ТЕма 1

1. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Диагностика кожных заболеваний, в том числе заболеваний слизистой оболочки рта, красной каймы губ, основывается, прежде всего, на результатах тщательного осмотра и исследования кожных покровов, и видимых слизистых оболочек. Контакт врача с больным начинается с выяснения жалоб больного. В зависимости от характера дерматоза больные предъявляют жалобы на зуд, жжение, боль, покалывание, чувство стягивания, которые могут даже при одном и том же заболевании иметь разную интенсивность у разных больных. Ряд заболеваний протекает без субъективных ощущений. Выясняя историю кожного заболевания, необходимо определить его длительность, а также причины, с которыми сам больной связывает его начало и обострение (стресс, охлаждение, прием лекарственных средств, определенных видов пищи, действие на кожу химических веществ, инсоляция и т.д.). Затем устанавливают характер течения дерматоза, склонность к рецидивам, в частности сезонность обострений и ремиссий, их длительность. Если больной уже подвергался лечению, то необходимо выяснить его характер и терапевтическую эффективность. Следует обращать внимание на действие воды, мыла на кожный процесс.

Собирая анамнез жизни в целях выявления роли внешних факторов в патогенезе дерматоза, следует обращать внимание на условия работы и быта больного, а также узнать о перенесенных заболеваниях, наличии кожных заболеваний у членов семьи больного и его кровных родственников, употреблении алкоголя и курении. Беседуя с больным, надо стараться хотя бы в основных чертах определить состояние его нервной системы, в том числе реакцию на стрессовые ситуации, отношение к своему заболеванию и т.д.

Осмотр дерматологического больного следует проводить в теплом, хорошо освещенном помещении, желательно при рассеянном дневном свете. Для осмотра слизистой оболочки рта рекомендуется применять яркий, направленный электрический свет и использовать деревянный шпатель, с помощью которого хорошо удается осушить от слюны осматриваемые участки слизистой оболочки рта.

Осматривать следует весь кожный покров, а не только высыпания, на которые указывает больной. В противном случае врач может не заметить не сопровождающиеся субъективными ощущениями изменения кожи, нередко имеющие важное диагностическое значение, например рубцы, пигментацию на месте бывших высыпаний и др.

Исследуя у больных морфологические элементы, необходимо обращать внимание на их распространенность, так как процесс может быть универсальным, захватывать весь кожный покров (эритродермия), сыпь может быть генерализованной или локальной, располагаться симметрично или асимметрично. Исследуя морфологические элементы, следует обратить внимание, имеется ли у больного один вид первичных элементов (мономорфная сыпь) или первичные элементы разнообразны (полиморфная сыпь). Важное диагностическое значение имеет расположение элементов по отношению друг к другу. Высыпания могут располагаться изолированно или группироваться, образуя фигуры в виде колец, дуг, линий и т.д. При расположении высыпаний отдельными небольшими группами говорят об их герпетиформности. Сыпь может иметь склонность к слиянию. Границы поражения могут быть четкими или расплывчатыми. Нередко ди­агностическое значение имеет локализация сыпи.

При изучении морфологических элементов необходимо прежде всего определить их цвет, очертания и форму, с помощью пальпации выяснить, возвышаются они над уровнем кожи или слизистой оболочки или нет. Следует определить их консистенцию (твердая или мягкая), глубину залегания (поверхностные или глубокие).

Рассматривая высыпания и расспрашивая больного, следует решить вопрос о течении каждого элемента: существует постоянно или периодически исчезает, каков вид его регрессии (рассасывание, шелушение, изъязвление, атрофия и др.), определить, оставляют ли элементы на своем месте рубец и какова его характеристика. Важное диагностическое значение имеет наличие изоморфной реакции (симптом Кебнера), проявляющейся возникновением свежих первичных элементов, свойственных данному заболеванию. Материалом для исследования в зависимости от характера заболевания служат чешуйки, волосы, ногтевые пластинки, содержимое пустул и пузырных элементов, отделяемое эрозий и язв, кровь больного и т.д.

При диагностике ряда заболеваний, важное значение имеют результаты исследования клеточного состава пузырной жидкости, цитологического исследования мазков-отпечатков, взятых с поверхности эрозий для обнаружения акантолитических клеток. Важное диагностическое значение при ряде дерматозов имеют данные общего клинического анализа крови.

К сожалению, далеко не всегда клинический осмотр больного позволяет точно поставить диагноз, хотя на первый взгляд это кажется парадоксальным, так как врач видит все элементы и нарушения на коже и

слизистой оболочке рта у больного. Однако сложность дерматологии заключается, помимо всего прочего, и в том, что многие заболевания, несмотря на их разную этиологию и патогенез, проявляются весьма сходными, порой внешне идентичными высыпаниями. В этих случаях наряду с другими методами следует использовать гистологический метод исследования (биопсию). В последнее десятилетие для диагностики дерматозов, в патогенезе которых определенная роль принадлежит иммунным, в том числе аутоиммунным механизмам, используются иммунологические методы исследования, например непрямая и прямая иммунофлюоресценция. Первая из них выявляет циркулирующие антитела классов А, М и G, вторая - фиксированные в тканях иммунные комплексы, содержащие эти же классы иммуноглобулинов, разные фракции комплемента, фибрин и т.д.

Для выявления повышенной чувствительности кожи к различным аллергенам ставят кожные пробы (тесты), а также in vitro реакции дегрануляции базофилов, бластной трансформации лим­фоцитов и т.д. Различают аппликационные пробы, скарификационные, при которых повреждается эпидермис, а также интрадермальные (внутрикожные) тесты.

При обследовании больного дерматозом необходимо исследовать не только кожу, слизистую оболочку рта, но и весь организм в целом: центральную и периферическую нервную систему, включая дермографизм, определение болевой и температурной чувствительности, внутренние органы, кроветворную, эндокринную и сердечно-сосудистую системы, патология которых играет важную роль в патогенезе тех или иных дерматозов, обмен веществ. В связи с этим в дерматологии в настоящее время применяются все современные методы исследования.

