Роль основного звена и причинно-следственных связей в патогенезе болезни

При болезни нарушаются функции многих систем и органов, изменяется их структура, появляются разнообразные симптомы, которые затрудняют врачу постановку диагноза. Среди различных проявлений болезни, естественно, имеются главные и второстепенные явления.

Главное (основное) звено патогенеза – явление или процесс, который совершенно необходим для развертывания всех звеньев патогенеза, предшествует им и обычно возникает непосредственно под влиянием этиологического фактора. Оно специфично для данной конкретной болезни. Например, при пневмотораксе основное звено – развитие положительного давления в плевральной полости, вследствие чего возникает острое кислородное голодание; при кровопотере основным звеном является уменьшение объема циркулирующей крови и связанное с ним гипоксемическое состояние; при стенозе митрального отверстия также возникают сложные симптомы нарушения кровообращения, которые устраняются при ликвидации основного звена – стеноза; в основе артериальной гиперемии лежит расширение артериол, что обуславливает ускорение кровотока, покраснение, повышение температуры гиперемированного участка, увеличение его в объеме и повышение обмена веществ. При устранении главного звена наступает выздоровление. Наряду с основным звеном необходимо также выделить ведущие звенья патогенеза. Ведущие звенья патогенеза – это все изменения, которые наблюдаются в динамике развития патологии вслед за первичным повреждением. Они, как правило, неспецифичны для конкретного заболевания и встречаются при разнообразной патологии. Так, при травматическом шоке основное звено – нарушение функций центральной нервной системы, в особенности жизненно важных центров кровообращения и дыхания, преобладание эффекта блуждающего нерва, парабиоз в симпатических центрах. В торпидной же стадии шока, наряду с указанным, большое значение приобретает кислородное голодание, нарушение функций эндокринных желез и обмена веществ, которые являются ведущими факторами шока. Некоторые ведущие факторы патогенеза являются общими для многих болезней (кислородное голодание, нарушение обмена веществ.). Поэтому для рациональной терапии очень важно установить основное звено и ведущие патогенетические факторы болезни, а также причинно-следственные отношения: другими словами, возникающие при болезни нарушения, которые, в свою очередь, причиной следующих и т.д., так как болезнь, возникнув, развивается по своим внутренним закономерностям в результате различных явлений, связанных причинно-следственными отношениями. Действительно, для каждой болезни характерны определенные типичные для их течения во времени изменения дыхания, кровообращения, температуры, периферической крови, состава мочи и др., что отражает происходящие в организме сложные и взаимосвязанные процессы. Весьма важно определить последовательную цепь причинно-следственных отношений при болезни. Например, при воспалении повреждение ткани сопровождается расстройством кровообращения, образованием в тканях биологически активных веществ, повышением проницаемости сосудов, экссудацией, отеком. Уже в стадии альтерации образуются факторы, стимулирующие регенерацию и пролиферацию, то есть существует тесная связь всех основных процессов воспалительной реакции (альтерация, сосудистая реакция, экссудация, эмиграция, пролиферация). В зависимости от преобладания тех или иных процессов (защитных или разрушительных) течение воспаления и исход могут быть различными: полное восстановление ткани, неполное восстановление ее с образованием рубца, наконец, некроз ткани, а в некоторых случаях генерализация процесса.

