Синдром холестаза

Холестаз (холестатический синдром) - патологическое состояние организма вследствие нарушения желчеобразования и тока желчи по желчевыводящим путям, сопровождающееся снижением секреции ЖК, экскреции билирубина в просвет кишечника и аккумуляцией составляющих желчи в циркулирующей крови. Патологический процесс может локализоваться на любом участке от синусоидальной мембраны гепатоцита до фатерова соска.

Функционально холестаз означает снижение канальцевого тока желчи, печеночной экскреции воды и органических анионов ( билирубина ЖК).

Морфологически холестаз - накопление желчи в гепатоцитах и желчных путях.

Клинически холестаз означает задержку в крови компонентов, в норме экскретируемых в желчь. Повышается концентрация ЖК в сыворотке крови. Проявляется кожным зудом, повышением уровня ЩФ, ГГТП, 5 нуклеотидазы в сыворотке, желтухой.

Выделяют следующие формы холестаза:

• Парциальный холестаз характеризуется уменьшением объема секретируемой желчи;

• Диссоциируемый холестаз связан с задержкой только отдельных компонентов желчи. Например, при синдроме Дабина – Джонсона задерживается только коньюгированный билирубин. На стадиях первичного билиарного цирроза в сыворотке крови повышается содержание только ЖК и ЩФ, в то время как уровень билирубина, холестерина, ФЛ еще остается в норме;

• Тотальный холестаз обусловлен нарушением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.

Традиционно по этиологическому принципу холестаз подразделяется на внепеченочный и внутрипеченочный.

Внепеченочный холестаз связан с нарушением оттока желчи, вызванным механическими факторами (обтурация печеночного и общего желчного протоков камнем, паразитами, опухоли панкреатодуоденальной области, послеоперационные рубцовые изменения желчевыводящих протоков и нарушения иннервации желчного пузыря; стриктуры и сдавления желчных протоков, атрезия холедоха, заболевания желчевыводящих путей(холангит, перихолангит, дискенезия).

Внутрипеченочный холестаз в зависимости от уровня повреждения может быть классифицирован на внутридольковый (печеночно – канальцевый) и междольковый

( протоковый).

Внутридольковый холестаз вызывается недостаточной секрецией желчи клетками печени и желчными канальцами из – за повреждений клеточных органелл. Он может наблюдаться при гепатитах (лекарственных – эстрогены, андрогены, контрацептивы, производные фенотиазина, левомицетин; токсических, вирусных, алкогольных), циррозах, наследственных и метаболических заболеваниях с дефектами клеточных органелл и ферментных систем, которые ведают образованием и транспортом субстанций желчи.

Междольковый холестаз связан с деструкцией и сокращением малых междольковых желчных протоков - дуктул, дукт и наблюдается при обструктивно – воспалительном процессе в портальных полях: гранулематозах, инфильтративно – воспалительных и неопластических процессах в портальных полях с деструкцией дуктул (первичный билиарный цирроз, саркоидоз, туберкулез, лимфогранулематоз и др.).

При функциональных расстройствах гепатоцитов нарушается транспорт веществ и ионов из пространства Диссе в гепатоциты, трансцеллюлярное перемещение, секреция образующихся соединений в желчевыводящие протоки. В патогенезе холестаза важную роль играет снижение текучести и активности Nа⁺, К⁺ -АТФазы мембран гепатоцитов. Сниженная мембранная текучесть обычно связана с повышением содержания холестерина, что имеет место при приеме эстрогенов. Бактериальные токсины ингибируют активность Nа⁺, К⁺ - АТФазы, вследствие чего изменяется электрохимический потенциал мембраны, что ведет к нарушению натрийзависимого транспорта ЖК.

В развитии внутридолькового холестаза существенную роль играют повреждения микрофиламентов, которые образуют скопление вокруг капиллярных мембран, нарушаются межклеточные контакты, что приводит к забросу желчи в синусоиды. Холестаз при воздействии фаллоидина и хлорпромазина обусловлен деполимеризацией актина микрофиламентов. Цитохалазин В и андрогены оказывают повреждающее действие на микрофиламенты, снижая сократительную способность канальцев. Разрыв плотных контактов (под влиянием эстрогена и фаллоидина) приводит к исчезновению разграничительного барьера между гепатоцитами и прямому попаданию крупных молекул из кровотока в канальцы, регургитации растворенных веществ желчи в кровь. Кроме того, производные фенотиазина и эстрогены угнетают ферментативную активность гепатоцитов. Один и тот же агент может влиять на несколько механизмов образования желчи.

Дисфункция микротрубочек нарушает внутриклеточный транспорт ЖК. Этому могут способствовать колхицин и хлорпромазин. При не адекватной экскреции ЖК в канальцы или утечки их из канальцев нарушается ток желчи, зависящий от ЖК. Этому же способствует нарушение энтерогепатической циркуляции ЖК. Циклоспорин А ингибирует АТФ зависимый транспортный белок для ЖК канальцевой мембраны. Некоторые ЖК, накапливающиеся при холестазе могут повреждать гепатоциты и, тем самым, усиливать холестаз.

Холестаз сопровождается холемией (появление в крови солей ЖК) и ахолией (прекращение поступления желчи в кишечник). ЖК вызывают гипотонию, брадикардию, подавляют тканевое дыхание, повышают проницаемость капилляров. Следствием ахолии являются нарушения:

• полостного пищеварения;

• переваривания жиров;

• расщепления холестерина;

• всасывания жирорастворимых витаминов;

• ослабление перистальтики кишечника;

Последствия дефицита желчи в просвете кишечника при холестазе представлены на схеме:

Недостаточность содержания солей ЖК в просвете кишечника

Н арушение эмульгирования пищевых жиров