаемой повязкой, задача которой состоит в том, чтобы впитывать кровянистые выделения и защищать рану от вторичных инфекций и механических раздражений. Повязка обычно остается до снятия швов. Однако если в первые часы после операции повязка пропитывается кровью, ее необходимо сменить.

Эпителиальные раны

Эпителиальные раны, которые затрагивают только эпидермис, заживают без рубцов.

Эпителиальные или поверхностные раны всегда затрагивают только эпидермис. Они спонтанно реэпителизируются и заживают без рубцов. Однако из-за нарушения целостности тончайших капилляров, расположенных непосредственно под базальным слоем, поверхностные раны могут сильно кровоточить и выделять жидкость, а также склонны к склеиванию повязками. Кроме того, эти раны часто довольно болезненны, что связано с обнажением большого числа нервных окончаний. Эпителиальные раны возникают при случайных ссадинах кожи или в результате взятия трансплантатов расщепленной кожи из донорских участков. Ссадины механически очищаются, при необходимости требуется остановка капиллярного кровотечения с помощью влажных повязок. После этого накладывается повязка, которая служит защитой от инфекции, кроме того, при правильном выборе повязки она может также способствовать процессу эпителизации. Для этого повязка должна поддерживать рану влажной и мягкой,не должна ни высыхать, ни приклеиваться. Результатом высыхания является образование струпа, замедляющего заживление. Если повязка приклеивается, при смене повязки вместе с ней отрываются вновь образовавшиеся эпителиальные клетки; смена повязки вызывает боль. Компрессами, подходящими для обработки эпителиальных ран, являются повязки с мазью, например "Грассолинд" и "Атрауман", или всасывающие компрессы с не приклеивающимся гелевым покрытием, например "Компригель". Донорские участки и раны по существу представляют собой глубокие ссадины и обрабатываются аналогично. После взятия кожи еще в операционной производятся адекватные меры по остановке кровотечения и обработка раны наложением влажной повязки. При этом наряду с мазевыми повязками хорошо зарекомендовали себя гидроколлоиды, и прежде всего гидрогели, например "Гидросорб".

В лажная обработка раны имеет решающее значение для косметического эффекта заживления эпителиальных ран. 1) Первично асептическая рана после взятия расщепленной кожи на голени. 2) Наложение препарата "Гидросорб плюс" на место взятия трансплантата. 3) На 5-й день повторная эпителизация полностью завершена. 4) Состояние спустя 5 месяцев после начала лечения - место взятия трансплантата подверглось почти идеальной регенерации. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ РАН

Вторично заживающая рана, которая, несмотря на адекватную терапию, в течение 8 недель не проявляет тенденции к заживлению, считается хронической. Хронические раны могут в любое время развиться из острых ран, например в результате нераспознанной персистирующей инфекции или неадекватной первичной обработки. Однако в подавляющем большинстве случаев хронические раны представляют собой последнюю стадию далеко зашедшего разрушения ткани, вызванного сосудистыми заболеваниями венозного, артериального или обменного характера, лучевыми поражениями или опухолями.

Примеры хронических ран: смешанная язва, обусловленная хронической венозной недостаточностью и закупоркой периферических артерий (вверху), венозная язва как следствие посттромботического синдрома (внизу).

Чаще всего хроническими язвами страдают люди пожилого возраста. Тенденция к увеличению процента популяции пожилого возраста будет в будущем еще больше привлекать наше внимание к этой проблеме. Лечение хронических ран предъявляет высокие требования к врачу. Современный уровень знаний о патофизиологии нарушенного заживления ран вполне может служить базой для успешной терапии. Определен ряд эндогенных и экзогенных факторов, препятствующих заживлению, которые можно устранить или компенсировать с помощью правильного ухода за раной. Таким образом, удается сформулировать принципы лечения хронических ран, которые и будут изложены выше вместе с описанием причин наиболее распространенных хронических язв.

Общие принципы терапии

Хотя симптоматика хронических язв выглядит очень разнообразной, патофизиологические механизмы, которые ведут к переходу болезни в хроническую форму, очень похожи друг на друга. Все лежащие в основе заболевания повреждения сосудов, сколь бы различными ни были их причины, в конечном счете ведут к нарушениям питания кожной ткани с ростом гипоксии и ишемии и в итоге к гибели клеток с образованием некроза.

Хронические раны: при сахарном диабете (вверху); язва в месте образования пролежня (внизу).

Эта ситуация является самой неблагоприятной базой для лечения раны. Процесс репарации клеток начинается в области раны с экстремальными нарушениями метаболизма. Это с самого начала не гарантирует, что "необходимые клетки будут в нужное время в нужном месте". Однако правильное лечение раны возможно все-таки только при корректном хронологическом появлении всех участвующих клеток. Из-за хронического течения процесса постоянно продолжается приток в область раны нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов. Они в свою очередь выделяют цитокинины, которые повышают выработку протеаз (матричные металлопротеазы, ММП), в то время как скорость синтеза ингибитора ММП (тканевой ингибитор металлопротеазы, ТИМП) уменьшается. Из-за повышенной активности ММП разрушается внеклеточный экстрацеллюлярный матрикс, нарушаются миграция клеток и образование соединительной ткани. Кроме того, деградируют факторы роста, включая разрушение их рецепторов на клетках-мишенях. Воспаление не прекращается. Одновременно токсические продукты распада клеток, а также бактерии проникают в рану, что влечет за собой дальнейшую гибель ткани и поддерживает хроническое воспаление в ране. Согласно этой гипотезе каскад реакций заживления раны может возобновиться лишь в том случае, если будет разорван порочных круг хронического воспаления с присущей ему повышенной протеазной активностью. Для этого обязательно должны быть выполнены два связанных друг с другом условия. Должны быть в максимальной степени нормализованы кровоснабжение и микроциркуляция в пораженной области кожи. Это означает необходимость этиологической терапии, т. е. необходимо точно диагностировать причины, вызвавшие язву, и выбрать адекватное лечение. Необходимо провести санацию раневого ложа, насколько это возможно, перевести хроническую рану в состояние острой раны. И процессы заживления раны пойдут в физиологически правильном направлении. Возможности этиологической терапии, такие как венозная хирургия, компрессионная терапия, восстановление венозного кровообращения, адекватная терапия при диабете, нормализация уровня сахара в крови и т. п., будут подробнее рассмотрены при описании различных видов язв.