Кожные заболевания независимо от их локализации (кожа или слизистые оболочки), сочетания с изменениями внутренних органов, нервной, эндокринной систем проявляются, прежде всего, различными в зависимости от характера заболевания, стадии процесса сыпями. Практика и результаты многочисленных научных исследований подтверждают важную мысль: нет отдельно «больной кожи». Дерматологический пациент – это человек, у которого имеется масса соматических, терапевтических проблем, а кожный синдром является доминирующим.

2. Характеристика кожных высыпаний (специальный статус)

1. Локализация (по областям кожного покрова).

2. Симметричность высыпаний: полная, относительная, отсутствует.

3. Характер высыпаний: очаговый, очагово-сливной, диффузный, генерализованный, универсальный, мономорфный, полиморфный.

4. Границы очагов поражения: четкие, стушеванные, ровные (гладкие), либо крупно- или мелкофестончатые (зазубренные).

5. Характеристика изменений в очагах: степень гиперемии, отека, инфильтрации.

Далее проводится подробное описание:

а) первичных морфологических элементов: размеры, форма: округлая, полигональная, неправильная; характер сыпи: воспалительный, невоспалительный; поверхность: плоская, полушаровидная, коническая, с западением в центре, бородавчатая, бугристая; окружающий (перифокальный) фон кожи: неизменённый, воспалительный, гипер- гипопигментированный;

б) динамика развития высыпаний: перифокальный рост отсутствует, ограниченный, неограниченный (склонность к слиянию);

в) описание вторичных морфологических элементов: вторичные пятна, чешуйки, корки (количество, размеры, толщина, цвет, степень прилегания к коже); интенсивность и характер шелушения: отрубевидное, мелкопластинчатое, крупнопластинчатое, листовидное; степень влажности чешуек, цвет; эрозии и экскориации: размеры, форма, цвет, степень мокнутия, чувствительность; язвы:

величина, форма, консистенция дна и краев, окружающий фон, чувствительность, отделяемое (характер, количество); трещины: глубина, размеры, болезненность; рубцы: поверхность, консистенция, глубина залегания; цвет, форма; лихенизация;

г) исход кожных сыпей: бесследный, вторичная пигментация и депигментация, рубцевидная атрофия, рубцы.

6. Субъективные ощущения: зуд, болезненность, жжение и т.д.; беспокоят постоянно, периодически; усиливаются в ночное время; выражены слабо, умеренно, значительно (резко).

3. Выявление и определение элементов сыпи

Выявление и оценка характера высыпаний при инфекционных заболеваниях

1. Выяснить время появления сыпи (с начала заболевания, через несколько часов, через несколько дней), одномоментное или этапное появление сыпи (этапность высыпаний характерна для кори).

2. Уточнить локализацию элементов с указанием мест преимущественного распространения сыпи.

3. Определить количество сыпи (единичные элементы, сыпь необильная или обильная).

4. Выявить особенности (наклонность к слиянию, выступание над уровнем кожи, образование геморрагий, полное или частичное исчезновение сыпи при растягивании кожи, наличие пигментации).

5. Оценить состояние кожи, свободной от сыпи (сухость, влажность, изменение окраски).

6. Определить характер элементов сыпи:

   • Розеола - пятнышко размером от 1 до 5 мм от бледно-розового до пурпурного цвета, с четкими или размытыми краями, округлой или неправильной формы, не выступающее над уровнем кожи и исчезающее при растягивании кожи (характерна для брюшного и сыпного тифов, паратифов А и В).

   • Множественные розеолы размером около 1мм расцениваются как мелкоточечная сыпь (она характерна для скарлатины, иерсиниоза).

   • Пятно – его размер от 5 до20 мм, чаще неправильной формы, не выступает над уровнем кожи, его окраска такая же, как у розеолы.

   • Множественные пятна размером от 5 до 10 мм расцениваются как мелкопятнистая сыпь (мелкопятнистая сыпь характерна для краснухи).

   • Пятна размером 10 – 20 мм образуют крупнопятнистую сыпь (такие высыпания характерны для кори, парвовирусной инфекции).

   • Папула – элемент размером 1 – 20 мм, возвышается над уровнем кожи, определяется на ощупь, имеет плоскую или куполообразную поверхность. Форма и окраска такая же, как у розеол и пятен. Оставляет после себя пигментацию и шелушение кожи (характерна для кори).

   • При одновременном наличии на коже розеол, пятен и папул сыпь расценивается как розеолезно – папулезная.

   • Эритема – обширные участки гиперемированной кожи размером более 20 мм красного или пурпурно-красного цвета (эритема характерна для парвовирусных инфекций).

   • Геморрагии – элементы в виде точек или кровоизлияний, различной величины и формы, не исчезают при растягивании кожи, цвет от красного до фиолетового. Точечные кровоизлияния относят к петехиям, геморрагии округлой формы размером 2 – 5 мм называют пурпурой, кровоизлияния неправильной формы, размером более 5 мм - экхимозами (геморрагии характерны для геморрагических лихорадок).

   • Пузырек или везикула – полостной элемент величиной от 1 до 5 мм с прозрачным или кровянистым содержимым (характерен для ветряной оспы, герпетической инфекции, сифилитической пузырчатки новорожденных).

   • Пустула – пузырек с мутным гнойным содержимым.

   • Пузырь (булла) – аналогичное пузырьку образование размером до 10 – 15 мм и больше (буллы характерны для полиморфной экссудативной эритемы, пузырчатки новорожденных, буллезной формы ветряной оспы).

   • Волдырь (уртика) – элемент округлой формы величиной от нескольких мм до 10 – 20 см и больше (характерен для аллергических состояний).

   • Чешуйка (сквама) – отторжение роговых пластинок на месте сыпи. Шелушение бывает отрубевидное, пластинчатое (размер 1 – 5 мм), листовидное (размер больше 5 мм).

   • Пигментация – пятна бурого цвета на месте исчезновения сыпи.

