26. Лечение сифилиса первичного и вторичного сифилиса.

При первичном сифилисе ЛС выбора:

Бензатина бензилпенициллин в/м 2,4 млн ЕД 1р/нед., всего 2 инъкции (для зарубежного ЛС) или 2,4 млн ЕД 1раз в 5 сут, всего 3 инъекции (для отечественного ЛС).

Бензилпенициллина натриевая соль в/м по 1 млн ЕД 4 р/сут, 10 сут или бензилпенициллина натриевая соль/бензилпенициллина новокаиновая соль/бензатина бензилпенициллин в/м по 1,8 млн ЕД 2р/нед., всего 5 инъкций.

При вторичном и раннем скрытом сифилисе ЛС выбора:

Бензилпенициллин прокаин в/м по 1,2 млн ЕД 1р/сут, 20 сут.

Бензатина бензилпенициллин в/м по 2,4 млн ЕД 1р/нед., всего 3 инъекции (для зарубежного ЛС) или 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 сут, всего 6 инъекций (для отечественного ЛС)

Превентивное лечение чаще проводят амбулаторно (например, бициллин‑5 вводят внутримышечно по 1 500 000 ЕД 2 раза в неделю, всего 4 инъекции). В стационаре целесообразнее вводить пенициллин (по 400 000 ЕД внутримышечно через каждые 3 ч круглосуточно в течение 14 дней). Больным первичным и вторичным свежим сифилисом проводят лечение по тем же схемам, но в случае использования бициллина число инъекций доводят до 7. Иногда применяют новокаиновую соль бензилпенициллина (по 600 000 ЕД внутримышечно 2 раза в сутки в течение 14 дней). При лечении больных вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом число инъекций бициллина доводят до 14, а водорастворимый пенициллин или его новокаиновую соль вводят в течение 28 дней. Специфические противосифилитические средства применяют в комплексе с неспецифическими стимулирующими методами. Для лечения ранних форм успешно используются экстенциллин и ретарпен (по 2 400 000 ЕД внутримышечно с интервалом 8 дней, всего 2–3 инъекции). Лечение больных поздним скрытым, третичным, висцеральным и нейросифилисом начинают с подготовки бийохинолом (по 2 мл через день до дозы 14 мл), затем проводят пенициллинотерапию (по 400 000 ЕД внутримышечно через каждые 3 ч в течение 28 дней), после чего завершают курс бийохинола (до суммарной дозы 40–50 мл). При противопоказаниях к висмутовым препаратам проводят 2 курса пенициллинотерапии. Специфические средства комбинируют с неспецифическими. К последним относятся пиротерапия (пирогенал, продигиозан), биогенные стимуляторы (экстракт алоэ, стекловидное тело, спленин), иммуномодуляторы (декарис, метилурацил). Больных поздними формами наблюдают терапевт и невропатолог. В случаях непереносимости препаратов пенициллина могут быть использованы антибиотики резерва: эритромицин, тетрациклин, олететрин, доксициклин. Их назначают в повышенных суточных дозах в течение 14–40 дней (в зависимости от стадии сифилиса), а также цефамизин, который вводят внутримышечно по 1 г 6 раз в сутки в течение 14–16 дней.

27. Гонорея. Возбудители, биологические свойства, пути заражения. Инкубацион¬ный период гонореи. Классификация гонореи. Клиника гонорейного уретрита у мужчин и методы его диагностики и лечения.

Гонорея – это инфекционное бактериальное заболевание, передающееся преимущественно половым путем и поражающее, в основном, мочеполовую систему.

Классификация

● Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования периуретральных и придаточных половых желез.

● Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием периуретральных и придаточных половых желез.

●Гонококковый пельвеоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов

●Гонококковая инфекция глаз

●Гонококковая инфекция костно-мышечной системы

● Гонококковый фарингит

● Гонококковая инфекция аноректальной области

●Другие гонококковые инфекции (сепсис, поражения кожи, абсцесс мозга, эндокардит, миокардит, перитонит, пневмония)

Возбудителем гонореи является Neisseria gonorrhoeae.

Это грамотрицательный аэробный неподвижный диплококк.

Имеет форму кофейных зерен с обращенными внутрь вогнутыми сторонами.