Нередко цепь явлений при болезни замыкается в «порочный круг» (травматический шок, послеоперационный метеоризм и др.), из которого организм не может выйти без помощи извне. «Порочный» круг – цепь причинно-следственных взаимоотношений, в результате которого в ходе болезни нарушения усугубляют первичное повреждение. Итак, «порочный» круг – усиление или нарастание масштаба причинного явления под обратным воздействием следствий. Например, при гипоксии нехватка кислорода порождает стимуляцию гликолиза, но гликолиз ведет к накоплению лактата, а лактат – ацидоз тормозит гликолиз и усиливает энергодефицит, вследствие чего нарушается работа натрий-калиевого насоса, развивается гипергидратация, что ведет к сдавлению части капилляров, ухудшению микроциркуляции и усилению гипоксии, т.к. нарушается перфузия органа. Другой пример, при травматическом шоке нарушается функция ЦНС, что влечет за собой падение артериального давления, замедление кровотока, нарушение кровоснабжение органов и тканей. Последнее способствует развитию кислородного голодания тканей, в том числе и мозга, что усугубляет нарушения функций ЦНС. Кровопотеря сопровождается патологическим депонированием крови – выходом её жидкой части из сосудистого русла – дальнейшем нарастанием ОЦК – углублением артериальной гипотензии, которая через барорецепторы активирует симпатоадреналовую систему, что усиливает сужение сосудов и централизацию кровообращения – в конечном итоге, нарастает патологическое депонирование крови и дальнейшее уменьшение ОЦК; в результате этого патологический процесс прогрессирует. При гипертонической болезни ускоряется развитие атеросклероза, что приводит к нарушению функции барорецепторов и понижению их чувствительности к изменениям АД, в результате этого артериальное давление стабильно держится на высоких цифрах. Сужение сосудов почек вызывает гипоксию и включение РААС, что еще больше усиливает спазм сосудов и повышает АД. Гиперсекреция альдостерона при гипоксии почек вызывает задержку натрия и гипернатриемию – раздражение осморецепторов – секреция АДГ – усиление реабсорбции воды в почечных канальцах – увеличение ОЦК и дальнейшее нарастание АД.

Таким образом, «порочный» круг формируется при несвоевременном устранении главного звена. Их образование усугубляет течение болезни. Своевременная диагностика начальных стадий образования «порочных» кругов, предупреждение их становления и устранение главного звена патогенеза – залог успешного лечения больного.

Значение общих и местных изменений и их взаимосвязь в патогенезе болезней

Болезнь – это страдание всего организма с преимущественной локализацией изменений в том или ином органе. Местные изменения тесно связаны с общими. Важно знать те механизмы, которые обусловливают избирательную локализацию изменений в том или ином органе. Однако, при одной и той же болезни возможна различная локализация поражений, в связи с чем, наблюдаются разные её формы (различные формы локализации туберкулеза, чумы, сибирской язвы и т.д.). Имеются также болезни без избирательной локализации поражения в каком-нибудь органе (сепсис при лучевой болезни, генерализация туберкулеза, эндотоксиновый шок). Нередко отсутствует параллелизм между степенью местных патологических изменений и общими явлениями.

Иногда при наличии обширных местных изменений общие явления бывают выражены слабо, т. е. болезнь протекает бессимптомно, что затрудняет своевременную диагностику. И, наоборот, нередко наблюдаются обратные соотношения – тяжелое общее течение процесса при слабо выраженных местных изменениях. Болезнь может начинаться с местных изменений (травма, ожог), что далее влечет за собой развитие общих явлений.

Выражением общей реакции организма является изменение функции нервной системы, эндокринных желез, состава крови, обмена веществ, температуры тела и др.

В процессе филогенеза выработались защитные механизмы организма, которые ограничивают повреждение местом его возникновения, что в частности, обусловливается развитием воспалительной реакции с экссудацией, которая ограничивает до известной степени поступление токсических продуктов в кровеносную систему.

В других случаях патологические изменения в органах и тканях возникают после развития общих проявлений болезни.

Локализация патологического процесса определяется также путями выведения токсических продуктов из организма (так, сулема выводится почками; радиоактивный радий и стронций депонируются в костной ткани).

Появление местных нарушений при выраженных общих изменениях во многом зависит от устойчивости различных тканей к тому или иному фактору, который неодинаков у разных тканей.

Локализация процесса зависит в известной степени от изменения реактивности самих тканей (так, туберкулез костей развивается после ушибов, травмы кости; в результате простуды у одних людей развиваются отиты, риниты, частые ангины на фоне явления сенсибилизации этих тканей, а в других случаях простуда сопровождается развитием нефрита и т.д.).

Наблюдающаяся при микроскопическом исследовании мозаичность морфологических выражений местного поражения тканей и органов (когда в поле зрения наряду с клетками, находящимися на различных стадиях деструкции и др., присутствуют и нормальные, т.е. без внешних признаков повреждения) объясняется структурно-функциональной дискретностью биологических процессов, а также явлениями перемежающейся активности функционирования структур, неодинаковым функциональным состоянием составляющих ткань и орган клеточных элементов, т.е. неодинаковой и изменяющейся реактивностью этих структур ( Г.Н.Крыжановский, 1974).

