Прочие лс

Антибактериальные препарты.

Согласно результатам современных исследований антибиотикопрофилактика обострений

ХОБЛ обладает низкой, но статистически достоверной эффективностью, проявляющейся

в уменьшении длительности обострений заболевания. Однако в связи с риском возникновения нежелательных лекарственных явлений у пациентов и развития устойчивости возбудителей применение антимикробной химиотерапии с профилактической целью у больных ХОБЛ не должно являться повседневной практикой.

Муколитические средства.

Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы) показаны ограниченному контингенту больных стабильной ХОБЛ при наличии вязкой мокроты. Эффективность муколитиков при лечении ХОБЛ невелика, хотя у некоторых больных с вязкой мокротой состояние может улучшаться.

В настоящее время на основе существующих доказательств, широкое использование этих препаратов не может быть рекомендовано при стабильном течении ХОБЛ (уровень доказательности D).

Для профилактики обострения ХОБЛ представляется перспективным длительное применение муколитика N-ацетилцистеина (NAC), обладающего одновременно и антиоксидантной активностью. Прием NAC (флуимуцила) в течение 3–6 мес в дозе 600 мг/сут сопровождается достоверным уменьшением частоты и продолжительности обострений ХОБЛ.

Лекарственные препараты, улучшающие откашливание мокроты, можно разделить на несколько групп: -средства, стимулирующие отхаркивание; -муколитические (или секретолитические) препараты; -комбинированные препараты.

Среди средств, стимулирующих отхаркивание, выделяют рефлекторно действующие препараты и препараты резорбтивного действия.

Растительные отхаркивающие средства с рефлекторным действием – включает группу лекарственных трав и их экстрактов способных ускорить выведение мокроты из дыхательной системы. Механизм действия растительных (природных) отхаркивающих средств заключается в раздражении слизистой желудка (во время приема внутрь), что вызывает рефлекторное усиление работы желез бронхов, увеличение количества мокроты, которая становится более жидкой и текучей. Наиболее известные отхаркивающие средства из этой группы: экстракты алтея, аниса, багульника, девятисила, душицы, ипекакуаны, мать-и-мачехи, росянки, подорожника, солодки, сосновых почек, фиалки, тимьяна, термопсиса.

Лекарственные формы:

• отвары, настои, чаи

• таблетки (таблетки от кашля на основе термопсиса и гидрохлорида натрия, мукалтин на основе экстракта алтея, глицирам на основе аммониевой соли глицирризированной кислоты, выделенной из солодки, пастилки бронхикум)

• сиропы (бронхикум на основе меда, тимьяна, шиповника, корня пимпинеллы, первоцвета и гринделии, эвкабал на основе подорожника и тимьяна)

• капли (бронхикум на основе тимьяна, мыльнянки, коры квебрахо и ментола, эвкабал на основе росянки и тимьяна).

Отхаркивающие средства с прямым действием – ускоряют выведение мокроты, действуя непосредственно на бронхи и саму мокроту. В группе отхаркивающих препаратов прямого действия можно выделить две подгруппы лекарств: препараты, действующие на железы бронхов и препараты, разжижающие мокроту.

К первой подгруппе (отхаркивающие препараты с прямым действием на бронхи) относятся : Соли йода; Эфирные масла (анисовое, терпингидрат, эвкалиптовое); Гидрохлорид натрия (пищевая сода) и другие солевые препараты, которые, всасываясь в желудочно-кишечном тракте, выделяются слизистой бронхов и, увеличивая бронхиальную секрецию, разжижают мокроту и облегчают отхаркивание. Йодсодержащие препараты также стимулируют расщепление белков мокроты при наличии лейкоцитарных протеаз, однако довольно часто вызывают аллергические реакции.

Лекарства из этой группы используются главным образом в виде ингаляций.

Эффективным у детей может оказаться обильное питье минеральной воды типа “Боржоми”, особенно в сочетании со щелочными ингаляциями.