Последовательность местной терапии

Санация раневого ложа

Предпочтительной терапией для санации раневого ложа является хирургическая или радикальная обработка раны, при которой из раны может быть удалено все то, что блокирует процесс заживления: некротическая ткань, которая поддерживает процесс воспаления и представляет собой опасный очаг инфекции. Это особенно целесообразно при обширных язвах с грубыми некротическими наложениями и при далеко зашедшем целлюлите или сепсисе. Лучше всего если радикальная обработка раны производится в операционной, особенно если требуется большой объем очистки или, если пока не ясно, насколько далеко распространяются некротические ткани в ране.

Хирургическая обработка раны как в стационаре, так и в амбулаторных условиях должна выполняться врачом. В соответствии с состоянием раны в каждом конкретном случае необходимо решить, следует ли удалить некротизированную ткань хирургически за один прием или же с помощью ежедневной, поэтапной обработки (скальпель, острая ложка, ножницы). При клинических проявлениях инфекции предпочтение следует отдать одноразовой процедуре, чтобы как можно быстрее удалить питательную среду для микроорганизмов.

Если в связи с особыми условиями хирургическая обработка раны невозможна, альтернативу могут составить влажная обработка раны для размягчения и отделения некроза и при необходимости ферментативная очистка раны с помощью протеолитических веществ. Оба метода могут быть также использованы в дополнение к хирургической очистке раны для удаления поверхностных тонких некротических слоев, которые обычно не удаляются или с трудом удаляются при помощи механического иссечения.

Для очистки раны с помощью влажной обработки в настоящее время существует целый ряд гидроактивных раневых повязок, которые эффективны и просты в использовании. Они всасывают экссудат, за счет подвода жидкости способствуют удалению налетов и в целом создают физиологически благоприятный для работы клеток и процесса заживления микроклимат. Принцип действия различных повязок подробно рассмотрен в главе "Лечение с помощью повязок". При тяжелых инфицированных ранах хороший очищающий эффект дают дополнительные непрерывные промывания раствором Рингера через установленный катетер. В других случаях достаточными могут быть и отдельные промывания при каждой смене повязки. Схема лечения хронических ран.

Поскольку именно при лечении хронических ран часто делаются попытки ускорить очистку и заживление с помощью не имеющего под собой научных оснований одновременного применения нескольких лекарственных средств, необходимо недвусмысленно указать на нарушения, которые могут возникнуть из-за цитотоксичности и других побочных эффектов медикаментов, используемых для обработки ран. Дезинфицирующие средства, мази с антибиотиками, красители, окрашенные растворы, металлосодержащие пасты и т. п. - все они обладают способностью нарушать процесс заживления раны. При кратковременном применении подобных средств не будет особого вреда, иначе обстоит дело при длительном лечении хронических язв. В этой ситуации данные вещества за счет побочных эффектов значительно замедляют заживление и существенно ухудшают качество жизни пациентов, не говоря уже о том, что они могут провоцировать контактные аллергии и развитие резистентности.

Кондиционирование раны

Кондиционирование раны производится с помощью влажной обработки. Примеры показывают кондиционирование с помощью содержащего альгинат - кальция повязки "Сорбалгон", которая накладывается в виде сухого тампона, а затем в результате поглощения секрета от раневого экссудата превращается во влажный гель. Если после хирургической обработки нельзя произвести закрытие раны с помощью лоскутной пластики или трансплантации кожи, необходимо провести кондиционирование раны. Под кондиционированием понимают целенаправленное стимулирование роста грануляционной ткани до состояния, когда дефект раневого ложа будет заполнен и появится грануляционная поверхность, наличие которой является основной предпосылкой для последующей спонтанной эпителизации или для закрытия с помощью трансплантации кожи. Для стимуляции грануляционной ткани раневое ложе постоянно поддерживается влажным с помощью соответствующих повязок. При этом предотвращается гибель клеток в результате высыхания и создается микроклимат, в котором может полностью развернуться необходимая пролиферативная активность клеток

Закрытие раны

Эпителизация завершает процесс заживления раны. Однако именно хронические раны, как правило, плохо эпителизируются. Как доказали Зайлер и др. (1989 г.), клетки эпителия непосредственно на краю язвы, образовавшегося в результате пролежня, имеют слабую способность к миграции. Скорость роста эпителия при этом составляла всего лишь 2-7%, в то время как в контрольных экспериментах скорость эпителизации -80%. Современным стандартом в области обработки эпителизирующейся раневой поверхности является влажная и атравматичная терапия раны. Любое высыхание или любое повреждение клеток эпителия при смене повязки влечет за собой гибель клеток и тем самым дальнейшее уменьшение этой и без того малой популяции клеток и затягивание процесса заживления раны. При слабой эпителизации, особенно при больших раневых поверхностях, необходимо взвесить возможность проведения трансплантации расщепленным лоскутом кожи или пластики по Ревердену. Другая возможность состоит в трансплантации аутологичных кератиноцитов, выращенных in vitro. Однако предпосылкой для применения любого из этих методов является кондиционированное, адекватное кровообращение и неинфицированное дно раны. Если не наблюдается тенденция к заживлению, можно в ряде случаев использовать и местное применение факторов роста.

