Оценка миелограммы
При аспирации костного мозга всегда происходит насасывание крови, тем большее, чем больше получено аспирата. Поэтому не следует стремиться к получению большого количества. Наши исследования показали, что 0,3-0,5 мл пунктата совершенно достаточно для диагностических целей, при этом разведение кровью обычно не превышает 2,5 раз.
Процентное соотношение клеточных элементов пунктата называется мие-лограммой. Данные о составе миелограмм взрослых и детей приведены в таблице 1, из которой видно, что существенные отличия между ними отсутствуют. Правда, при пункции детей раннего возраста иногда обнаруживается значительное увеличение (до 50%) числа лимфоцитов в пунктате, что может быть объяснено попаданием иглы в островки лимфопоэза, чаще встречающиеся у детей этой возрастной группы.
В пунктатах костного мозга кроме собственно элементов крови встречаются и клетки стромы. К ним следует относить фибробласты, клетки сосудистого эндотелия, остеобласты, остеокласты, макрофаги. Их содержание в миелограм-ме незначительно (0,1-2,0%).
Для оценки миелограммы важно не столько процентное содержание каждого элемента гемопоэза, сколько их взаимное соотношение. Судить о составе миелограммы следует по специально рассчитанным костномозговым индексам, характеризующим эти соотношения.
Для правильной интерпретации полученных данных необходим подсчет мие-локариоцитов и мегакариоцитов в счетной камере (абсолютное содержание миелокариоцитов в пунктате). Нормальным можно считать число миелокарио-цитов 80.000-180.000 в 1 мкл, мегакариоцитов - 20-160 в 1 мкл.
Индекс соотношения лейко/эритро вычисляется как отношение процентного содержания клеток белого и красного ростков и в норме равен 2:1-4:1. Это означает, что в нормальном костном мозге число белых клеток в 2-4 раза превышает количество красных. Связано это с двумя обстоятельствами: большей напряженностью гранулоцитопоэза (длительность жизни гранулоцитов много меньше, чем эритроцитов) и наличием костномозгового гранулоцитарного резерва-хранилища.
Увеличение индекса при богатом костном мозге (выше 180.000/мкл) свидетельствует о гиперплазии белого ростка. Типичный пример - развернутая стадия хронического миелолейкоза. Увеличение индекса при бедном пунктате (менее 80.000/мкл) может отражать редукцию красного ростка (апластическая анемия) или большую примесь крови.
Уменьшение индекса лейко/эритро при богатом костном мозге свидетельствует о гиперплазии красного ростка (типичный пример - гемолитическая анемия), при бедном костном мозге - о преимущественной редукции гранулоцитарного ростка (например, при агранулоцитозе).
Индекс созревания нейтрофилов выражает соотношение молодых и зрелых нейтрофилов:
промиелоциты + миелоциты + метамиелоциты нд. со р.неитр. палочкоядерные + сегментоядерные нейтрофилы
В норме он составляет 0,6-0,8.
Увеличение этого индекса при богатом костном мозге свидетельствует о задержке созревания нейтрофилов, при бедном костном мозге - о повышенном выходе зрелых клеток из костного мозга и истощении гранулоцитарного резерва.
Уменьшение индекса созревания нейтрофилов на фоне богатого костного мозга может говорить о задержке элиминации гранулоцитов,
на фоне бедного клеточными элементами - чаще всего о значительной примеси крови.
Признаки большой степени разведения костного мозга кровью следующие:
а) бедность пунктата клеточными элементами;
б) отсутствие мегакариоцитов;
в) резкое увеличение индекса лейко/эритро;
г) снижение индекса созревания нейтрофилов;
д) приближение процентного содержания сегментоядерных нейтрофилов и/ или лимфоцитов к их числу в периферической крови.
Индекс созревания нормобластов выражает отношение числа гемоглобини-зированных форм эритрокариоцитов к их общему числу:
В норме он составляет 0,8-0,9.
Очевидно, что уменьшение этого индекса отражает задержку гемогло-бинизации, преобладание молодых базофильных форм (пример: В 12-дефицит-ная анемия или некоторые формы гипоплазии кроветворения). Увеличение величины показателя наблюдается при преобладании гемоглобинизированных форм и, следовательно, говорит об ускорении гемоглобинизации (например, при постгеморрагической или гемолитической анемиях).
Следует помнить также, что при нормальном эритропоэзе преобладают по-лихроматофильные нормобласты: их в 2 - 4 раза больше базофильных форм а оксифильных в 1,5 - 2 раза больше, чем базофильных. Это можно записать так: базофильн.: полихромат.: оксифильн. = 1 : (2-н4): (1,5н-2).
При гемолитической или острой постгеморрагической анемии пик могут составить оксифилъные нормобласты, при дефиците железа вмиелог-раммеувеличивается число полихроматофильных форм. Таким образом, анализ парциальных эритронормобластограмм может ориентировать врача в отношении характера анемии, запасов и обмена железа.
В заключение следует сказать, что для суждения о состоянии кроветворения недостаточен один лишь подсчет миелограммы. Для правильной оценки полученных данных необходимо знание состава периферической крови, клинических проявлений болезни и анамнеза больного.