Характерной особенностью гонококка является его внутриклеточное расположение.

Инфицирование: Преимущественно половым путем, Возможно инфицирование новорожденных через родовые пути больной матери, Очень редко бытовым путем

Инкубационный период – это время необходимое для инвазии гонококка в субэпителиальную ткань и развития воспалительной реакции. от 12 ч до 3 мес (в среднем у мужчин оценивается в 3–4 дня. У женщин симптомы эндоцервицита наступают через 10 дней

Распространение возбудител: Контуитантное Лимфогенное Гематогенное

Гонорея является контагиозной инфекцией с высокой степенью риска: после однократного контакта с больным мужчиной женщина инфицируется в 85% случаях, мужчина от больной женщины – в 30-40%.

Классификация. Выделяют гонорею свежую (с давностью до 2 мес), которая по течению делится на стадии: острую, подострую и торпидную (малосимптомную), хроническую (с давностью свыше 2 мес), обычно протекающую торпидно, обостряясь под влиянием провоцирующих факторов, а также латентную гонорею, при которой носительство гонококков на поверхности слизистой оболочки не вызывает воспалительной реакции.

В последние годы превалируют бессимптомные и малосимптомные формы.

Такие формы чрезвычайно опасны:

●Способствуют распространению инфекции

●Развиваются тяжелые осложнения

К неосложненным формам гонореи относятся: уретрит, цистит, вульвовагинит.

Основные клинические проявления:

● Дизурия

● Боли в нижней части живота

● Гнойные, слизисто-гнойные или слизистые выделения из мочеиспускательного канала, цервикального канала, влагалища

● Зуд, жжение, дискомфорт в области наружных половых органов

Осложненные формы

К ним, в частности, относятся: абсцедирование периуретральных и придаточных желез, гонококковый эндометрит, метроэндометрит, сальпингоофорит, пельвеоперитонит, простатит, эпидидимит, орхит.

Причины возникновения осложнений Несвоевременная диагностика Неправильное лечение

Клинические проявления зависят от:

● локализации

● распространенности

● степени выраженности воспалительного процесса

Степень тяжести заболевания зависит от бессимптомного течения до выраженного нарушения функции жизненно важных органов и систем

Формы гонореи: Генитальные Экстрагенитальные ( поражение глаз, гонококковый фарингит, гонококковая инфекция, аноректальной области) Диссеминированные

Экстрагенитальные формы:

1. Поражение глаз. Основные симптомы:

● гиперемия и отечность конъюктивы

● светобоязнь, гноетечение, слезотечение

● язвенное поражение роговицы

2. Основные симптомы гонококкового фарингита:

● гиперемия и отечность задней степени глотки, миндалин

● болезненное глотание

Но необходимо отметить, что у большинства больных гонококковый фарингит протекает бессимптомно.

3. Основные клинические симптомы гонорейной инфекции аноректальной области:

● Зуд, жжение в заднем проходе

● Гнойные выделения в каловых массах

● Болезненность акта дефекации

● Гиперемия, отечность, трещины в складках наружного сфинктера

● Остроконечные кондиломы

Воспалительный процесс, как правило, развивается в нижнем отделе прямой кишки. Это примерно 3-4см над наружним отверстием.

У большинства больных протекает бессимптомно.

Диссеминации гонококков способствуют:

● длительное нераспознанное течение болезни

● нерациональное лечение

● интеркурентные заболевания

Диссеминированная гонорея: Молниеносно- септическая форма (клиника сепсиса, высыпания на коже), Доброкачественный гонококковый сепсис (В основном проявляется поражением суставов. Возможно поражение других органов и тканей, кожи)

Лабораторные исследования

● Микроскопический

● Микробиологический

● Молекулярно-биологический

● Серологический

● Биохимический

Микроскопический

Материалом служит отделяемое слизистых оболочек урогенитального тракта. Кроме того, исследованию подлежат все материалы, подозрительные на наличие гонококков. Биопроба окрашивается по методу Грама. Гонококки просматриваются в виде грамотрицательных диплококков с характерными для гонококка свойствами.