   • Корка (круста) – ссохшийся экссудат пузырьков. Корка бывает прозрачная, серая, желтая или кровянистая.

4.Пальпация морфологических элементов

Пальпация – метод, позволяющий определить эластичность, тонус кожи, повышение или понижение температуры кожи (рожистое воспаление, глубокая стафилодермия, эритродермия, болезнь Рейно, склеродермия и др.), расположение элемента (эпидермис, дерма, подкожная основа), его размеры, форму, консистенцию, спаянность с окружающими тканями, болезненность. При отеке определяют его интенсивность, наличие флюктуации (абсцесс, гидраденит), отсутствие болезненности (первичная сифилома). В случае подозрения на сифилис пальпацию нужно проводить в перчатках либо через 2-3 слоя марли.

5.Метод Диаскопии

Диаскопия - метод, с помощью которого можно определить характер элемента (сосудистый, пигментный, и др).

Методика: надавливают на пораженный участок кожи предметным стеклом либо специальным прибором - диаскопом, представляющим собой прозрачную пластмассовую пластинку. Если эритема вызвана расширением сосудов, при диаскопии она исчезает и появляется нормальная окраска кожи. При геморрагии и пигментации окраска не меняется.

Тема 2

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПСОРИАТИЧЕСКИХ ФЕНОМЕНОВ

Псориатическая триада возникает последовательно при поскабливании поверхности псориатической папулы скаль­пелем или предметным стеклом. При незначительном поскабли­вании на поверхности папул появляется пластинчатое шелуше­ние серебристо-белыми чешуйками, похожими на растертую кап­лю стеарина — феномен «стеаринового пятна». В основе данно­го феномена лежит патогистологическое изменение в роговом слое эпидермиса — паракератоз.

При дальнейшем поскабливании до зернистого слоя чешуй­ки эпидермиса снимаются и обнажается розовая влажная плен­ка — феномен «терминальной пленки». В основе данного фено­мена — акантоз.

При продолжении поскабливания (до сосочкового слоя дер­мы) на поверхности пленки появляются мелкие несливающиеся капельки крови — феномен «точечного кровотечения» или «кро­вяной росы», в основе которого — неравномерный папилломатоз.

2. Метод просветления рогового слоя

Поверхность элемента смазывается вазелиновым или растительным маслом

На отдельных участках можно заметить своеобразный серовато-белый сетчатый рисунок («сетка Уикхема» - мелкая сетчатость на поверхности папул; симптом красного плоского лишая, обусловленный неравномерным гранулезом.), четко проявляющийся при смазывании папулы или бляшки растительным маслом и являющийся клиническим проявлением выраженного гипергранулеза эпидермиса.

3. Выписывание лекарственны средств

Методика.

1. Присыпки — смесь порошкоообразных веществ. В качестве порошков могут использоваться растительные (крахмал) и минеральные (тальк, окись цинка, белая глина) вещества. Назначаются при остром воспалении без явлений мокнутия, для защиты соприкасающихся поверхностей от трения и мацерации (помимо крахмала)

Rp: Zinci oxydi

Talci

Amyli tritici aa 25,0

M. f. pulvis

D. S. Индифферентная при­сыпка.

2. Примочки — применяются в виде водных растворов при остром воспалении, сопровождающемся мокнутием, отеком, образованием эрозий. Противопоказаны при вторичной инфекции, детям и пожилым людям при локализации процесса в области груди или спины. Обладают противовоспалительным, дезинфи­цирующим, вяжущим действием.

Rp: Sol. асidi borici 2% — 500 ml

D. S. Раствор для примочек.

3. Влажно-высыхающие повязки - также применяются водные растворы различных лекарственных средств, действующие как вяжущие, высушивающие, дезинфицирующие и т. д. Применяются при воспалении подострого и застойного характера, а также в тех случаях, когда противопоказано назначение примочек (см. выше).

4. Взбалтываемые взвеси — лекарственная форма, объединяющая некоторые свойства присыпок и водных растворов. Ис­пользуют водные, водно-спиртовые и масляные взбалтываемые взвеси. Они показаны при остром и подостром воспалительных процессах без явлений мокнутия, в случаях плохой переносимости жировых основ, при распространенных высыпаниях. При сухой коже назначаются масляные взбалтываемые взвеси. На волосистые участки кожи взбалтываемые взвеси назначать не следует.

Состав водных взвесей — порошкообразные вещества (окись цинка, тальк), глицерин, дистиллированная вода; водно-спирто­вых — порошкообразные вещества, глицерин, спирт, дистиллиро­ванная вода; масляных — окись цинка, растительное масло. Указанные взвеси могут служить основанием для включения в них различных лекарственных веществ.

Количество порошкообразных веществ во взбалтываемых жидкостях от 30 до 40%, глицерина — 10—15%, спирта — 10—15%.

Rp: Zinci oxydi

Talci аа 40,0

Glycerini 30 ml

Aq. destill. ad 200 ml

M. D. S. Индифферентная водная взбалтываемая смесь.

Rp: Mentholi 3,0

Talci

Amyli tritici aa 50,0

Glycerini 30 ml

Sp. aethylici 70°—40 ml Aq. destill. ad 300 ml

M. D. S. Противозудная водно-спирто­вая взбалтываемая смесь.

Rp: Zinci oxydi 80,0

Оl. Helianthi ad 200 ml

M. D. S. Масляная взбалтываемая смесь.

5. Пасты — переходная форма от примочек к мазям для окончательного подсушивания кожи. Представляют собой смесь жиров и порошкообразных веществ в равных количествах (средняя паста). Если в пасте содержание порошков больше (60%), чем жировой основы, то это твердая паста, если их меньше (40%) - мягкая паста. Чем тверже паста, тем более поверхностное действие она оказывает, тем больше впитывает влагу. Для усиления лечебного эффекта в пасту можно добавлять раз личные лекарственные средства.