Трофические венозные раны

Трофические венозные язвы являются широко распространенным заболеванием с нарушением общего состояния и расстройства здоровья. Примерно два миллиона граждан Германии страдают трофическими язвами голени венозного происхождения. При этом у многих пациентов с язвой история заболевания насчитывает целые десятилетия.

Состояние сосудов при тромбозе: глубокая магистральная вена склерозирована, процесс реканализации (1). Отток крови происходит по венозным коллатералям(2), возникают вторичные варикозные расширения (3) Трофическая венозная язва отражает тяжелейшее нарушение обмена веществ в организме, обусловленное хронической венозной недостаточностью. Если венозный приток крови к сердцу нарушен (хроническая венозная недостаточность), из периферических вен оттекает меньше крови, и венозное давление падает. Эта перегрузка вен в порядке обратной связи действует на капилляры концевой части кровяного русла. Обмен веществ в коже и подкожной клетчатке ухудшается. Окончательно страдает и лимфатическая система, которая только в начальных фазах нарушения кровообращения может компенсировать увеличение количества межклеточной жидкости за счет усиленного оттока лимфы. Наиболее ранним симптомом нарушенного оттока крови является отек. Развиваются нарушения кровообращения, дегенерация и воспаление с трофическими изменениями кожи.

1) Прогрессирующее фиброзное перерождение кожи и подкожной клетчатки при ХВН степени II. 2) Белая атрофия с атрофическими изменениями кожи. 3) Активная трофическая язва при степени III. 4) Так называемая "гамашная язва", которая охватывает всю голень. Тяжесть, локализация и длительность существования нарушения венозного оттока, а также степень и длительность перегрузки венозной системы нижних конечностей определяют разнообразие симптоматики при венозных заболеваниях. Они объединяются под общим термином "хроническая венозная недостаточность" (ХВН) и обычно делятся по тяжести на три степени.

Первая степень ХВН проявляется в расположенных вокруг голеностопного сустава и над сводом стопы расширенных венозных образований. Одновременно наблюдается отек голеностопного сустава.

Степень II проявляется в гиперпигментации и депигментации кожи, отеке голени в виде белой атрофии (Capillaris alba).

Степень III проявляется в форме активной Ulcus cruris venosum. Она, как правило, образуется в области голеностопного сустава ("Кулиса Бисгарда"), может развиваться и в других областях голени.

Схема лечения при венозной трофической язве.

Диагностика - клиническое исследование - инструментальная диагностика - дифференциальная диагностика (артериальные язвы, венозноартериальные смешанные язвы, диабетические язвы, экзогенные инфекционные язвы, язвы, вызванные заболеваниями крови, неопластические язвы) Лечение Компрессионная терапия - постоянная повязка из эластичных бинтов - сменяемая повязка из эластичных бинтов - общее правило: пациент должен как можно больше двигаться в повязке. Инвазивная терапия - для компенсации ХВН: склерозирование, флебохирургия - для санации язвы при необходимости паратибиальная фасциотомия Местная терапия язвы - хирургическая очистка раны - физическая очистка с помощью наложения влажных повязок - продолжение терапии влажными повязками во время процесса грануляции до спонтанной эпителизации или до пересадки кожи Последующий уход - компрессионный чулок - "благоприятный для вен" образ жизни с возможно большим объемом движений / возвышенным положением ног - при необходимости медикаментозная терапия с помощью мочегонных средств и средств, повышающих тонус вен ХВН может развиться как из первичного варикоза, если расширение просвета и недостаточность клапанов поверхностных вен ног переходит на перфо-рантные вены и субфасциальные вены, так и из-за развития посттромбофлебистического синдрома с декомпенсацией субфасциальных вен. Посттромбо-флебистический синдром (ПТС) является самой частой причиной венозных язв. При первичном варикозе с еще достаточным клапанным аппаратом перфо-рантных вен язвы, как правило, возникают в результате ранений, тупых травм или разрывов варикозных узлов. Диагностика трофических венозных язв включает подробный анамнез, клиническое и инструментальное обследование с определением венозного и артериального давления.

Для того, чтобы проводить влажную обработку ран, в настоящее время имеется целый ряд гидроактивных раневых повязок: пример показывает обработку обширной венозной язвы с помощью повязки "ТендерВет", которая за счет своего "промывающего" действия обеспечивает быструю очистку ран. Терапевтические мероприятия, направленные на заживление венозной язвы, концентрируются прежде всего на том, чтобы устранить лежащую в основе язвы ХВН и тем самым улучшить трофику в поврежденной области кожи. Это может быть достигнуто с помощью компрессионной терапии и при необходимости с помощью инвазивных методов, таких как операция и/или склерозирование. Местное лечение язвы включает хирургическую обработку, а также кондиционирование раны и стимуляцию эпителизации. Если позволяет состояние пациента, при хирургической обработке раны необходимо стремиться к более полному удалению некротических тканей. Если хирургическая обработка раны не может быть проведена, следует проводить очистку раны с помощью наложения влажных повязок. Непрерывная компрессионная терапия незаменима для улучшения гемодинамики. Тактика лечения язв часто связана с вопросами профилактики инфекций и борьбы с ними. Обычно следует исходить из того, что язва инфицирована, однако это заражение относительно редко ведет к клинически выраженной инфекции. Поэтому местное лечение раны или топическую терапию антибиотиками, как правило, следует считать нецелесообразной, особенно с учетом способности многих из этих веществ тормозить заживление ран, а также из-за высокого риска сенсибилизации. Напротив, при тяжелых инфекциях и отчетливо повышенном CRP (С-реактивный белок) следует проводить системную терапию антибиотиками. При язвах, не поддающихся терапии, в ряде случаев необходимо хирургическое вмешательство (паратибиальная фасциотомия по Гаху и эндоскопическая лигатура перфорантных вен по Гауеру).