Средства, стимулирующие отхаркивание (преимущественно фитопрепараты), достаточно часто используются при лечении кашля у детей. Однако это не всегда оправдано.

Во-первых, действие этих препаратов непродолжительно, необходимы частые приемы малых доз (каждые 2–3 часа).

Во-вторых, повышение разовой дозы вызывает тошноту и в ряде случаев — рвоту.

В-третьих, лекарственные средства этой группы могут значительно увеличить объем бронхиального секрета, который маленькие дети не в состоянии самостоятельно откашлять, что приводит к значительному нарушению дренажной функции легких и реинфицированию. Значительное увеличение объема мокроты отмечается и при применении препаратов резорбтивного действия.

Кроме того, эти препараты, как правило, неприятны на вкус (особенно йодиды).

Муколитические (или секретолитические) препараты в подавляющем большинстве случаев являются оптимальными при лечении болезней органов дыхания у детей. Группа отхаркивающих средств разжижающих мокроту (муколитики) самая большая и включает лекарства разжижающие мокроту за счет расщепления входящих в нее полимеров.

К ним относятся протеолитические ферменты (дезоксирибонуклеаза), ацетилцистеин (АЦЦ, карбоцистеин, N-ацетилцистеии (флуимуцил), бромгексин (бисольван), амброксол (амброгексал, ласольван), дорназе (пульмозим) и др.

Муколитики химически разрушают молекулы гликопротеидов (мукополисахаридов) мокроты, вызывая их деполимеризацию. Они подразделяются на ферментные и неферментные лекарственные средства.

Протеолитические ферменты разрушают пептидные связи в молекуле белка, а также расщепляют высокомолекулярные продукты распада белков (полипептиды) или нуклеиновые кислоты (ДНК, РНК). К таким препарат относят трипсин, химотрипсин, рибонуклеазу, дезоксирибонуклеазу, террилитин и терридеказу.

Неферментные муколитики разрывают дисульфидные связи между белковыми молекулами мокроты. К неферментным муколитикам относятся ацетилцистеин, карбоцистеин, месна, бромгексин, амброксол.

Особенностью муколитиков является то, что, разжижая мокроту, они практически не увеличивают ее объем. Разжижающее действие протеолитических ферментов основано на разрыве пептидных связей молекул белков бронхиального секрета. Ацетилцистеин, карбоцистеин и N-ацетилцистеин, бромгексин и амброксол нарушают целостность дисульфидных связей кислых мукополисахаридов геля мокроты, тем самым разжижая ее.

Бромгексин и амброксол обладают также способностью стимулировать выработку эндогенного легочного сурфактанта (антиателектатического фактора). Последний обеспечивает стабильность альвеолярных клеток в процессе дыхания, защищает их от воздействия внешних неблагоприятных факторов, улучшает "скольжение" бронхолегочного секрета по эпителию слизистой бронхов. Снижение вязкости слизи и улучшение ее скольжения облегчает выделение мокроты из дыхательных путей.

Некоторые из препаратов этой группы имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих различные способы доставки лекарственного вещества (оральный, ингаляционный, эндобронхиальный и пр.), что чрезвычайно важно в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей.

