Желтуха пожилых.

При желтухе у пожилых в первую очередь исключают обструкцию желчных путей (камни общего желчного протока, рак головки поджелудочной железы, общего желчного протока, метастазы в печень и в ее ворота). Следует взять за правило – во всех случаях желтухи, когда нет боли, в первую очередь исключать злокачественные новообразования.

Алкогольное поражение печени – самая частая причина паренхиматозной желтухи у пожилых. Следует помнить, что гепатит А у пожилых встречается крайне редко. У каждого пожилого больного с желтухой всегда следует выяснять, какие лекарственные средства он принимает.

Желтуха у беременных.

Повышение уровня эстрогенов во время беременности предрасполагает к холестазу. Желтуха может развиться при преэклампсии и эклампсии в результате повреждения печени. В 40% случаев желтуха у беременных может быть вызвана вирусным гепатитом. При применении гепатотоксичных лекарственных средств у ослабленных женщин, в III триместре беременности может развиться острая жировая дистрофия печени, которая протекает как молниеносный гепатит с желтухой, рвотой и комой. Летальность достигает 75%. Только экстренное кесарево сечение может спасти жизнь матери и ребенка.

Желтуха в послеоперационном периоде

Самая частая причина - повреждение гепатоцитов вследствие гипоксии. Другие причины – заражение вирусным гепатитом, обострение хронического гепатита, побочное действие лекарственных средств, в том числе общих анестетиков; гемолиз, как осложнение инфузионной и трасфузионной терапии; сепсис, холестаз после обширного вмешательства на органах брюшной полости.

Нарушения внешнесекреторной функции печени

Специфической функцией гепатоцитов является образование и секреция желчи.

Желчь – сложный водный раствор органических и неорганических веществ с осмотическими свойствами, близкими к таковым плазмы. На 85% - 95% она состоит из воды и электролитов. Основные органические компоненты желчи – желчные кислоты, ФЛ, холестерин и желчные пигменты. Всасываясь в кишечнике, основные компоненты желчи постоянно совершают печеночно-кишечный круговорот, что позволяет поддерживать оптимальную концентрацию компонентов желчи в период пищеварения, а также разгружает обмен веществ и облегчает синтетическую работу печени. Нарушения состава желчи могут способствовать образованию конкрементов в желчевыводящих путях.

Желчь усиливает действие ферментов панкреатического сока, участвует в эмульгировании жиров, всасывании жирорастворимых витаминов и холестерина, повышает тонус и усиливает перистальтику кишечника, оказывает бактериостатическое действие на кишечную микрофлору, создает благоприятные условия для функции ферментов на мембранах микроворсинок энтероцитов и, тем самым, участвует в пристеночном пищеварении.

Холестерин в организме человека синтезируется из уксусной кислоты и ацетил – КоА главным образом в печени, кишечнике и в почках. По аналогии с водными секторами в организме существуют пулы холестерина, в которых поддерживается его определенное количество, а именно холестерин клеток организма, плазмы крови и гепатоцитов.

В печени имеется метаболически активный пул холестерина, содержащий свободный холестерин. Этот пул находится в динамическом равновесии с пулом эстерифицированного холестерина плазмы крови, и его объем может существенно меняться в зависимости от метаболической активности гепатоцитов. Холестерин поступающий в метаболически активный пул синтезируется, в основном, в печени. Холестерин, образующийся в кишечнике, поступает в печень вместе с холестерином пищи. В желчь выделяется неэстерифицированный холестерин. Избирательная секреция холестерина в желчь зависит от микросомальной активности. Механизм подержания относительного постоянства холестерина желчи независимо от принимаемой пищи и концентрации холестерина в крови чрезвычайно устойчив. Равновесие между пулом холестерина и выделяющимся из организма холестерином обеспечивается следующими механизмами:

• Секреция в желчь

• Превращение холестерина в желчные кислоты (ЖК) с последующей их секрецией в желчь

• Выведение через почки в виде продуктов метаболизма стероидных гормонов

• Потеря холестерина со слущиваемым эпителием кожи и слизистых оболочек

Холестерин поступает в желчь в составе мицелл, образуемых ЖК и ФЛ. Скорость его поступления зависит от количества секретируемых ЖК и в меньшей степени - от интенсивности его синтеза и поступления с пищей.