Трофические артериальные язвы

Причина трофических артериальных язв состоит преимущественно в облитерирующем артериосклерозе крупных и средних сосудов и развивающейся вследствие этого ишемии тканей. В общих чертах схему процесса можно представить так: он начинается с повреждения интимы сосудистой стенки, которое вызывает агрегацию тромбоцитов на поврежденном месте, а она в свою очередь увеличивает пролиферацию и иммиграцию гладких мышечных клеток медии в интиму сосудистой стенки. Мышечные клетки выделяют большое количество фибриллярных белков (коллагена и эластина), а также протеогликанов (главные компоненты внеклеточного матрикса), которые за счет аккумуляции липидов превращаются в атеросклеротические бляшки. Бляшки в свою очередь ведут к стенозированию или даже к абтурации пораженного сосуда, причем степень возникающего расстройства кровоснабжения зависит от степени стеноза и от возможностей коллатерального кровообращения.

Поперечный срез артерии с обтурацией, вызванной атеросклеротическими бляшками: красное - мышечная стенка артерии, серое - отложения бляшек на внутренней стенке, черное - оставшийся свободный просвет. Нарушения кровообращения в нижних конечностях могут быть следствием как облитерирующих процессов в самой аорте, так и в артериях. В зависимости от места артерии различают типы нарушений: бифуркационный, тазовый, бедренный, периферический и их сочетание.

Примеры артериальных язв. 1) Некроз пальцев. 2) Некрозы по латеральному краю стопы, в области пяточной кости и ахиллова сухожилия. 3) Гангрена голени. 4) Ulcus cruris mixtum на голени. Сам по себе артериосклероз не является чисто возрастным заболеванием. Хотя между 45 и 60 годами наблюдается быстрый рост заболеваемости, однако в возникновении болезни большую роль играет целый ряд факторов риска. Наряду с конституциональной предрасположенностью важными факторами риска являются гипертония, сахарный диабет, гипотиорез, нефроз, нарушения липидного обмена, тромбофилия, дыхательная недостаточность, а также неправильное питание, ожирение, стресс и курение. Мужчины заболевают облитерирующим атеросклерозом примерно в 5 раз чаще, чем женщины, причем эти половые различия нивелируются в старших возрастных группах.

Классификация хронических ран по Найтону

Стадия	Протяженность
I	поверхностные раны (дерма, эпидермис)
II	глубокие раны (поражение подкожно-жировой ткани)
III	поражение фасций
IV	поражение мускулатуры
V	поражение сухожилий, связок, костей
VI	поражение органов и тканей полости тела

Особо важным при развитии болезни является тот факт, что одновременное появление нескольких факторов риска увеличивает вероятность развития болезни почти экспоненциально. В целом тогда можно говорить о комплексных заболеваниях, которые требуют учета всех негативных факторов. Предпочтительными местами развития артериосклеротических язв на стопе являются концевые фаланги пальцев и ногти, ногтевое ложе, а также головки 1-й и 2-й метатарсальных костей. Они часто возникают из-за давления обуви на заметные костные выступы и выглядят как кровоизлияния, цвет которых колеблется от темно-синего до черного. Другими распространенными причинами язв являются ссадины, возникшие при непрофессионально выполненном педикюре, или мелкие повреждения пальцев. Некрозы, возникающие в результате самых тяжелых нарушений кровообращения, обычно локализуются на латеральном крае стопы, пятке, в межпальцевых пространствах и на тыльных сторонах голеней. Для дифференциальной диагностики венозной язвы используется признак болезненности в области раны. У диабетиков дополнительно выделяют ангиопатическую и нейроангиопатическую формы язвы.Согласно классификации, разработанной Найтоном для хронических язв, язвы по степени тяжести делятся на стадии с I по VI.В начальной стадии своевременное распознавание облегчает терапию и улучшает прогноз, причем в подробном анамнезе следует обратить внимание на типичные признаки перемежающей хромоты и болей при ходьбе.

Согласно модифицированной классификации Фонтена, клинические стадии выглядит следующим образом:

стадия I: бессимптомная, возможна легкая утомляемость; стадия IIа: боли начинаются после прохождения дистанции 200 м; стадия IIb: дистанция менее 200 м; стадия III: боль в покое; стадия IV: непрерывная боль, некроз, язва, гангрена.

Схема лечения при трофических артериальных язв

Диагностика - оценить степень тяжести атеросклероза и локализацию закупорки - оценка сопутствующих заболеваний / факторов риска (гипертония, сахарный диабет, нарушения липидного обмена курение, избыточный вес и т. д.) Лечение Этиологическая терапия - исключение факторов риска (избегать курения, употребления алкоголя) - лечение сопутствующих заболеваний (понизить высокое кровяное давление, вывести уровень сахара в крови на нормальный уровень и т. п.) - меры для восстановления или улучшения кровообращения (сосудистая хирургия, медикаментозное лечение, тренировка сосудов) Местная терапия - хирургическая обработка раны - борьба с инфекцией (системная терапия антибиотиками) - лечение влажными повязками для дальнейшей очистки раны, кондиционирования и эпителизации - при показаниях на ампутацию: - по возможности ликвидировать инфекцию - перевести влажную гангрену в сухую - стремиться к максимально возможной реваскуляризации Реабилитация - обучение пациентов, повышение уровня ответственности за свое здоровье - ортопедическая обувь с соответствующим распределением давления - ежедневно обследовать стопы на наличие изменений (роговые мозоли, болезненные трещины, грибковая инфекция ногтей) - не использовать для ухода за ногами режущих инструментов, только теплые ножные ванны, не ходить босиком, для усиления кровообращения не использовать никаких внешних источников тепла (грелки, электрогрелки), а только собственное тепло.