Общепринятым при выборе муколитической терапии является характер поражения респираторного тракта. Муколитики могут быть широко использованы в педиатрии при лечении заболеваний дыхательных путей — как острых (трахеиты, бронхиты, пневмонии), так и хронических (хронический бронхит, бронхиальная астма, врожденные и наследственные бронхолегочные заболевания, в том числе муковисцидоз). Назначение муколитиков показано и при болезнях ЛОР-органов, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета (риниты, синуситы). С другой стороны, при составлении программ терапии кашля у детей существенное значение имеют возрастные особенности реагирования дыхательных путей на инфекционно-воспалительный или аллергический процесс. В частности, в неонатальном периоде высокая частота, затяжное и осложненное течение респираторной патологии обусловлены анатомо-физиологическими особенностями новорожденного. Одним из причинных факторов может явиться дефицит образования и выброса сурфактанта, в т. ч. качественный его дефицит. Кроме того, отсутствие кашлевого рефлекса у детей первых дней и недель жизни достаточно часто требует принудительного отсасывания слизи из верхних и нижних дыхательных путей, что может привести к травмированию и инфицированию слизистых. Особенностью физиологических реакций детей первых трех лет жизни является выраженная гиперпродукция и повышение вязкости слизи в сочетании с отеком слизистой бронхов, что вторично нарушает мукоцилиарный транспорт, вызывает обструкцию бронхов, способствует развитию инфекционного воспаления. Таким образом, при проведении комплексной терапии у детей с респираторной патологией необходимо учитывать возраст ребенка.

Муколитики, безусловно, наиболее часто являются препаратами выбора у детей, в том числе — у детей первых трех лет жизни. В то же время, механизм действия отдельных представителей этой группы различен, поэтому муколитики обладают разной эффективностью.

Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, РНК-аза) уменьшают как вязкость, так и эластичность мокроты, обладают противоотечным и противовоспалительным действием. Однако препараты этой группы практически не применяются в пульмонологии, т. к. могут спровоцировать бронхоспазм, кровохарканье, аллергические реакции. Исключение составляет рекомбинантная а-ДНК-аза (Пульмозим), которую в последние годы назначают больным с муковисцидозом.

Ацетилцистеин (АЦЦ, Мукобене, Флуимуцил) является активным муколитическим препаратом. Механизм действия его основан на разрыве дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что способствует уменьшению вязкости слизи. Препарат также способствует разжижению гноя. Помимо этого, препарат способствует синтезу глутатиона — главной антиокислительной системы организма, что повышает защиту клеток от повреждающего воздействия свободно-радикального окисления, свойственного интенсивной воспалительной реакции. В то же время отмечено, что при длительном приеме ацетилцистеина может снижаться продукция лизоцима и секреторного иммуноглобулина А. Препарат оказывается эффективным при приеме внутрь, при эндобронхиальном и сочетанном введении. Ингаляционные формы в настоящее время не используются, т. к. имеют запах сероводорода. Следует с осторожностью назначать препарат пациентам с бронхообструктивным синдромом, т. к. в 1/3 случаев отмечают усиление бронхоспазма.

Показанием к применению ацетилцистеина являются острые, рецидивирующие и хронические заболевания респираторного тракта, сопровождающиеся образованием вязкой мокроты. Ацетилцистеин назначают 2–3 раза в сутки, детям до 5 лет 100 мг на прием, старше 5 лет — по 200 мг. Длительность курса зависит от характера и течения заболевания. При проведении бронхоскопии возможно использование 10 % раствора ацетилцистеина по 2–5 мл, парентерально применяют 3 % раствор препарата. Месна (Мистаброн, Мукофлюид, Уромитексан) оказывает аналогичное ацетилцистеину действие, однако обладает большей эффективностью. Месна применяется исключительно для ингаляционного и интратрахеального введения.

Карбоцистеин (Бронкатар, Мукодин, Мукопронт) не только обладает муколитическим эффектом, но и восстанавливает нормальную активность секреторных клеток, т. е. обладает мукорегуляторным действием. Имеются данные о повышении уровня секреторного IgA на фоне приема карбоцистеина. Однако вследствие приема данного препарата у ребенка может появиться склонность к запорам. Препарат выпускается для приема внутрь (капсулы, сироп).