В просвете кишечника холестерин находится в свободной и эстерифицированной формах, происходящих, соответственно, из эндогенного (желчь, кишечная секреция, десквамированные энтероциты) и экзогенного холестерина, поступающего с пищей. Эстерифицированный холестерин гидролизуется под действием панкреатической холинэстеразы. Образующийся свободный холестерин экскретируется каловыми массами, либо, солюбилизируясь с ЖК и ФЛ, образует мицеллы и всасывается, вновь эстерифицируется и частично попадает в печень, а с хиломикронами – в общий кровоток. Всасывание холестерина происходит по всей длине тощей кишки.

Синтез холестерина в печени зависит от количества его в пище. Поступающий с пищей холестерин угнетает синтез его в печени, однако не оказывает влияние на синтетические процессы в стенке кишки. Косвенно снижают синтез холестерина в печени ЖК.

В среднем у здоровых людей в желчь секретируется 0,07 - 0,08 ммоль/час холестерина, у лиц с ожирением в 3 раза, при ЖКБ - в 2 раза больше. Секреция ЖК и ФЛ у больных с ожирением так же больше, по сравнению с больными с нормальной массой тела. Несмотря на это, их концентрация не достаточна для поддержания холестерина в растворенном состоянии, так как количество секретируемого холестерина прямо пропорциональна избытку массы тела, а количество ЖК зависит лишь от энтерогепатической циркуляции (см. ниже). Очевидно, что вследствие этой диспропорции у тучных людей имеется перенасыщение желчи холестерином.

Желчные кислоты - важнейший стабилизатор коллоидного состояния желчи. В физиологических условиях ЖК выделяются в желчь в виде холевой (ХК) и хенодезоксихолевой (ХДХК) (первичные) кислот. ЖК синтезируются из холестерина, и на это расходуется около 40% его содержания в организме. Синтез ХК происходит в микросомах, а затем они коньюгируют с таурином или глицином. Коньюгированные ЖК попадают в желчные протоки и желчный пузырь, откуда под влиянием холецистокинина поступают в двенадцатиперстную кишку.

Скорость синтеза ХК у людей равна скорости синтеза ХДХК. В нормальных условиях количество синтезированных ЖК равно суточной их потере с калом и мочой. При различных состояниях, ведущих к уменьшению пула ЖК ( потеря желчи через фистулу, резекция тонкой кишки, прием холестирамина),синтез ХК увеличивается в 5 – 10 раз. В противовес этому внутривенное или пероральное введение ЖК угнетает холатообразование. Полагают, что биосинтез ЖК регулируется по типу обратной отрицательной связи. На основании количества ЖК, проходящих через печень в единицу времени. Наличие гидрофильного (гидроксильные компоненты и амидные связи алифатической боковой цепи) и гидрофобного (стероидное ядро) компонентов позволяет коньюгированным молекулам ЖК выступать в роли амфотерного соединения. Это дает им возможность формировать мицеллы (полимолекулярные агрегаты) выше критической мицеллярной концентрации. В свою очередь, молекулы ЖК способны растворять другие амфотерные вещества (холестерин, ФЛ) с образованием смешанных мицелл. Эта детергентоподобная роль ЖК важна для стабилизации физико-химического состояния желчи, переваривания и всасывания жиров.

Пассивное всасывание незначительного количества ЖК происходит по свей длине кишки, однако 80% ЖК активно всасывается в подвздошной кишке. Конъюгация снижает константу ионизации ЖК, служит для предотвращения преждевременной абсорбции ЖК в проксимальном отделе тонкого кишечника и удерживает эти важные соединения в просвете кишки в концентрациях, достаточных для осуществления мицеллярной фазы переваривания и абсорбции жиров.

В случаях деконьюгации ЖК ненормально пролиферирующей бактериальной флорой в тонкой кишке они быстро всасываются, что может привести к недостаточной для абсорбции жиров внутрикишечной концентрации ЖК и стеаторее.

