Гепаторенальный синдром (функциональная почечная недостаточность)

Гепаторенальный синдром развивается при тяжелой печеночной недостаточности, портальной гипертензии и асците. Он характеризуется снижением функции почек, выраженными нарушениями артериального кровотока и активности эндогенных вазоактивных систем. В почках происходит вазоконстрикция, что приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации. Во внепочечных сосудах преобладает расширение артерий, и в результате снижается общее сосудистое сопротивление с развитием артериальной гипотензии.

При гепаторенальном синдроме развивается почечная недостаточность с нормальной функцией почечных канальцев. Несмотря на системную вазодилатацию имеет место вазоконстрикция сосудов почек. Сердечный выброс не изменяется или даже повышен, однако эффективный почечный кровоток уменьшается в результате перераспределения крови в головной мозг, селезенку и другие органы. При снижении скорости клубочковой фильтрации возрастает уровень ренина в плазме. Происходит шунтирование крови, минуя корковый слой почек.

Гепаторенальный синдром можно представить как нарушение баланса между системной вазодилатацией и почечной вазоконстрикцией.

НАРУШЕНИЕ ПИГМЕНТНОГО ОБМЕНА. ЖЕЛТУХА.

Гемсодержащие белки (гемоглобин эритроцитов, миоглобин, цитохромы, каталаза) подвергаются распаду в клетках РЭС (преимущественно в печени, селезенке и костном мозге) посредством сложного комплекса окислительно-восстановительных реакций. Вначале под влиянием микросомального фермента гемоксигеназы происходит разрыв одного из метиновых мостиков в молекуле гема и образуется вердоглобин, содержащий железо и глобин. В дальнейшем при воздействии цитозольного фермента биливердинредуктазы из вердоглобина (после отщепления железа и глобина) образуется пигмент биливердин, который после восстановления превращается в билирубин. Последний прочно связывается с альбуминами крови и его называют неконъюгированным, свободным или непрямым. Циркулируя в крови, такой билирубин не проходит через почечный фильтр, и, тем самым, не попадает в конечную мочу. У здорового человека содержание билирубина в плазме крови варьируется от 5,1 мкмоль/л до 20,5 мкмоль/л, причем, это неконъюгированный билирубин.

Печень выполняет три важнейшие функции в обмене билирубина: захват билирубина из крови гепатоцитом, связывание билирубина с глюкуроновой кислотой и выделение связанного, прямого или конъюгированного билирубина из печеночной клетки в желчный капилляр.

Перенос билирубина из плазмы в гепатоцит происходит в печеночных синусоидах. Билирубин отделяется от альбумина и диффундирует через слой воды на поверхности гепатоцита. Перенос билирубина через плазматическую мембрану внутрь гепатоцита осуществляется с помощью транспортных белков.

Непрямой билирубин переносится в мембраны эндоплазматической сети, где в реакции конъюгации связывается с глюкуроновой кислотой. Эта реакция протекает с помощью микросомального фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГТ) и образуется конъюгированный моно- и диглюкуронид билирубина. Конъюгированный билирубин растворим в воде, что и обеспечивает переход его в желчь, фильтрацию в почках.

Связанный билирубин выделяется в желчь через цитоплазматические мембраны билиарного полюса гепатоцита с помощью семейства АТФ-зависимых мультиспецифичных транспортных белков.

В составе желчи прямой билирубин поступает в желчный пузырь, далее в двенадцатиперстную кишку. В желчи билирубин образует макромолекулярный комплекс с холестерином, ФЛ и солями желчных кислот. По мере продвижения по двенадцатиперстной кишке от билирубина отщепляются остатки глюкуроновой кислоты и он превращается в мезобилирубин, который подвергается гидролизу β-глюкуронидазами бактерий с образованием уробилиногена. В верхних отделах тонкого кишечника уробилиноген частично всасывается, попадает в воротную вену и током крови переносится в печень (так называемая энтерогепатическая циркуляция уробилиногена). В норме уробилиноген клетками печени задерживается и либо вновь выделяется в составе желчи в кишечник, либо расщепляется с образованием дипиррольных соединений. Таким образом в обычных условиях уробилиноген не поступает в общий кровоток и в моче его нет. При нарушении функции гепатоцитов печеночная реэкскреция уробилиногена нарушается и увеличивается почечная экскреция.

Основное количество уробилиногена из тонкого кишечника поступает в толстый, где превращается в стереобилиноген. Выделяясь с каловыми массами, последний трансформируется в стеркобилин, придавая им соответствующую окраску.

В нижних отделах толстого кишечника стеркобилиноген может всасываться и по системе геморроидальных вен попадает в нижнюю полую вену и далее в мочу, где его и обнаруживают в виде уробилина.

Желтуха - синдром, развивающийся вследствие нахождения в крови избыточного количества билирубина (гипербилирубинемия) и проявляющийся иктеричностью (желтушным окрашиванием) склер, слизистых оболочек и кожи.

Содержание билирубина в плазме крови более 20,5 мкмоль/л приводит к иктеричности склер и слизистых, т.к. они содержат много эластина, обладающего высоким сродством к билирубину. При гипербилирубинемии более 34 мкмоль/л появляется иктеричность кожи. Желтуха лучше заметна при естественном освещении. Желтуху следует отличать от каротинодермии (аурантиаза) – желтое окрашивание кожи при каротинемии (избыток каротиноидов в плазме). Каротинемия наблюдается при употреблении большого количества моркови, тыквы, манго и папайи, а также у больных гипотиреозом. При каротинемии склеры остаются белыми. Следует помнить, что у пожилых склеры и в норме могут быть желтоватыми.

В зависимости от преобладания содержания в крови конъюгированного или неконъюгированного билирубина различают два вида желтух.

1. Желтуха с преобладанием содержания в сыворотке крови непрямого билирубина. Ее развитие вызывают:

А) избыточная выработка несвязанного билирубина (гемолиз);

Б) нарушение захвата непрямого билирубина гепатоцитами (препараты флаваспидиновой кислоты, синдром Жильбера);

В) нарушение конъюгации билирубина (физиологическая желтуха новорожденных, синдромы Жильбера, Криглера-Найяра, гепатиты, цирроз печени и другие гепатоцеллюлярные болезни).

2. Желтуха с преобладанием в сыворотке крови прямого билирубина вследствие нарушения экскреции прямого билирубина в желчь (гепатоцеллюлярные болезни, алкоголь, лекарственные препараты, внутри- и внепеченочный холестаз). Предполагают существование следующих патогенетических механизмов снижения экскреции прямого билирубина печенью:

А) разрыв желчных канальцев вследствие гибели клеток, составляющих их стенки;

Б) обтурация желчных канальцев густой желчью или их сдавление вследствие отека клеток печени;

В) сдавление и закупорка холангиол как результат воспалительной инфильтрации;

Г) увеличение проницаемости наружной клеточной мембраны гепатоцитов;

Д) наследственные дефекты транспорта прямого билирубина (синдромы Дабина-Джонсона, Ротора);

Е) накопление прямого билирубина в гепатоцитах, связанное с нарушением обмена билирубина и снижением числа нормально функционирующих гепатоцитов, как причина пассивной диффузии прямого билирубина в кровь;

Ж) повреждение внепеченочных желчных протоков и регургитация желчи, содержащей прямой билирубин.

По механизму развития желтухи классифицируют на следующие виды:

А) надпеченочная (гемолитическая);

Б) печеночная (паренхиматозная);

В) подпеченочная (механическая).