Бромгексин (бисольван) представляет собой производное алкалоида визина и обладает муколитическим, мукокинетическим и отхаркивающим действием. Муколитический эффект препарата связан с деполимеризацией кислых полисахаридов отделяемого бронхов и стимуляции секреторных клеток слизистой бронхов, вырабатывающих секрет, содержащий нейтральные полисахариды. В результате деполимеризации мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон происходит уменьшение вязкости мокроты. Препарат оказывает и слабое противокашлевое действие. Практически все исследователи отмечают более низкий фармакологический эффект бромгексина по сравнению с препаратом нового поколения, являющимся активным метаболитом бромгексина, — амброксолом. Применяют бромгексин при острых и хронических бронхитах разной этиологии, острой пневмонии, хронических бронхообструктивных заболеваниях. Детям от 3 до 5 лет показано назначение по 4 мг 3 р./сут., от 6 до 12 лет — по 8 мг 3 р./сут., подросткам — по 12 мг 3 р./сут.

Амброксол (Амбробене, Амбросан, Халиксол и др.) относится к муколитическим препаратам нового поколения, является метаболитом бромгексина и оказывает более выраженный отхаркивающий эффект. В педиатрической практике в комплексной терапии органов дыхания предпочтительнее использовать препараты амброксола, имеющие несколько лекарственных форм: таблетки, сироп, растворы для ингаляций, для приема внутрь, для инъекций и эндобронхиального введения. Амброксол оказывает влияние на синтез бронхиального секрета, выделяемого клетками слизистой оболочки бронхов. Секрет разжижается путем расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибонуклеиновых кислот, одновременно улучшается выделение секрета.

Важной особенностью амброксола является его способность увеличивать содержание сурфактанта в легких, блокируя распад и усиливая синтез и секрецию сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах 2-го типа. Сурфактант является важнейшим фактором, поддерживающим поверхностное натяжение легких и улучшающим их растяжимость. Являясь гидрофобным пограничным слоем, сурфактант облегчает обмен неполярных газов, оказывает противоотечное действие на мембраны альвеол. Он участвует в обеспечении транспорта чужеродных частиц из альвеол до бронхиального отдела, где начинается мукоцилиарный транспорт. Амброксол оказывает положительное влияние на сурфактант, повышает мукоцилиарный транспорт и, в сочетании с усилением секреции гликопротеидов (мукокинетическое действие), дает выраженный отхаркивающий эффект. Имеются указания на стимуляцию синтеза сурфактанта у плода, если амброксол принимает мать. Клинические исследования позволили доказать активность препарата при профилактике респираторного дистресс-синдрома и пульмонального шока. По данным Morgenroth, амброксол нормализует функции измененных серозных и мукозных желез слизистой бронхов, способствует уменьшению кист слизистой и активирует продукцию серозного компонента. Улучшение функции слизистых желез особенно важно у больных с хроническими заболеваниями легких, для которых характерны гипертрофия бронхиальных желез с образованием кист и уменьшением числа серозных клеток. Амброксол не провоцирует бронхообструкцию. Более того, K. J. Weissman и соавт. показали статистически достоверное улучшение показателей функций внешнего дыхания у больных с бронхообструкцией и уменьшение гипоксемии на фоне приема амброксола. Данные литературы свидетельствуют о противовоспалительном и иммуномодулирующем действии амброксола. Препарат усиливает местный иммунитет, активируя тканевые макрофаги и повышая продукцию секреторного IgА. Амброксол оказывает подавляющее действие на продукцию мононуклеарными клетками интерлейкина 1 и фактора некроза опухоли, являющихся медиаторами воспаления, а также усиливает естественную защиту легких посредством увеличения макрофагальной активности. Предполагают, что ингибирование синтеза провоспалительного цитокинеза может улучшить течение лейкоцит-обусловленного легочного повреждения. В настоящее время является доказанным, что амброксол обладает противоотечным и противовоспалительным действием, эффективно способствует купированию обострений хронического бронхита и защищает от блеомицин-индуцированного легочного фиброза.

Сочетание амброксола с антибиотиками безусловно имеет преимущество над использованием одного антибиотика, даже если доказана эффективность антибактериального препарата. Амброксол способствует повышению концентрации антибиотика в альвеолах и слизистой оболочке бронхов, что усиливает эффект лечения при бактериальных инфекциях легких.