Микробиологический метод

Это метод выращивания гонококков на специфических питательных средах

Показания:

● подтверждение диагноза у детей

● подтверждение результатов микроскопического исследования

● наличие в биопробе подозрительных на гонококка микроорганизмов

● подтверждение экстрагенитальных форм гонореи

Серологический метод

Метод выявления антител в организме пациента к гонококку. Является вспомогательным, широко не применяется.

Биохимический метод

Основан на свойстве гонококка разлагать некоторые сахара. Из стандартного набора сахаров (фруктоза, мальтоза, сахароза, глюкоза) гонококк расщепляет только глюкозу.

Молекулярно-биологический метод

Основан на определении фрагментов хромосом гонококка. Основным является ПЦР.

Основные подходы к лечению

● Необходимо исключить сифилис, ВИЧ, гепатит В и С

В случае клинически выраженных проявлений: все

●Все половые партнеры в течение последних 14 суток подлежат обследованию и лечению.

● Если у пациента отсутствуют клинические проявления, то обследованию и лечению подлежат все его половые партнеры за последние 60 суток.

● Этиотропное лечение направлено на ликвидацию возбудителя

● Патогенетическое лечение. Включает санацию локального очага инфекции, повышение сопротивляемости организма к инфекции.

● Симптоматическое лечение. Направлено на ликвидацию местных патологических изменений в пораженной ткани.

● Индивидуальное лечение

Учитывается пол, возраст больного.

● Одновременное лечение половых партнеров больного

● Соблюдение больными лечебного режима

●Свежая гонорея при острых и подострых формах

Сразу назначается антибактериальное лечение. Цефтриаксон – 250 мг однократно внутримышечно

●Свежая торпидная и хроническая гонорея

Лечение начинают с иммунотерапии и местного воздействия. Цефтриансоп 1,0 в/м 1 раз в сутки до исчезновения клинических симптомов.

●Острая восходящая гонорея

Рекомендовано стационарное лечение и постельный режим.

Основные требования к антибактериальным ЛС

●Необходимая чувствительность гонококка к ЛС

● Показания и противопоказания к их назначению

● Необходимая фармакодинамика

● Механизм и спектр антимикробного действия

● Возможность взаимодействия с другими ЛС

Гонорея у мужчин протекает в форме переднего или тотального уретрита . Свежий острый передний гонорейный уретрит характеризуется режущими болями в начале мочеиспускания, обильными гнойными выделениями желтоватого или коричневатого цвета, пачкающими белье, гиперемией и отеком губок уретры, болезненностью висячего отдела мочеиспускательного канала, мутной от гноя 1‑й (200 мл) порцией мочи. Даже без лечения через 3–10 дней острый уретрит становится подострым с умеренными зудом и резями при мочеиспускании, необильными, преимущественно утренними серозно‑гнойными выделениями, меньшей выраженностью гиперемии и отека губок уретры. Торпидный уретрит следует за подострым или, как и подострый, развивается с самого начала. При свежем остром тотальном гонорейном уретрите учащаются позывы на мочеиспускание, появляются резь и боль в конце акта мочеиспускания, терминальная гематурия, частые болезненные эрекция и поллюции, гемоспермия; моча мутнеет от гноя в обеих порциях. При свежем подостром или торпидном процессе эти симптомы менее выражены или отсутствуют, а 2‑я порция мочи может быть прозрачной. Хронический гонорейный уретрит течет торпидно или бессимптомно (через 3 мес – у 95% больных), обычно сопровождаясь мягким или твердым инфильтратом, грануляциями и десквамацией уретры, а также эндоуретральными осложнениями, которые выявляются при уретроскопии (наиболее часто отмечается комбинация этих поражений): при мягком инфильтрате слизистая оболочка резко отечна, гиперемирована, кровоточит; центральная фигура замкнута, неправильной формы; сосудистый рисунок смазан; при твердом инфильтрате она малоэластична, теряет блеск, бледная с сероватым оттенком; сосудистый рисунок отсутствует, центральная фигура зияет; исходом твердого инфильтрата может быть стриктура уретры; грануляционный уретрит проявляется гиперемией, рыхлостью, кровоточивостью слизистой оболочки с разрастаниями различной величины; десквамативный уретрит – наличием крупных островков белесоватого, желтоватого или жемчужно‑серого цвета за счет метаплазии и ороговения эпителия.