Rp: Zinci oxydi

Talci

Lanolini

Vaselini аа 25,0

M. f. pasta

D. S. Цинковая паста.

Rp: Ac. borici 6,0

Оl. Rusci 10,0

Pastae Zinci 200,0

M. D. S. 3% борная -5% дегтярная паста

6. Кремы — представляют собой смесь жировых веществ и воды в равных количествах. За счет наличия воды крем охлаждает кожу, не раздражает ее, мацерирует роговой слой эпидермиса, и лекарственные вещества, входящие в состав крема, проникают в более глубокие слои кожи. Показаны при подострых и хронических воспалениях, при отсутствии мокнутия.

Rp: Prednizoloni 0,3

Vaselini

Lanolini

Aq. destill. аа 20,0

M. D. S. 0,5% преднизолоновый крем

7. Мази — лекарственная форма для наружного примене­ния, имеющая мягкую консистенцию и обладающая мажущими свойствами. Показаны мази при хронических вос­палительных процессах. По своему действию могут быть дезин­фицирующими, рассасывающими, эпителизирующими и др. Со­стоят из лекарственных веществ, которые не должны превы­шать 10—20% общей массы мази и жировой основы — ланолин, вазелин, свиной жир, спермацет, парафин, пчелиный воск, ра­стительные масла.

Rp: Dermatoli 5,0

Lanolini

V aselini аа 50,0

M. f. unguentum

D. S. 5% дерматоловая мазь.

Rp: Ac. borici 6,0

Ichthyoli 10,0

Adeps benzoati ad 200,0

M. f. unguentum

D. S. 3% борно- 5% ихтиоловая мазь

4. Методика применения наружных лекарственных форм

Методика. Перед применением наружных лекарственных форм прежде всего необходимо уяснить основные принципы наружной терапии:

1. Наружная терапия — весьма важный, но чаще всего вспомогательный способ лечения дерматологических больных.

2. Успех лечения зависит от правильного подбора средств с учетом действующего вещества и основы.

3. Выбор лекарственных форм и средств зависит от фазы патологического процесса, глубины поражения.

4. При назначении новых средств необходимо учитывать индивидуальную переносимость.

5. Лекарственные средства должны периодически меняться, даже при их хорошей переносимости и благоприятном клиническом эффекте, во избежание привыкания к ним кожи.

6. Наружное лечение необходимо проводить до полного исчезновения симптомов болезни и возвращения кожи в нормальное состояние.

7. Следует учитывать возможность общего воздействия наружных средств — рефлекторное и резорбтивное.

Присыпки — наносятся чистым ватным тампоном или лучше из баночки, закрытой марлей, через которую порошок легко просеивается на кожу.

Примочки — 4—5 слоев марли смачиваются холодным раствором (температура раствора 6—8°С, хранится в холодильнике) лекарственного вещества, слегка отжимаются и накладываются на пораженный участок. Через 3— 5 мин — смена примочки. Общая экспозиция 1,5—2 часа, не более четырех раз в сутки.

Влажно-высыхающая повязка — используется 8—12 слоев марли; пропитывается необходимым раствором комнатной температуры, отжимается и накладывается на очаг поражения. Фиксируется с помощью бинта. Повязка накладывается на 1,5— 3 часа до полного высыхания. Здоровую кожу вокруг очага пора­жения для предотвращения мацерации можно смазать цинковой пастой.

Взбалтываемые взвеси — перед нанесением на кожу взболтать до получения равномерной взвеси и ватным тампоном промакивающими движениями наносить на пораженные участки. Применять 2—3 раза в сутки, не допуская пересушивания кожи.

Пасты — намазывают непосредственно на кожу в очаге поражения слоем в 1—2 мм. Для удаления пасты нужно использовать размягчающее действие растительного или вазелинового масла. Не рекомендуется накладывать пасты на волосистую часть головы.

Кремы, мази — смазывание кожи в очаге поражения тонким слоем 2—3 раза в сутки.

Дерматологический компресс - предложен Г. И. Мещерским. Терапевтическая ценность этих компрессов заключается в следующем; устранение ощущений зуда, боли, напряжения и жжения; разрыхление и удаление чешуек и корок; очищение и заживление эрозий и мацерированного эпидермиса; рассасывание воспалительных инфильтратов во всех слоях кожного покрова.

Полотно или марля, сложенные в 10—15 слоев, смоченные или смазанные соответствующим лекарственным средством, накладываются на пораженную кожу (величина компресса долж­на соответствовать размеру очага поражения). Сверху накладывается компрессная клеенка или вощеная бумага, которая должна на 0,5—1 см выходить за пределы очага поражения. Повяз­ка фиксируется легким бинтованием. Здоровую кожу в окружности необходимо предохранять от мацерации смазыванием цинковой или нафталановой пастой. Компресс накладывается на 6—10 часов.

5.Составление истории болезни

I. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество больного.

Возраст.

Пол.

Место работы, профессия или должность

Домашний адрес.

Дата и время поступления

II. Анамнез заболевания

1. Жалобы больного при поступлении

2. Начало и развитие заболевания.

Начало заболевания (время, первоначальная локализация поражения кожи, условия и характер высыпаний). Причина (по мнению больного), спровоцировавшая возникновение и развитие данного заболевания.

3. Течение заболевания.

Дальнейшее развитие болезненного процесса, проявление рецидивов и обострений (уточнить их общее количество, частоту, характер, тяжесть и продолжительность). При этом более детально описывается последний рецидив (обострение) заболевания.

4. Далее в анамнезе необходимо подробно отразить данные о предшествующем лечении с указанием средств и методов общей и наружной терапии, последовательно применявшейся больному, отметив ее эффективность и переносимость. Особенно подробно при этом нужно выяснить переносимость лечения, возможные побочные явления и обострения, возникавшие в прошлом на фоне применения тех или иных общих и наружных средств лечения.

5. Перенесенные болезни (инфекционные и соматические). Нет ли взаимосвязи с кожным заболеванием.

6. Перенесённые заболевания, в том числе венерические, туберкулез, нервно-психические (душевные), онкологические.

