К средствам базисной терапии относятся:

• глюкокортикостероиды (ингаляционные и системные);

• антагонисты лейкотриеновых рецепторов;

• ингаляционные β2-агонисты длительного действия в комбинации с ИГКС;

•теофиллин замедленного высвобождения;

• кромоны;

• антитела к IgE;

• другие системные стероидсберегающие средства.

Объем базисной терапии определяется тяжестью и уровнем контроля бронхиальной астмы, возрастом, характером сопутствующей патологии.

Глюкокортикостероиды (гкс)

До разбора клинической фармакологии ГКС необходимо заострить внимание студентов на том, что препаратами выбора в качестве базисных ЛС являются ингаляционные формы кортикостероидов.

ГКС – группа препаратов, являющихся структурными и функциональными аналогами гормонов, синтезируемых пучковой зоной коры надпочечников. Секреция ГКС контролируется гипофизом путем высвобождения кортикотропина (АКТГ), секреция которого в свою очередь регулируется рилизинг-гормоном гипоталямуса.

• В коре надпочечников синтезируются два глюкокортикоида: кортизон и гидрокортизон (кортизол).

• У взрослого человека в обычных условиях в сутки вырабатывается 10-30 мг гидрокортизона

• Выход глюкокортикоидов происходит в виде 8-12 импульсов, которые подчиняются циркадному ритму.

• максимальная секреция гидрокортизона происходит в ранние утренние часы (6-8 часов) с резким ее снижением в вечерние и ночные часы.

Лекарственные препараты этой группы подразделяют на природные и синтетические препараты, а также системные и топические.

Классификация системных ГКС

• Естественные (I поколение) – кортизон, кортизол, гидрокортизон;

• Синтетические (II поколение):

1. Преднизолон, преднизон

2. Метилпреднизолон, урбазон, метипред

3. Фторсодержащие

- Триамсиналон, кеналог, полькорталон,

- Дексаметазон, дексон, дексазон

- Бетаметазон

4. Дефлазакорт (III поколение)

Фармакодинамика:

• ГКС в цитоплазме связываются со специфическим стероидным рецептором.

• Активированный комплекс "глюкокортикоид-рецептор" проникает в ядро клетки, соединяется с ДНК и стимулирует образование и-РНК.

• В результате трансляции РНК на рибосомах синтезируются различные регуляторные белки.

Основные эффекты:

1. Водно-электролитный обмен

- Увеличение реабсорбции натрия в дистальном отделе почечных канальцев. - Усиление выведения калия.

- Минералокортикоидные эффекты в большей степени присущи природным глюкокортикоидам (кортизону и гидрокортизону), в меньшей – полусинтетическим (преднизону, преднизолону, метилпреднизолону).

- У фторированных препаратов – триамцинолона, дексаметазона и бетаметазона – минералокортикоидная активность отсутствует.

2.Белковый обмен: Усиление распада белка и угнетение синтеза:

-Мышечная атрофия, утомляемость;

- Замедление роста костей и остеопороз;

-Угнетение пролиферации фибробластов, биосинтеза коллагена и мукополисахаридов в соединительной ткани;

- Снижение уровня белка в плазме;

- Угнетение биосинтеза антител;

- Стимуляция аппетита.

3. Углеводный обмен:

-Стимуляция глюконеогенеза в печени,

-Уменьшение проницаемости мембран для глюкозы,

- Гипергликемия, глюкозурия вплоть до развития стероидного диабета.

4. Жировой обмен

- Повышение образования липидов из углеводов;

- Усиление катаболизма жиров

- Перераспределение подкожной жировой клетчатки по кушингоидному типу

5. Обмен кальция

-Глюкокортикоиды угнетают всасывание кальция в кишечнике,

- способствуют выходу кальция из костной ткани,

- усиливают его почечную экскрецию.

- гипокальциемия и гиперкальциурия.

6. Сердечно-сосудистая система

- повышают чувствительность адренорецепторов к катехоламинам,

- усиливают прессорное действие ангиотензина-II,

- уменьшают проницаемость капилляров, поддерживают нормальный тонус артериол, сократимость миокарда.

9. Кровь

- вызывают лимфоцитопению, моноцитопению и эозинопению.

- стимулируют образование эритроцитов и тромбоцитов.

10. Эндокринная система

-угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, обусловленное механизмом отрицательной обратной связи.

-вызывают снижение выработки половых гормонов, которое является результатом прямого ингибирования их синтеза и уменьшения продукции лютеинизирующего гормона гипофиза.

11. Противоаллергическое действие

-Снижение количества эозинофилов;

-Снижение количества тучных клеток;

-Уменьшение выработки гистамина, серотонина и Ig E.

12.Противовоспалительное действие

-Стабилизация клеточных и лизосомальных мембран и капилляров (блокада фосфолипазы А2, высвобождения арахидоновой кислоты, уменьшение эксудации);

-Торможение пролиферативных процессов воспаления;

-Подавление фагоцитоза, хемотаксиса и высвобождения различных ферментов.

13.Иммуносупрессивный эффект

-Угнетение функции клеток иммунной системы (моноциты, Т- и В - лимфоциты);

-На влияют на митоз иммунокомпетентных клеток;

Место в терапии. При тяжелой неконтролируемой БА может потребоваться длительная терапия пероральными ГКС (т.е. их применение в течение более длительного периода, чем при обычном двухнедельном курсе интенсивной терапии системными ГКС); однако длительное использование СГКС ограничивается риском развития серьезных нежелательных эффектов.

В случае необходимости назначения пероральных ГКС на длительный срок следует принять меры по уменьшению их системных побочных эффектов. При продолжительной терапии предпочтительно назначение пероральных препаратов, так как по сравнению с парентеральными (внутримышечными или внутривенными) они обладают менее выраженным минералокортикоидным эффектом, относительно коротким временем полужизни, меньшим воздействием на поперечно-полосатые мышцы, а также большей гибкостью дозировок, что позволяет титровать дозу до минимальной, необходимой для поддержания контроля над БА.

Побочные эффекты. К системным побочным эффектам длительной терапии пероральными и парентеральными ГКС относят остеопороз, артериальную гипертонию, сахарный диабет, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, ожирение, катаракту, глаукому, мышечную слабость, а также истончение кожи, следствием которого являются стрии и склонность к образованию синяков.

Больным БА, длительно получающим любые формы CГКС, необходимо назначать препараты для профилактики остеопороза.

Скрининг. Следует изучить рентгенограммы органов грудной клетки дл выявления переломов позвонков. Обнаружение клиновидных позвонков, признаков компрессии и изменений тел позвонков по типу «рыбьих позвонков» указывает на перенесенные переломы и позволяет выявить лиц с наиболее высоким риском переломов в будущем. У мужчин эти признаки могут служить более надежными показателями риска переломов, чем минеральная плотность костной ткани (МПКТ).