После окончательного установления диагноза и локализации закупорки должна быть назначена терапия, которая по возможности учитывает различные патогенные факторы. Она включает: - исключение факторов риска; - лечение сопутствующих заболеваний (например, восстановление нормального уровня сахара в крови при сахарном диабете); - мероприятия для восстановления или улучшения кровообращения с помощью сосудистой хирургии и ангиопластики;

-местную обработку раны.

П римеры лечения. 1) Обтурационное заболевание артерий (ОЗА) в области голени, стадия IV. Состояние после хирургической обработки раны. Шунт Tibialis posterior-Saphena. 2) Диабетическая гангрена с ОЗА бедра/голени, стадия IV. Состояние после иссечения и дренажа. 3) Сухая гангрена в области IV и Vлучей, латерального края стопы, пяточной кости и тыла стопы Состояние после шунта с Saphena на A. fi-bularis при ОЗА бедра и голени и сахарном диабете. 4) 4 месяца спустя, состояние после удаления некрозов и ампутации. В ряду терапевтических мероприятий на первом месте стоят реконструктивные хирургические операции на артериях, а также эндоваскулярные операции, так как эти вмешательства направлены на устранение основных причин Ulcus cruris arteriosum. Выбор типа вмешательства зависит от локализации и протяженности обтурации артерии, а также от общего состояния больного. Наряду с восстановлением васкуляризации следует рассматривать и возможность использовать для улучшения перфузии медикаменты, с помощью которых, в частности, можно влиять на реологические свойства крови, например простагландин Е1. При местной обработке ран необходимо учитывать опасность, состоящую в том, что у пациентов с ОЗА даже минимальные повреждения, вначале незамеченные или сочтенные пустяковыми, могут быстро распространиться на большую площадь всего несколько дней. Еще одна проблема связана с высокой опасностью инфицирования артериальных язв. Соответственно для быстрой борьбы с инфекцией используется хирургическая обработка раны: некрозы должны быть удалены, карманы широко открыты, налеты сняты, а инфицированные ткани иссечены. Беспрепятственный отток экссудата обеспечивается с помощью дренажа. Для удаления инфекции показаны антисептические повязки. Если необходима ампутация, она должны быть проведена по возможности после перевода влажной гангрены в сухую и после достижения максимальной реваскуляризации в зоне, граничащей с некротической тканью.

Диабетическая язва

Сахарный диабет в настоящее время стал одним из самых распространенных заболеваний. Сахарный диабет представляет собой системное заболевание с острой и хронической формой течения. Острая форма связана с диабетической комой, хроническая - с тяжелыми отдаленными последствиями. Среди самых серьезных последствий диабета особое место занимает "синдром диабетической стопы" - это связано с тем, что патологические изменения стоп происходят почти незаметно, а из-за развивающейся нейропатии этот процесс не сопровождается болями. Если при этом возникает незначительная травма, создается острая угроза для образования язвы, что может иметь самые серьезные последствия для пациента - необходимость ампутации стопы. Нейропатические и ангиопатические процессы приводят к возникновению диабетического поражения стопы. Поэтому предпосылкой для терапии с надеждой на успех является безупречная диагностика поражения. Диагностика опирается на симптомы ангиопатии и нейропатии, на фактор, вызвавший поражение (анамнез, ранение, инфекция, повреждение кости, микоз, иные поздние повреждения), а также на особенности диабетического обмена веществ (сахар в крови) и диагностику процесса (лейкоциты, С-реактивный белок, фибриноген).

Дифференциальная диагностика при диабетических поражениях стопы.

	Нейропатия	Ангиопатия
Анамнез	многолетний сахарный диабет, дополнительно злоупотребление алкоголем, другие последствия диабета	дополнительные факторы риска, злоупотребление табаком
Локализация	подошва, тыл стопы	концевые отделы (пальцы, пятка)
Чувствительность	тактильная и тепловая чувствительность нарушена, статус рефлексов патологический	без заметных изменений
Боли	слабые или отсутствуют	имеются
Данные осмотра	стопа теплая, отечная	стопа холодная, кожа атрофичная
Пульс на стопе	имеется	плохо прощупывается
Рентген	ранний остеолиз	в области некроза мягких тканей нормальная костная структура

Чтобы иметь возможность правильно спланировать терапию, необходимо отнести форму диабетического поражения стопы к одной из следующих групп: - инфицированная нейропатическая стопа; - ишемическая гангренозная стопа при ОАПА (облитерирующем атеросклерозе периферических артерий); - инфицированная стопа при диабетической полинейропатии и ОАПА; - инфицированная стопа при диабетических нарушениях обмена веществ без заметной нейропатии и ангиопатии. Лечение диабетических язв требует терпения и опыта. Цель всех стараний при этом состоит в предотвращении ампутации и в заживлении раны, а не в экстренном оперативном вмешательстве, так как преждевременно ампутированная стопа обычно ведет к неблагоприятному развитию болезни. Опыт показывает, что за исключением весьма редких случаев срочной ампутации не требуется и в сущности всегда остается время для точной диагностики, в течение которого одновременно следует начинать мероприятия по последовательной борьбе с инфекцией.