7. Аллергологический анамнез.

8. Гинекологический и акушерский анамнез: овариально-менструальный цикл у женщин: начало (возраст) и течение (нормальное, нарушенное, климакс, менопауза); количество беременностей и их исходы (нормальные роды, выкидыши, преждевременные роды, мертворождения).

III. Эпиданамнез

При обнаружении у больного заразных кожных или венерических заболеваний собираются сведения о предполагаемом источнике заражения и контактах (половые, бытовые, связь заболевания с профессией, местом жительства, коллективом: школа, детский сад, дом ребенка и т.д.).

IV. Анамнез жизни

1. Семейное положение (женат, замужем, холост), состав семьи. Наличие у членов семьи подобного заболевания.

2. Условия жизни, труда и быта больного, санитарно-гигиеническая обстановка, характер выполняемой работы, общий трудовой стаж и стаж по данной профессии.

3. Характер реакции больного на внешние раздражения (реактивность). Взаимоотношения больного в семье и с сотрудниками по работе.

4. Продолжительность и характер сна у больного.

5. Вредные привычки.

V. Данные объективного обследования

1. Общий вид больного (телосложение), питание (нормальное, повышенное, пониженное); состояние кожи вне очагов поражения; пото-салоотделение (повышено, понижено, в норме); состояние придатков кожи (волос, ногтей); слизистых оболочек, подкожно-жировой клетчатки; лимфоузлов, костно-мышечного аппарата.

2. Внутренние органы: сердечно-сосудистая система, органы дыхания, пищеварительная, мочеполовая и эндокринная системы.

3. Состояние нервной системы: чувствительность кожи (болевая, температурная, тактильная). Дермографизм: красный (в норме, стойкий), белый, смешанный. Пиломоторный рефлекс ("гусиная кожа") выражен (местный, общий), отсутствует.

При необходимости исследуются: состояние черепно-мозговых нервов; координация движений (сохранена, нарушена). Сухожильные рефлексы; реакция на свет; реакция на конвергенцию; конъюнктивальный и глоточный рефлексы.

VI. Характеристика кожных высыпаний (специальный статус)

1. Локализация (по областям кожного покрова).

2. Симметричность высыпаний: полная, относительная, отсутствует.

3. Характер высыпаний: очаговый, очагово-сливной, диффузный, генерализованный, универсальный, мономорфный, полиморфный.

4. Границы очагов поражения: четкие, стушеванные, ровные (гладкие), либо крупно- или мелкофестончатые (зазубренные).

5. Характеристика изменений в очагах: степень гиперемии, отека, инфильтрации.

Далее проводится подробное описание:

а) первичных морфологических элементов: размеры, форма: округлая, полигональная, неправильная; характер сыпи: воспалительный, невоспалительный; поверхность: плоская, полушаровидная, коническая, с западением в центре, бородавчатая, бугристая; окружающий (перифокальный) фон кожи: неизменённый, воспалительный, гипер- гипопигментированный;

б) динамика развития высыпаний: перифокальный рост отсутствует, ограниченный, неограниченный (склонность к слиянию);

в) описание вторичных морфологических элементов: вторичные пятна, чешуйки, корки (количество, размеры, толщина, цвет, степень прилегания к коже); интенсивность и характер шелушения: отрубевидное, мелкопластинчатое, крупнопластинчатое, листовидное; степень влажности чешуек, цвет; эрозии и экскориации: размеры, форма, цвет, степень мокнутия, чувствительность; язвы:

величина, форма, консистенция дна и краев, окружающий фон, чувствительность, отделяемое (характер, количество); трещины: глубина, размеры, болезненность; рубцы: поверхность, консистенция, глубина залегания; цвет, форма; лихенизация;

г) исход кожных сыпей: бесследный, вторичная пигментация и депигментация, рубцевидная атрофия, рубцы.

6. Субъективные ощущения: зуд, болезненность, жжение и т.д.; беспокоят постоянно, периодически; усиливаются в ночное время; выражены слабо, умеренно, значительно (резко).

VII. Лабораторные исследования

1. Обязательные:

Общий анализ мочи и крови, анализ кала на яйца глистов, реакция Вассермана; исследование крови ИФА на СПИД, гепатит С, HBS-антиген.

2. По показаниям:

Биохимические исследования;

Анализ желудочного содержимого, дуоденальное зондирование с анализом желчи.

Исследование на клетки пузырчатки, микроспория содержимого пузырьков, пузырей, пустул на флору и клеточный состав;

Определение чувствительности флоры к антибиотикам;

Исследование на клетки красной волчанки;

Исследование на грибковую флору;

VIII. Диагноз

Обоснование диагноза.

Дифференциальный диагноз.

3. Развернутый окончательный клинический диагноз (в русской и латинской транскрипции.

IX. Лечение:

а) общее лечение;

б) наружное лечение.

C. Профилактика.

CI. Прогноз.

ТЕМА №3

1.Постановка кожных аллергических проб

Классификация. I. Кожные пробы: 1) качественные: — прямые — внутрикожная — скарификационная — укол — аппликационная — капельная — непрямая (реакция Прауснитца-Кюстнера) Количественные кожные пробы позволяют получить представление о степени чувствительности организма. С их помощью определяют минимальную концентрацию специфического аллергена, при которой он вызывает в сенсибилизированном организме видимую аллергическую реакцию. Это та доза, с которой можно начинать специфическую гипосенсибилизацию путем введения в организм аллергена.

При прямых кожных пробах аллерген вводят внутрикожно (укол, царапина) или накожно на неповрежденную кожу (в виде капли или аппликации). Ответная кожная реакция считается положительной при проявлении покраснения, воспаления или волдыря. Она может возникнуть через 20 минут (немедленная реакция), через 6-12 часов (реакция переходного типа), через 24-48 часов (замедленная реакция). Тип ответной кожной реакции зависит от характера иммунологического механизма аллергической реакции (см. Аллергия).