В норме невсосавшиеся ЖК подвергаются процессу деконьюгации ферментами микрофлоры. Незначительная часть деконьюгированных ЖК всасывается. Большая часть превращается во вторичные ЖК (дегидрохолевая –ДГХК и литохолевая – ЛХК), которые в толстой кишке всасываются путем пассивной диффузии и попадают в печень, где они вступают в реакцию конъюгации с таурином или глицином и снова секретируются и подвергаются элиминации через желчный шунт. ЛХК обладает токсическими свойствами, но в печени человека имеются механизмы, обеспечивающие обезвреживание больших количеств этой кислоты путем сульфатирования.

Таким образом, в нормальной желчи большинство ЖК не вновь синтезированы, а реабсорбированы из кишечника, и доставлены в печень. Выделяют два пути возвращения ЖК. Портальный путь, когда вещества абсорбированные из кишечника попадают в воротную вену и транспортируются непосредственно в печень, и экстрапортальный путь, когда всосавшиеся в кишечнике вещества по лимфатическим путям проходят в лимфатический проток, а затем верхнюю полую вену и разносятся током крови по всему организму. В печень эти вещества возвращаются через печеночную артерию.

Циркуляция ЖК в организме по пути печень – кишечник – печень называется энтерогепатической кишечно-печеночной циркуляцией.

Количество синтезируемых ЖК соответствует их потере с калом, то есть чем больше теряется, тем больше синтезируется.

Уменьшение секреции ЖК связано со следующими причинами:

• Первичное уменьшение синтеза;

• Нарушение механизмов обратной связи, регулирующих их синтез;

• Нарушение их энтерогепатической циркуляции;

ЖК деконьюгированные кишечной микрофлорой, в гепатоците активируются, соединяясь в КоА, и вновь коньюгируются. Затем эти ЖК быстро выделяются в желчь. К рециркулирующим ЖК добавляется небольшое количество вновь синтезируемых ЖК. При поражении печени первично снижается синтез ЖК. Отравление различными гепатотропными ядами ведет к резкому угнетению процессов синтеза в печени, в том числе ЖК. Синтез и секреция ЖК снижается под действием эстрогенов. Эстрогены обладают непосредственным расслабляющим эффектом на мускулатуру не только матки, но и желчного пузыря. Сократительная способность желчного пузыря уменьшается во время менструального цикла. При беременности нарушается опорожнение желчного пузыря, увеличивается время накопления в нем желчи, снижается энтерогепатическая циркуляция. Это создает условия для перенасыщения желчи холестерином и выпадение его кристаллов в желчном пузыре с последующим образованием камней. Способствует процессу камнеобразования прием гормональных контрацептивов. Именно этим объясняется то, что среди больных ЖКБ значительно больше женщин.

Синтез ЖК подавляется приемом их солей и усиливается при прерывании энтерогепатической циркуляции. Механизм обратной связи эффективен при умеренных потерях ЖК.

Желчь может приобретать литогенные свойства при выраженной энтерогепатической циркуляции, связанной с частыми и интенсивными сокращениями желчного пузыря (например при частом приеме жирной пищи) или гипермоторикой кишечника. Секреция ЖК при этом может даже повышаться вследствие увеличенного их поступления в печень по системе воротной вены, а синтез их в печени снижается. Это способствует установлению нового баланса, при котором пул ЖК снижается, но зато циркуляция их ускорена, поэтому секреция ЖК остается неизмененной. В период голодания малый объем пула ЖК является определяющим в появлении перенасыщенной желчи.

ЖК могут быть временно выключены из циркуляции в связи с депонированием их в желчном пузыре.

Фосфолипиды. Около 90% ФЛ желчи приходится на долю лецитина, который синтезируется в гепатоцитах. Синтез и секрецию лецитина стимулируют циркулирующие ЖК. В кишечнике под действием панкреатической липазы лецитин превращается в лизолецитин и затем гидролизуется. Незначительная часть лецитина участвует в энтерогепатической циркуляции. Всосавшийся лецитин попадает в лимфатические сосуды в виде хиломикронов, которые через грудной проток поступают в кровь.