Нейропатическая язва. Состояние до начала лечения (слева) и после лечения с удалением гиперкератоза и осторожным очищением края раны (справа). Некрозы в глубине были удалены. Основным принципом при лечении всех диабетических поражений является оптимальный психо-эмоциональный настрой больного диабетом, который одновременно представляет собой наилучшую терапию нейропатии. Лечение нарушений кровообращения с помощью инвазивных методов (ротационная ангиопластика, лазерная ангиопластика, шунт и т. д.) и консервативных методов (гепаринизация, локальный лизис с помощью урокиназы, вливания простагландина и т. д.) требует сотрудничества опытных терапевтов, радиологов и сосудистых хирургов.

Схема лечения при нейропатической язве. (Схема лечения при ангиопатической язве соответствует терапии артериальной трофической язвы.)

Диагностика Точная верификация: - причины возникновения (согласно симптомам нейропатии и ангиопатии, смешанной язвы) - провоцирующий фактор (травма, инфекция и т. п.) - состояние обмена веществ у пациента - параметры воспаления Лечение Этиологическая терапия - оптимальное поддержание общего состояния пациента Местная терапия - борьба с инфекцией (системная терапия антибиотиками) - абсолютное исключение давления на язву вплоть до заживления (костыли кресло на колесиках, постельный режим) - адекватная хирургическая очистка раны - лечение влажными повязками для дальнейшей очистки раны, кондиционирования и эпителизации Реабилитация - обучение пациента, повышение ответственности за свое здоровье - ортопедическая обувь с соответствующим распределением давления - ежедневный осмотр стоп на наличие изменений (роговые мозоли, болезненные трещины, грибковая инфекция ногтей) - для ухода за стопами нельзя использовать острые инструменты, температура ванн для ног не должна превышать температуры тела, нельзя ходить босиком

Первоочередной и центральной проблемой при лечении диабетических язв является чрезвычайно высокая опасность их инфицирования. Лишь отдельные ангиопатические нарушения не имеют признаков инфекции окружающих тканей. Смешанные формы нейропатичес-кой и ангиопатической стопы, а также чисто нейропатические язвы могут считаться инфицированными. Поэтому практически всегда целесообразно проведение последовательной системной терапии антибиотиками.

Местная терапия нейропатической язвы Для местной терапии нейропатической язвы можно сформулировать следующие принципы лечения: - абсолютная разгрузка места поражения (костыли, кресло на колесиках, постельный режим); - квалифицированный уход за раной с адекватной хирургической обработкой и лечением влажными повязками до полного закрытия раны эпителием; - обеспечение надлежащим образом подобранной ортопедической обувью; - специализированная помощь после лечения, обучение пациентов и профилактика рецидива. Несмотря на все трудности, нейропатическое поражение всегда имеет хорошие перспективы заживления раны, так что целесообразно консервативное лечение с учетом принципов хирургической санации области раны. Обширные хирургические вмешательства и ампутации ни в коем случае не могут считаться предпочтительными средствами лечения.

Местная терапия при ангиопатической гангрене

Как уже указывалось, гангрена при облитерирующем атеросклерозе артерий требует дифференцированного подхода, который главным образом определяется сосудистым статусом и результатом реваскуляризации. Однако в отличие от нейропатических поражений стопы здесь реже удается обойтись без ампутации. Основными мерами санации раневого ложа являются хирургическое удаление некроза, ампутация пограничной зоны с последующим вторичным заживлением раны, а также ампутация по классическим принципам с первичным закрытием раны. Выбор подходящих методов лечения требует наличия клинического опыта. Решение должно приниматься на основании серьезного обсуждения состояния пациента, а не в спешке, например, в службе скорой помощи. При этом главной целью терапии является сохранение конечности. Если хирургического удаления некрозов достаточно, то именно этот способ лечения надо рассматривать как предпочтительный. Даже если для вторичного заживления при некоторых обстоятельствах могут потребоваться месяцы, все равно полученный таким образом результат всегда является наилучшим. При хорошей профилактике инфекции при этом диагнозе в отличие от нейропатической стопы можно предотвратить развитие некроза в ране. Так называемая тренировка сосудов облегчает реваскуляризацию и заживление раны. Ампутации пограничных зон необходимы во всех тех случаях, когда в область некроза попадают костные части стопы. Под демаркацией понимают отчетливо видимую границу между мертвой (черной) и здоровой тканью. Для ампутации следует выбирать такой момент, когда достигнута как можно более полная демаркация раны. Операции в зоне воспаленной ткани часто влекут за собой вторичные некрозы из-за отека раны с нарушением кровоснабжения. При выборе линии ампутации на первом месте всегда должны стоять соображения возможностей последующего протезирования или подбора ортопедической обуви.

Пролежни

Пролежень - повреждение кожных покровов в результате длительного действия локального давления. Последнее сдавливает капилляры, так что соответствующая область кожи больше не получает достаточного количества крови и кислорода. Уменьшенное кровообращение ведет к накоплению в ткани токсичных продуктов с последующим повышением проницаемости капилляров, расширением сосудов, образованием отека и клеточной инфильтрацией. Эти воспалительные реакции в своей начальной стадии вызывают гиперемию с ростом капиллярного давления, благодаря чему в это время токсичные продукты обмена еще удаляются, и клетки кожи сохраняют способность к регенерации - при условии, что с этой области полностью снята нагрузка. Однако если действие давления продолжается, из-за усиливающейся гипоксии происходит необратимое изменение кожи с образованием некроза. Повреждение проходит в своем развитии различные стадии в зависимости от степени и продолжительности сжатия. С практической точки зрения, если своевременно снять давление, всегда можно предотвратить развитие пролежней. Пролежни в принципе могут развиться на любой части тела. Наибольший риск имеет то место, где давление, создаваемое весом тела, и противодавление со стороны опорной поверхности действуют на область кожи, лежащую над костным выступом и имеющую незначительную прослойку подкожной жировой ткани. В качестве типичных мест локализации можно назвать крестцовую область, пятки, седалищные кости, а также боковые лодыжки. В этих местах возникает до 95% всех пролежней. Наряду с прямым воздействием давления на некоторую область кожи угрозу могут также представлять складки, которые, смещая различные слои кожи относительно друг друга, могут вызывать пережатие кровеносных сосудов.