Непрямая кожная проба заключается в том, что здоровому человеку внутрикожно вводится сыворотка крови больного, а через 24 часа в то же место вводят аллерген. По развитию местной кожной реакции судят о наличии антител в сыворотке у больного. Данная реакция имеет ограниченное применение, так как возможен перенос возбудителя скрытой инфекции у донора. Более целесообразно выявлять антитела в сыворотке больного с помощью различных реакций иммунитета — иммунодефицитного метода.

Капельный метод аллергологических кожных тестов доста­точно чувствителен, несложен в техническом отношении и по­этому широко применяется в профессиональной дерматологии.

Для его выполнения используют спиртовые растворы испытуе­мых веществ различных концентраций (например, солей хрома 0,2-0,5 %, кобальта 1-5 %, каптакса 2 %, аминазина 2,5 % и др.). Приготовленные растворы наносят пробкой от флакона на непораженную кожу живота. Место постановки пробы обводят чернильным карандашом. В случае положительной реакции на месте нанесения капли развиваются эритема, отек, папулы или ве­зикулы. При высокой чувствительности развиваются изменения, выходящие за пределы круга. Результат регистрируют спустя сутки с момента постановки капельного теста. Положительные ре­зультаты капельных тестов могут отмечаться также через 48 или 72 ч, а реакция на месте нанесения проб может сохраняться в тече­ние длительного времени. С целью установления специфичности действия исследуемого вещества аллергологические пробы тем же методом проводят нескольким здоровым людям, не имеющим с ним производственного контакта (контроль).

При постановке компрессных аппликационных кожных тес­тов на поверхность кожи (в области плеча, спины) кладут сло­женный вчетверо квадрат марли размером 2 на 2 см, смоченный раствором испытуемого вещества, поверх марли накладывают компрессную бумагу и заклеивают липким пластырем. Для по­становки применяются водные растворы химических веществ в невысоких концентрациях (например, солей хрома 0,1-0,25 %, солей кобальта 1-2%, никеля 2-5%, каптакса 1 %, аминазина 2,5-5 % и др.). Результаты кожных тестов учитывают спустя 24-48 ч. При положительном кожном тесте на месте постанов­ки отмечают развитие воспалительной реакции: про­стая гиперемия (+), гиперемия, отечность, образование папул (2+), выраженная гиперемия, отечность, образование множест­венных папул и пузырьков (3+), образование крупных пузырей или поверхностных некрозов (4+). Техника проведения кожных прик-тестов.

 

Аллергопробы обычно выполняются на коже внутренней поверхности предплечий или спины (реже).

Предварительно кожу в месте постановки аллергопроб обрабатывают спиртом и дают высохнуть.

Далее на кожу наносят по одной капле исследуемых аллергенов, тест-контрольной жидкости (отрицательный контроль) и гистамина (положительный контроль) на расстоянии 2,5-3 см друг от друга. Через капли делают укол ланцетом для прик-тестов на глубину не более 1-1,5 мм. Для каждого аллергена, гистамина и тест-контрольной жидкости используется новый ланцет.

Оценку проб проводят через 20 минут, невысохшие остатки жидкости удаляют отдельным для каждого аллергена ватным тампонам, результат определяют по волдырю и гиперемии, которые имеют округлую форму и измеряются по максимальному диаметру.

2. Метод выявления скрытой везикуляции

???????????????

3. Составление амбулаторной катры

Методика. Паспортная часть карты оформляется в регистратуре лечебного учреждения после предъявления больным паспорта и полиса обязательного медицинского страхования, с обязательным заполнением всех граф (фамилия, имя, отчество, возраст, адрес, место работы, профессия, должность). На титульном листе записываются общие сведения об анамнезе — перенесенные в прошлом заболевания, данные о наследственности.

Согласно имеющимся графам в индивидуальной карте отмечаются: дата посещения, жалобы больного, объективные данные, течение заболевания, выставляется диагноз, составляется план обследования и записываются назначения. После уточнения диагноза он выносится в лист записи заключительных ди­агнозов с обязательным указанием даты, впервые со знаком ( + ), повторно со знаком (—) и наличием разборчивой подпи­си врача.

Если больной повторно обращается на прием, то последующие записи ведутся как краткий дневник заболевания, в которых должна отражаться динамика процесса на коже и изменения терапии.

Тема ;4

1.Исследование дермографизма

Методика. Механическое раздражение путем проведения по ко­же тупым предметом (краем деревянного шпателя, рукояткой неврологического молоточка).

Оценка. Появление красной полоски, бесследно исчезающей че­рез 2—3 мин, свидетельствует о нормальном дермографизме.

Красный разлитой дермографизм наблюдается при экземе, псориазе, белый - у больных почесухой, эксфолиативным дерматитом, стойкий белый или смешанный, быстро переходящий в белый — у больных нейродермитом, уртикарный (широкие, отечные, резко возвышающиеся по­лосы красного цвета, возникающие в ответ даже на слабое ме­ханическое раздражение кожи и исчезающие иногда через 40- 60 мин) — у больных крапивницей, почесухой.

2. Выявление (мышечно-волосковый, пиломоторный) рефлекса

Пиломоторный (мышечно-волосковый) симпатический рефлекс, или рефлекс “гусиной” кожи Тома, возникает при механическом, термическом или электрическом раздражении кожи, а также в ответ на некоторые неприятные слуховые раздражители, при сильных эмоциях (страх, ужас). Различают общее повышение пиломо-торного рефлекса и местное — при раздражении соответствующего периферического нерва патологическим процессом.

Пиломоторная реакция при вызывании рефлекса может быть местная (“гусиная” кожа появляется лишь в месте воздействия, распространяясь в сторону не более чем на 0,5 см, возникает через 2—3 с, длится 20—30 с) и рефлекторная, отличающаяся большим полем распространения.

Рефлекс “гусиной” кожи возникает вследствие выпрямления волоса при рефлекторном сокращении неисчерченной (гладкой) мышцы — m. arrector pilii, сопровождающей (вместе с несколькими сальными железами) каждый сосочек волоса и иннервируе-мой пп. pilomotorii от ветвей симпатического нерва (наличие парасимпатической иннервации для этих мышц не установлено).

