2. Глюкокортикостероиды

При обострении ХОБЛ, сопровождающемся снижением ОФВ1 менее 50% от должных величин, глюкокортикостероиды назначаются параллельно с бронхолитической терапией. Терапия системными ГКС (внутрь или парентерально) способствует более быстрому увеличению ОФВ1, уменьшению одышки, улучшению оксигенации артериальной крови, укорочению сроков госпитализации (уровень доказательности А).

Назначать системные ГКС нужно как можно раньше, еще при поступлении в приемное отделение. Пероральное или внутривенное введение глюкокортикоидов при обострениях ХОБЛ на госпитальном этапе осуществляется параллельно с бронхолити ческой терапией (по показаниям в комбинации с антибиотиками и оксигенотерапией). Точно рекомендуемая дозировка окончательно не определена, однако с учетом серьезного риска развития нежелательных явлений при высокодозной стероидной терапии, приемлемым компромиссом между эффективностью и безопасностью следует признать прием 30–40 мг преднизолона на протяжении 10–14 дней (уровень доказательности D).

Дальнейшее продолжение лечения не приводит к повышению эффективности и одновременно повышает риск развития нежелательных явлений.

3. Антибактериальные средства.

Показаниями к антибактериальной терапии больных, переносящих обострение ХОБЛ, являются усиление одышки, увеличение объема мокроты и гнойный ее характер (уровень доказательности В).

Виннипегские критерии антибактериальной терапии при обострении ХОБЛ:

I тип – наличие всех трех “виннипегских критериев” обострения ХОБЛ: усиление одышки, увеличение объема экспекторируемой мокроты, появление (или усиление) гнойного характера мокроты;

II тип – наличие любых двух из числа “виннипегских критериев”;

III тип – один из числа “виннипегских критериев” в сочетании с симптомами инфекции

верхних дыхательных путей и/или лихорадкой и/или усилением кашля и/или повышением на 20% и более ЧД или ЧСС.

Учитывая гетерогенность больных, переносящих обострение ХОБЛ, целесообразно выделять две отдельные группы пациентов, для каждой из которых наиболее прогнозируем перечень вероятных возбудителей и распространенность антибиотикоустойчивых штаммов (Таблица1).

Таблица1. Антибактериальная терапия обострения ХОБЛ

Определение	Основные возбудители	Антибактериальные препараты
		Препараты выбора	Альтернативные препараты
Простое (неосложненное) обострение ХОБЛ
Усиление одышки, уве- личение объема и гной- ности мокроты	H.influenzae H.parainfluenzae S.pneumoniae M.catarrhalis Возможна резистентность к β-лактамам	Амоксициллин	Амоксициллин/ клавуланат, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) или новые макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефуроксим аксетил
Осложненное обострение ХОБЛ
Усиление одышки, уве- личение объема и гнойности мокроты. Частые обострения > 4/год Возраст > 65 лет ОФВ1 < 50%	H.influenzae H.parainfluenzae S.pneumoniae M.catarrhalis Enterobacteriaceae Вероятна резистентность к β-лактамам	Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) или амоксициллин/клавула- нат, ципрофлоксацин, цефалоспорины II, III поколения в том числе с антисинегнойной активностью

.

К первой группе (простое или неосложненное обострение ХОБЛ) относятся больные в возрасте до 65 лет с не частыми обострениями заболевания (менее 4 в течение календарного года), отсутствием серьезных сопутствующих заболеваний и незначительными или умеренными нарушениями бронхиальной проходимости (ОФВ1 > 50%). Для этой категории больных вероятными возбудителями обострения являются H.influenzae, H.parainfluenzae, S.pneumoniae и M.catarrhalis с природным уровнем чувствительности к антибиотикам.

Ко второй группе относятся больные, переносящие так называемое осложнённое обострение ХОБЛ: возраст > 65 лет и/или выраженные нарушения вентиляционной функции лёгких (ОФВ1 < 50%) и/или наличие серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хронические заболевания печени и почек, сопровождающиеся органной недостаточностью и др.) и/или не менее 4 обострений в течение года. В данном случае вероятные возбудители те же, однако приобретают этиологическое значение Enterobacteriaceae spp. (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli), чаще выделяются резистентные микроорганизмы (пенициллиноустойчивые S.pneumoniae, штаммы H.influenzae, продуцирующие β-лактамазы).

В большинстве случаев обострений ХОБЛ антибиотики назначаются внутрь. Продолжительность антибактериальной терапии больных с обострением ХОБЛ, составляет, как правило, 7–14 дней.

Показаниями для парентерального применения антибиотиков являются:

• отсутствие оральной формы препарата;

• нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта;

• тяжелое обострение заболевания

• ИВЛ;

• низкий комплайенс больных.

Тактика ведения больных с обострением ХОБЛ в амбулаторных условиях

Алгоритм терапии

I. Бронходилататоры.

Увеличение дозы и/или частоты приема применяемого бронходилататора. Если не применялись ранее, то добавляются антихолинергические препараты до улучшения симптомов.

Предпочтение отдается комбинированным бронходилататорам (беродуал) при невозможности, по разным причинам, использования ингаляционных форм лекарственных средств, а также при недостаточно эффективном применении бронхолитиков и глюкокортикоидов возможно назначение препаратов теофиллина.

II. Глюкокортикостероиды.

Если исходная ОФВ1 < 50% от должного, то добавляется внутрь 40 мг преднизолона в день в течение 10 дней к приему бронходилататора (уровень доказательности D).