К лассификация пролежней. Стадия I Резко ограниченное покраснение кожи, которое можно устранить путем снятия давления. Улиц с темным цветом кожи заметить эту стадию можно также по обесцвечиванию кожи, повышенной температуре, отеку или затвердению. Стадия II Частичная потеря кожи с разрушением эпидермиса и дермы, однако еще без вовлечения подкожной клетчатки. Речь идет о поверхностной язве, которая клинически проявляется в виде потертости, пузыря или плоского кратера.

С тадия III Повреждение всех слоев кожи, которое может достигать фасций, причем последние еще не поражаются. Язва проявляется как глубокий кратер с подрытыми или плоскими краями.

Стадия IV Потеря кожи на всю толщину с обширными некрозами тканей и повреждениями мышц, сухожилий и костей, подрытыми краями раны и образованием карманов. В стадиях III и IV возникает опасность септических осложнений.

Лечение пролежня опирается на три краеугольных камня. Первым требованием является восстановление кровоснабжения поврежденного участка кожи путем полного снятия давления. Без снятия давления заживление невозможно, и все дальнейшие мероприятия бессмысленны. При этом снятие давления должно быть обеспечено на весь период лечения. Любое - даже длящееся всего минуты - давление снова вызывает повреждение и ведет к регрессу в ходе заживления. Местная терапия раны охватывает тщательную, по возможности хирургическую, обработку раны, а также постоянную очистку ран гидроактивными повязками, кондиционирование раны со стимуляцией развития грануляционной ткани, а также завершающей эпителизации тоже с помощью влажной обработки раны. В качестве третьего мероприятия показана вспомогательная терапия для улучшения общего состояния пациента и устранения болей. Как раз у престарелых пациентов часто наблюдается кахексия с белковой недостаточностью, так что здесь надо обеспечить адекватный прием пищи с повышенным содержанием белка и достаточным количеством витаминов и минеральных веществ.

Схема лечения при пролежнях.

Первичная оценка общей ситуации - локализация язвы, степень тяжести, общее состояние раны - оценка статуса пациента, готовность к сотрудничеству Лечение Этиологическая терапия - полное устранение давления на язву вплоть до заживлениядополнительно - улучшить общее состояние - улучшить статус питания - борьба с болью Местная терапия - адекватная хирургическая обработка раны - при необходимости борьба с инфекцией -лечение влажными повязками для продолжения очистки раны, кондиционирования и эпителизации - при необходимости методы пластической хирургии Зажила ли язва? Да контроль и продолжение терапии согласно плану лечения Нет тщательная проверка качества выполнения всех мероприятий (особенно снятие нагрузки)

Хронические травматические раны

Нестабильный рубец в подколенной ямке после ожога как особая форма хронической травматической раны (вверху) и его санация с помощью микрохирургического кожного лоскута с лопатки (внизу). Хроническая травматическая рана возникает в результате неадекватной первичной обработки или в результате осложнений во время первичной обработки раны, которая не была санирована. Типичными причинами хронического течения процесса заживления травматических ран являются ушибы мягких тканей, ранения с отслоением тканей, кожные некрозы, остеомиелит, инфицирование имплантатов, эндопротезов. Часто такое развитие является следствием первоначальной недооценки повреждений мягких тканей, связанных с первичной травмой. Среди первичных травм можно назвать открытый перелом: из-за загрязнения возникают нагноения мягких тканей и костей, которые протекают тяжело. Особое место занимают нестабильные рубцы, которые встречаются в областях, подвергающихся механической нагрузке, после вторично заживших ран или после пересадки расщепленной кожи. При этом типе рубца хотя и не нарушается целостность мягких тканей, но вновь и вновь возникают рецидивирующие изъязвления с соответствующей опасностью инфекции. Целью всех мероприятий по лечению хронической посттравматической раны является прочное покрытие мягких тканей, причем и здесь первый шаг составляет хирургическая обработка раны, устранение некрозов и очагов инфекции. При этом в ряде ситуаций приходится не обращать внимания на функциональные структуры, такие как сухожилия и фасции, а иногда не щадить и нервы, и кровеносные сосуды. Необходимо обеспечить такое состояние мягких тканей, при котором возможно закрытие дефекта без риска повторного возникновения некроза и распространения инфекции.Тем не менее, уже во время хирургической обработки раны необходимо представлять себе ход последующих реконструктивных операций. Еще на раннем этапе необходимо принять решение, будут ли дефекты мягких тканей и костные дефекты закрыты за один раз, или следует отложить отдельные этапы реконструкции, чтобы провести их позже при улучшении состояния мягких тканей. В целом при планировании нельзя пренебрегать фактором времени. После хирургической обработки лежащие открытыми кости и сухожилия могут вторично инфицироваться и пересыхать. Как правило, спустя двое суток после первой обработки раны в рамках запланированного "второго осмотра" необходимо провести окончательное закрытие мягких тканей. Для закрытия мягких тканей используются методы пластической реконструктивной хирургии, спектр которых простирается от простой пересадки расщепленной кожи (при чистой гранулирующей поверхности, когда нет незащищенных функциональных структур и не затронуты области, несущие механическую нагрузку) и до трансплантации свободного лоскута с использованием микрохирургической техники.