ТЕМА5

1. Проба Бальцера

. Воспроизведение пробы Бальцера.

(Выполнять пробы с настойкой йода на скрытое шелушение).

Применяется для диагностики отрубевидного (разноцветного)лишая.

Методика: пятна смазывают 5%раствором йода (при отсутствии можно пользоваться анилиновыми красителями).Вследствие разрыхления рогового слоя в области высыпаний раствор йода впитывается в эти участки сильнее и пятно окрашивается интенсивнее, чем окружающая здоровая кожа

2.Проба Бенье -

Бенье–мещерского симптом

болезненность при отделении чешуек при красной вол­чанке, обусловленная фолликулярным кератозом с формированием на чешуйке шипика, погружен­ного в устье волосяного фолликула и раздражающе­го нервные окончания при попытке его смещения.

БЕНЬЕ СИМПТОМЫ – описаны французским дерматологом E. Besnier, 1831–1909.

1. Болезненность при поскабливании папул красного плоского лишая.

2. Симптом стружки – отслаивание разрыхленного рогового слоя при поскабливании очагов отрубевидного лишая.

3.Методика дезинфекции обуви

Дезинфекция обуви в общественных местах производится в пароформалиновой камере.

Личная профилактика :

1.) Ватным тампоном смоченным 25% р-ром формалина, протирают стельку и подкладку обуви. Затем помещают в полиэтиленовый мешок на 2 часа. Носки, чулки дезинфицируют кипячением в течении 10 минут.

2.) Смазать обувь изнутри тампоном, смоченным в растворе уксусной кислоты 40% (эссенции). Завернуть в целофановый пакет на сутки, положить в кулек носки, колготки. Просушить на воздухе 2 суток. Носки, колготки прогладить горячим утюгом с 2х сторон.

Тема 6

1. Люминесцентная диагностика микроспории.

Микроспорию волосистой части головы от три­хофитии отличают как по клинической картине (высоко обло­манные волосы, крупные очаги поражения, обильное асбестовидное шелушение), так и по способности волос, пораженных микроспорумами, при облучении в темном помещении коротки­ми ультрафиолетовыми лучами, пропущенными через стекло, импрегнированное солями никеля (лампа Вуда), испускать зеле­новато-желтое (изумрудное) свечение.

Волосы, пораженные ржавым микроспорумом, обусловливают ярко-зеленое свечение, а пушистым микроспорумом — бледно-зеленое, белесоватое. Это позволяет в определенной степени дифференцировать антропофильную и зооантропофильную микроспорию волосистой части головы.

Люминесцентный метод дает возможность быстро обнаружить по характерному зеленому свечению даже единичные пораженные микроспорумом волосы, которые совершенно незаметны при обычном осмотре. Этим методом нередко удается обнаружить пораженные грибом пушковые волосы в очагах микроспории на гладкой коже.

Метод люминесцентной диагностики должен быть использован при массовых обследованиях детей в эпидемических очагах, т.е. в детских учреждениях, где были выявлены случаи микроспории, при осмотре членов семьи больного, а также при осмотре больных животных (кошек, собак). Целесообразно применение люминесцентного метода для контрольных исследо­ваний при лечении больных микроспорией.

Следует иметь в виду, что характерным свечением обладают только волосы, но не чешуйки кожи и что смазывание волос йодной настойкой гасит люминесценцию, а смазывание различ­ного рода мазями может или погасить, или резко ослабить ха­рактерное свечение. В этом случае следует хорошо вымыть го­лову больного и через 3—4 дня повторить исследование.

Необходимо помнить, что для окончательной диагностики микроспории должно быть обязательно произведено микроско­пическое исследование флюоресцирующих волос.

Люминесцентная диагностика отрубевидного лишая.

Метод применяется для обнаружения очагов поражения на волоси­стой части головы. В темной комнате освещают лампой Вуда воло­систую часть головы. Очаги поражения имеют золотисто-желтое, жел­то-коричневое или буроватое свечение. Выявление участков поражения на волосистой части головы имеет важное значение для лечения отрубевидного лишая, так как практиче­ские врачи часто забывают об этой локализации, что приводит в даль­нейшем к рецидивам заболевания.

Люминесцентная диагностика эритразмы.

Метод применяется для отличия эритразмы от паховой эпидермо­фитии, рубромикоза. Очаги поражения исследуют в лучах лампы Вуда. При эритразме (очаги поражения предварительно не должны подвер­гаться местной терапии) наблюдается характерное кораллово-красное свечение, которое более выражено в периферической зоне.

2. Методика ручной эпиляции

Цель. Взятие патологического материала для диагностики гриб­ковых поражений волос, как метод лечения при поражении во­лосистой части головы трихофитией, микроспорией или фавусом (используется крайне редко).

Методика. Пораженные волосы извлекают эпиляционным пинцетом, захватывая его как можно ближе к основанию.

3. ИССЛЕДОВАНИЕ ЧЕШУЕК, ВОЛОС, НОГТЕЙ НА ГРИБЫ (МИКРОСКОПИЯ)

Методика: а) исследование чешуек для диагностики микозов стоп, эпидермофитии крупных складок, кандидоза, трихофитии, микроспории гладкой кожи проводится путем забора мацерированного или отслаивающегося эпидермиса по перифе­рии очагов; при наличии пузырьков и многокамерных пузырей исследованию подвергают их покрышки, срезанные стерильны­ми ножницами; при рубромикозе микроскопируются муковидные чешуйки из кожных борозд, краевых валиков.

Патологический материал (чешуйки) замачивают в 10 - 20% растворе едкой щелочи (КОН или NaOH) и через 5—7 мин, наложив покровное стекло, микроскопируют «сухой системой» микроскопа вначале под малым, а затем под большим увели­чением. Элементы гриба имеют вид различной длины двухконтурных нитей (мицелий), часто ветвящихся и септированных, либо круглых или квадратных спор (артроспоры), лежащих цепочкой или свободно.