Применяют амброксол при острых и хронических заболеваниях органов дыхания, включая бронхиальную астму, бронхоэктатическую болезнь, респираторный дистресс-синдром у новорожденных. Можно использовать препарат у детей любого возраста, даже у недоношенных. Возможно применение у беременных женщин во II и III триместре беременности.

К препаратам амброксола, наиболее часто используемых в педиатрии, относится Амбробене (ratiopharm, Германия). Амбробене имеет широкий выбор лекарственных форм: таблетки, сироп, капсулы ретард, а также раствор для приема внутрь и ингаляций. Доза препарата для детей до 5 лет составляет 7,5 мг 2–3 р./сут., детям старше 5 лет — 15 мг 3 р./сут. Пациентам старше 12 лет Амбробене назначают по 30 мг 3 р./сут. или 1 капсулу ретард в сутки. Применение капсул ретард особенно оправданно у больных с хроническими болезнями органов дыхания. Длительность курса лечения составляет от 1 до 3–4 недель, в зависимости от эффекта и характера процесса.

Важно отметить, что в педиатрической практике при комплексном лечении органов дыхания, сопровождающихся кашлем, предпочтительнее использовать муколитические препараты, имеющие несколько лекарственных форм.

Комбинируя разные пути введения одного препарата, можно значительно повысить эффективность муколитической терапии. Ингаляционный путь является наиболее оптимальным способом введения лекарственных средств в дыхательные пути, что определяется быстрым поступлением вещества непосредственно в бронхиальное дерево, его местной активностью, снижением частоты и выраженности системных побочных эффектов. Диспергированное лекарственное вещество имеет большую активность и, попадая непосредственно в очаг поражения, вступает во взаимодействие с тканями.

С давних времен в лечении органов дыхания применяют паровые ингаляции. Паровые ингаляторы производят крупнодисперсные аэрозоли, поэтому используются паровые ингаляции только при терапии верхних дыхательных путей.

Так, ингаляции 5 % раствора бикарбоната натрия (питьевой соды) или щелочных минеральных вод типа “Боржоми” эффективны при непродуктивном, навязчивом кашле у детей, обусловленном острым фаринготрахеитом.

Сочетанное применение ингаляционной формы (через небулайзер) муколитического препарата с назначением его внутрь, а при необходимости и парентерально, существенно улучшает эффективность терапии. Необходимо учитывать, что при использовании маски муколитик способствует улучшению реологических свойств слизи из носоглотки, что является положительным при воспалении со стороны верхних дыхательных путей, но, в тоже время, применение маски снижает дозу вещества, ингалируемого в бронхи. Поэтому у детей раннего возраста необходимо использовать маску соответствующего размера, а после 3-х лет лучше использовать мундштук.

Таким образом, в лечении воспалительных заболеваний органов дыхания у детей и подростков рационально использовать муколитические препараты, комбинируя способы их доставки в зависимости от нозологической формы болезни и возраста ребенка. Программу муколитической и отхаркивающей терапии необходимо строить строго индивидуально с учетом клинических особенностей течения заболевания, возраста ребенка и фармакологических свойств препарата.

Ведение больных ХОБЛ, осложненной развитием легочного сердца

Целью лечения больных ХОБЛ с ХЛС является предупреждение дальнейшего нарастания легочной гипертензии.

Важнейшими задачами для достижения этой цели следует считать улучшение транспорта

кислорода и снижение гипоксемии.

Комплексная терапия ХЛС включает прежде всего лечение собственно ХОБЛ и коррекцию ДН и сердечной недостаточности. Лечение и профилактика обострений ХОБЛ являются важнейшими составляющими комплексной терапии ХЛС.

При этом рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, для лечения

ХЛС при ХОБЛ до настоящего времени отсутствуют.

Несмотря на положительное влияние альмитрина на параметры газообмена, точная позиция препарата при терапии ХОБЛ пока не определена.