Хронические лучевые поражения

Воздействие ионизирующего излучения неминуемо ведет к повреждению кожи и нижележащих тканей. Даже если эти повреждения и не видны на макроскопическом уровне, тем не менее в качестве хронических последствий облучения возникают телеангиоэтазы, которые можно рассматривать как патологические регенераты погибших капилляров. После лучевой экспозиции кожа и подкожная клетчатка подвергаются вторичной атрофии. Кожа становится более тонкой и ввиду потери подкожной жировой ткани прочно срастается с нижележащими структурами. К дистрофии тканей добавляется прямое повреждение клеток с изменениями на уровне хромосом. Нарастают местные лимфатические отеки, тромбозы артериол и венул, которые ведут к местным нарушениям питания и в результате к плохо заживающим язвам. Эти язвы при неблагоприятных условиях с латентностью от 4 до 40 лет могут подвергнуться злокачественному перерождению.

Много лет спустя после облучения гемангиомы в юном возрасте у 64-летнего пациента возник плоскоклеточный рак, который привел к ампутации верхней конечности. 1) Состояние до операции. 2) и 3) Чтобы получить культю, пригодную для протезирования, вокруг культи плеча наложен лоскут из широчайшей мышцы спины. 4)... И таким образом получена ампутационная культя, способная нести нагрузку.

Обзор причин, способов этиологической терапии и обработки прочих хронических кожных язв.

	Травматические язвы	Лучевые поражения	Раны при опухолях
Причина	неадекватная первичная терапия, например при ушибах мягких тканей; осложнения при заживлении ран, которые не были вовремя санированы как, например, некрозы, инфекции, нестабильные рубцы и т. д.	ионизирующее излучение, иногда при участии других факторов риска, например травм, химических факторов, инфекций и т. д.	доброкачественные, злокачественные опухоли
Этиологическая терапия	при необходимости устранение очага инфекции и антимикробная терапия	при необходимости адекватная терапия опухоли и/или терапия сопутствующих факторов риска	при необходимости терапия опухоли
Обработка раны	по возможности ранняя санация с помощью радикальной хирургической обработки раны и использование пластических реконструктивных методов	по возможности ранняя санация с помощью радикальной хирургической обработки раны и использование пластических реконструктивных методов	если радикальная терапия возможна,то обусловленная опухолью рана тоже переводится в хирургическую рану и обрабатывается соответствующими методами

Если исходно постоянный дерматит, вызванный ионизирующей радиацией, внезапно становится нестабильным, причиной этого может быть рецидив первичной опухоли или злокачественное новообразование, вызванное облучением. Кожные метастазы локализуются преимущественно в облученных областях кожи. Другими причинами такого развития могут быть травмы, такие как инфекции, взятия проб или укусы насекомых, или химические факторы, такие как местная терапия, местные, стойкие раздражения или профессиональная экспозиция вредными химикатами. Хронические повреждения могут также спровоцировать кожные инфекции, остеомиелиты и неинфекционные кожные заболевания, например варикоз и застойный дерматит; причиной могут быть и внутренние заболевания, например сахарный диабет или атеросклероз. Показания к хирургическому лечению состоят в резекции локальных рецидивов, резекции нестабильного рубца или резекции поврежденной излучением кожи для снятия болей, облегчения ухода и повышения качества жизни пациента. Хирургическое лечение последствий облучения требует, прежде всего, радикальной обработки раны с гистологическим исследованием биопсии краев и глубины резекционной раны. Это может потребовать и резекции костей, например ребер, грудины или всей грудной стенки. Без такой хирургической обработки нельзя санировать, прежде всего, некрозы костей. Поскольку, как правило, не следует стремиться к прямому закрытию раны, а покрытие расщепленным кожным лоскутом тоже часто недостаточно, для закрытия дефектов, которые имеют большие размеры, используются, прежде всего, хорошо васкуляризованные кожные (кожно-мышечные) лоскуты. Следует заметить, что многие лучевые повреждения слишком долго лечат консервативными методами и к хирургической санации прибегают слишком поздно. Следует в большей степени учитывать практический опыт, согласно которому язвы в облученных областях, как правило, не удается заживить с помощью консервативных методов, а хронические язвы в таких случаях очень легко могут стать исходными пунктами для вторичных злокачественных образований. Не говоря уже о том, что при хирургической санации укорачивается период страданий пациента, кроме того, ранняя хирургическая санация во многих случаях позволяет избежать сложной реконструкции.

Раны у пациентов с опухолями

Поверхностный дефект на спине после удаления меланомы с учетом направления оттока лимфы (вверху) изъязвленная карцинома молочной железы (внизу). Рост доброкачественных и злокачественных опухолей кожи и подкожно-жировой клетчатки ведет к разрушению ткани, причем в ходе процесса, длящегося многие месяцы или годы, в ряде случаев могут возникать открытые язвы. При этом следует стремиться к радикальной операции, как наиболее надежному средству борьбы с опухолью. Обусловленные опухолью повреждения переводятся в хирургические раны, которые затем можно обработать и закрыть обычным способом. В зависимости от масштаба операции по удалению опухоли после кондиционирования раны может понадобиться закрытие дефекта с помощью трансплантации. Если в терминальной стадии заболевания возможно только паллиативное лечение опухоли, этот же подход следует применить и к обработке раны. Повязки в этой стадии применяют в целях облегчения боли, ослабления неприятных запахов и как можно более длительного поддержания раны в удовлетворительном состоянии