Итак, различают четыре варианта взаимосвязи местных и общих процессов в патогенезе.

1. Процесс начинается с местного повреждения органа или тканей в результате действия патогенного фактора, затем включаются адаптивные реакции направленные на отграничение очага повреждения (например, воспаление – грануляционный вал, пиогенная капсула, барьерная функция лимфоузлов). Участие общих реакций организма мобилизует локальные тканевые адаптивные механизмы, вследствие чего основные параметры гомеостаза (температура тела, количество лейкоцитов, СОЭ, обмен веществ) изменяются не существенно.

2. Местный процесс через рецепторы и поступление в кровь БАВ вызывает развитие генерализованной реакции.

3. Генерализация местного процесса при его тяжелом течении отличается максимальной напряженностью адаптивных и защитных реакций, а также выраженностью патологических явлений на уровне организма. Возникает общая интоксикация организма, сепсис. Параметры гомеостаза могут выйти за рамки совместимых с жизнью изменений.

4. Локальные изменения органов и систем могут развиться вторично на основе первично генерализованного процесса (ионизирующее излучение – больше поражаются ткани, характеризующиеся интенсивной пролиферацией клеток; при отравлении сулемой преимущественно поражаются почки).

Местный патологический процесс оказывает влияние на состояние всего организма следующими путями:

1. За счет раздражения нервных рецепторов в поврежденной ткани. Возникают афферентные влияния с рецепторов поврежденного участка, что может вызвать возбуждение ЦНС и мобилизацию защитных реакций. Но в ряде случаев при этом в ЦНС может развиться парабиоз (болевая импульсация).

2. Из поврежденной ткани с кровью и лимфой могут разноситься по организму различные вещества (микроорганизмы и их токсины, эндопирогены, биологически активные вещества, продукты разрушения и денатурации тканей). В одних случаях они вызывают стимуляцию приспособительных реакций: лихорадка и др.; в ряде же случаев наступает явление аутосенсибилизации (в результате поступления в кровь продуктов тканевого распада), раневое истощение, а биологически активные вещества вызывают общие изменения кровообращения и изменение функции нервной системы.

3. В ответ на проникновение в организм чужеродных антигенов происходит активация иммунной системы с развитием иммунитета.

Влияние целостного организма на местный очаг осуществляется тремя путями – нервным, эндокринным, гуморальным. Однако, нервные влияния на патологически измененные ткани не всегда могут быть адекватными, т.к. в поврежденных тканях возникают расстройства передачи эффекторных влияний (нарушение структуры рецепторов, синапсов и т.д.). Так, на известной стадии воспалительной реакции исчезают влияния сосудодвигательных нервов на сосуды воспалительной ткани. В некоторых случаях после травмы конечностей возникают контрактуры в результате нарушения эфферентных влияний нервной системы.

При развитии любой болезни, как правило, обнаруживаются неспецифические и специфические механизмы. Неспецифические механизмы определяются включением в патогенез типовых патологических процессов, которые характеризуются закономерным, стереотипным и генетически детерминированным развертыванием во времени различных процессов: воспаления, лихорадки, изменения микроциркуляции, тромбоза и др.

Затем активируется система клеточного и гуморального иммунитета, обеспечивающая специфическую защиту и борьбу с чужеродным объектом, попавшим в организм. Четкого разграничения специфических и неспецифических механизмов не существует. Например, для различных видов наследуемых анемий характерно наличие специфических дефектов гемоглобина: при талассемиях – несбалансированный синтез одной из цепей глобина; при серповидно-клеточной анемии в молекуле глобина остаток глутамина заменен на валин; при анемиях с наличием нестабильных молекул гемоглобина, агрегирующих в цитоплазме эритроцита, имеется замена какой-либо определенной аминокислоты на другую. Одновременно для всех анемий характерно наличие неспецифических механизмов: гипоксия, ацидоз, дисбаланс ионов и воды и др.