б) исследование соскобов со слизистых оболочек, гнойного отделяемого, мокроты, кала, осадка мочи на грибы рода Кандида.

Для исследования в нативных препаратах патологический материал помещают на предметное стекло, заливают 10—20% раствором щелочи (KOH или NaOH), покрывают по­кровным стеклом и микроскопируют в нативном виде вначале под малым, затем под большим увеличением.

В микроскопических препаратах находят нити псевдоми­целия и дрожжевые клетки в стадии деления (почкования). Можно видеть, как рядом с материнской (большой) лежат не­сколько более мелких дочерних клеток. Почкующиеся дрожжевые клетки могут располагаться в препарате скоплениями, на­поминая гроздья винограда.

Окраску препаратов производят в тех случаях, когда при­рода единичных дрожжевых клеток вызывает сомнение. На предметное стекло в каплю водопроводной воды кладут неболь­шой комочек исследуемого материала, равномерно перемешива­ют петлей или лопаткой, растирают тонким слоем на стекле и фиксируют над пламенем горелки. Окраску производят по Граму или 1—2% раствором метиленового синего.

в) исследование ногтей при онихомикозах.

Для исследования пораженных ногтевых пластинок при ми­козах стоп, трихофитии, микроспории, фавусе и кандидозе сле­дует брать роговые массы желтоватого цвета из-под ногтевых пластинок. Они соскабливаются скальпелем, либо собираются на предметное стекло после обработки пораженного ногтя бор­машиной. Патологический материал, собранный в пробирку, за­ливают 10—20% раствором едкой щелочи (КОН или NaOH) и оставля­ют на сутки при комнатной температуре. Затем центрифугиру­ют, пастеровской пипеткой переносят осадок на предметное стекло и микроскопируют.

г) исследование волос.

Для исследования при подозрении на трихофитию, микроспорию, фавус

волосистой части головы следует брать измененные волосы (обломанные, скрученные, потерявшие свой цвет и т. д.). Они помещаются на предметное стекло в центральную часть. Затем наносят 2—4 капли 10—20% раствора едкой щелочи (КОН или NaOH); через 10—15 мин, наложив покровное стекло, приступают к микроскопии сначала под малым, а затем под большим уве­личением.

При исследовании волос — «пеньков», «черных точек», — пораженных грибами трихофитонами эндотрикс, выявляют сле­дующую картину: волосы представляются сплошь заполненны­ми цепочками из круглых или квадратных спор, расположен­ных параллельными рядами. Границы волоса четкие, цепочки из спор располагаются внутри волоса («мешок с орехами»).

При поражении грибами трихофитонами эктотрикс волос сна­ружи окутан спорами, лежащими параллельными цепочками. При этом в одних случаях споры мелкие (эктотрикс микроидес), в других случаях споры более крупные (эктотрикс мегаспорес).

При микроспории споры гриба сплошь окружают волос, напоминая мозаику.

4.Критерии излеченности больного с троихомикозом, основания для выписки

?????????????????????

Тема 7

1.Местная обработка фурункула

Методика. Кожу вокруг фурункула дезинфицируют раствором камфорного или 2% салицилового спирта, эфиром. Следует остричь волосы в области фурункула и ближайшей ок­ружности. Это делают от центра очага к периферии. Затем сте­рильным пинцетом или зажимом извлекают из фурункула волос, накладывают чистый ихтиол и покрывают тонким слоем ваты. Наложение этой «ихтиоловой лепешки» производят 1—2 раза в день. Ранее наложенный ихтиол смывают стерильной водой.

После вскрытия фурункула можно применить повязку с ги­пертоническим раствором, а окружность смазать чистым ихтио­лом, мазью Вишневского или мазями с антибиотиками.

В целях предупреждения появления новых фурункулов вслед­ствие аутоинокуляции, названными дезинфицирующими раство­рами обрабатывают перифокальные зоны в течение 10—12 дней после заживления фурункула.

2. ИССЛЕДОВАНИЕ НА ЧЕСОТОЧНОГО КЛЕЩА

Существует два метода лабораторной диагностики чесотки:

Извлечение клеща иглой – смазывают подозрительный элемент 5% спиртовым раствором йода, анилиновыми красителями. Красящее вещество проникает через отверстия в крыше хода, они прокрашиваются и хорошо визуализируются. Остатки красящих веществ удаляют тампоном смоченным спиртом. Стерильной одноразовой иглой вскрывают слепой конец хода на месте буроватого точечного возвышения, острие иглы продвигают по направлению хода. Извлекают самку клеща, которая своими присосками прикрепляется к игле, помещают на предметное стекло в каплю 40% молочной кислоты и исследуют под микроскопом.

Для микроскопического иссле­дования пользуются перышком, препаровальной иглой, тонким скальпелем. Острие инструмента вкалывают в основание пу­зырька со стороны слепого конца чесоточного хода и несколько продвигают по дну пузырька. Затем приподнимают острие ин­струмента и выводят его обратно. Извлечение клеща возмож­но также путем срезания покрышки пузырька лезвием безопас­ной бритвы. Добытый материал рассматривают на предметном стекле в капле физиологического раствора. Самка клеща имеет тело овальной формы с четырьмя парами членистых ножек. Иногда удается видеть яйца клеща в разных стадиях разви­тия.

Метод соскобов позволяет обнаружить содержимое чесоточного хода (самку, яйца, яйцевые оболочки, личинок, нимф, экскременты). Стеклянной палочкой каплю 40% молочной кислоты наносят на чесоточный ход, папулу, везикулу или корочку. Через 5 мин разрыхленный эпидермис соскабливают скальпелем до появления крови. Полученный материал переносят на предметное стекло в каплю молочной кислоты, накрывают покровным стеклом и микроскопируют.

ТЕМА 8

1. Симптом Бенье-Мещерского и "Дамского Каблучка"