- •Уральская государственная медицинская академия
- •Методическая разработка к практическим занятиям
- •Тема занятия: клиническая фармакология бронхообструктивного синдрома.
- •Бронхообструктивный синдром
- •1. Заболевания органов дыхания:
- •Классификация бронхиальной астмы
- •Классификация тяжести ба по степени тяжести
- •Хроническая обструктивная болезнь лёгких (хобл)
- •Помимо этого необходимо классифицировать хобл по степени тяжести обострения, основываясь на изменении клинических проявлений болезни:
- •Диагноз подтверждают исследованием функции внешнего дыхания.
- •Дифференциальная диагностика Дифференциальный диагноз хобл и ба
- •Пути введения лс при бос
- •Типы средств доставки лс для ингаляционного применения
- •Дозированный аэрозольный ингалятор (даи)
- •Порошковые ингаляторы
- •3.Небулайзеры
- •Ингалятор Respimat (Boehringer Ingelheim)
- •Рациональная фармакотерапия бронхиальной астмы у взрослых Задачами лечения ба являются:
- •Базисная (противовоспалительная) терапия бронхиальной астмы (терапия ба при стабильном состоянии)
- •К средствам базисной терапии относятся:
- •Глюкокортикостероиды (гкс)
- •1. Преднизолон, преднизон
- •1. Водно-электролитный обмен
- •Измерение мпкт с помощью двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии показано следующим категориям больных:
- •Измерение мпкт также следует рекомендовать:
- •Классификация игкс
- •Ингаляционные глюкокортикостероиды (игкс)
- •Антагонисты лейкотриеновых рецепторов
- •Кромоны (стабилизаторы тучных клеток):
- •Антитела к иммуноглобулину e
- •Аллергенспецифическая иммунотерапия (асит)
- •Пролонгированные теофиллины
- •Комбинированное лечение бета2-агонистами пролонгированного действия с игкс
- •Пероральные противоаллергические препараты
- •Другие препараты для поддерживающей терапии
- •Средства неотложной помощи
- •Классификация бронхолитиков по механизму действия:
- •Производные ксантина:
- •Теофиллины пролонгированного действия
- •Теофиллины короткого действия
- •Антихолинергические препараты
- •Системные глюкокортикостероиды
- •Ступенчатая терапия
- •Ступенчатая терапия, направленная на достижение контроля над ба (gina 2006):
- •Контроль симптомов ба
- •Фармакотерапия ба в особых случаях
- •Блокаторы h 1 -гистаминовых рецепторов I поколения
- •Блокаторы h 1 -гистаминовых рецепторов II поколения
- •Блокаторы h 1 -гистаминовых рецепторов III поколения
- •Рациональная фармакотерапия хобл. Основные направления лечения хобл:
- •Лечение хобл при стабильном состоянии
- •Бронходилататоры при разных стадиях стабильной хобл
- •Бронхорасширяющие лекарственные средства.
- •1. Антихолинергические препараты.
- •3. Комбинации бронхорасширяющих лекарственных средств.
- •4. Теофиллины длительного действия.
- •5. Тактика назначения и эффективность бронхолитической терапии.
- •Глюкокортикостероиды при стабильном течении хобл
- •Прочие лс
- •Лечение обострения хобл
- •1. Бронхолитические средства.
- •2. Глюкокортикостероиды
- •3. Антибактериальные средства.
- •III. Антибиотики.
Глюкокортикостероиды при стабильном течении хобл
Лечебный эффект ГКС при ХОБЛ значительно менее выражен, чем при БА, поэтому их применение при ХОБЛ ограничено определенными показаниями.
Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) назначаются дополнительно к бронхолитической терапии (уровень доказательности А) – у пациентов с ОФВ1 < 50% от должной (стадия III: тяжелая ХОБЛ и стадия IV: крайне тяжелая ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние три года).
Эффективность кортикостероидов в качестве средства, уменьшающего выраженность бронхиальной обструкции, у больных ХОБЛ неодинакова.
Регулярное лечение ИГКС показано больным с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания при ежегодных или более частых обострениях за последние три года (уровень доказательности A).
Эффективность лечения оценивается через 6–12 недель применения ИГКС с помощью бронходилатационного теста. Ответ на лечение считается положительным при приросте ОФВ1 на 12% и 200 мл и более к исходной величине в бронхолитическом тесте.
Долгосрочная безопасность и зависимость доза-эффект ИГКС при ХОБЛ окончательно не выяснена. Рекомендуется проведение пробной терапии ИГКС в течение 6–12 недель для выявления пациентов, у которых возможен положительный эффект при длительной стероидной ингаляционной терапии.
Для установления целесообразности систематического применения ИГКС некоторыми авторами рекомендуется проводить пробную терапию системными ГКС в дозе 0,4–0,6 мг/кг/сут внутрь (по преднизолону) в течение 2 недель. Однако существуют свидетельства того, что 2 недельный курс системных ГКС не является надежным предиктором долговременного ответа на ИГКС при ХОБЛ. Продолжительный прием системных ГКС (более 2 недель) при стабильном течении ХОБЛ не рекомендуется из-за высокого риска развития нежелательных явлений (уровень доказательности А).
Эффект стероидов должен дополнять эффекты постоянной бронхолитической терапии. Монотерапия ИГКС больных ХОБЛ неприемлема, и данные лекарственные средства назначаются совместно с бронхолитической терапией.
Кортикостероиды предпочтительнее назначать в виде дозированных аэрозолей, однако выраженная бронхиальная обструкция может препятствовать доставке препарата, вводимого ингаляционным путем, в нижние отделы респираторного тракта. В таких случаях рекомендуется начать введение кортикостероида через рот или инфузионным методом (менее предпочтительно) с последующим переходом (при достижении бронходилатации) на ингаляционный способ введения.
Наряду со множеством хорошо известных побочных эффектов при лечении системными ГКС важное место принадлежит стероидной миопатии, усугубляющей синдром утомления дыхательной мускулатуры и ведущей к нарастанию дыхательной недостаточности. К сожалению, даже ингаляционное длительное применение глюкокортикостероидов не снижает темпы ежегодного снижения ОФВ1 у пациентов с ХОБЛ.
Комбинация ИГКС и β2-агонистов длительного действия более эффективна в терапии ХОБЛ, чем применение отдельных компонентов. Такая комбинация демонстрирует синергизм действия и позволяет воздействовать на патофизиологические компоненты ХОБЛ: бронхиальную обструкцию, воспаление и структурные изменения дыхательных путей, мукоцилиарную дисфункцию. Комбинация β2-агонистов длительного действия и ИГКС обуславливает более выигрышные соотношения риск/польза по сравнению с отдельными компонентами.
Комбинированная терапия длительно действующими β2-агонистами и ИГКС может быть рекомендована для регулярного лечения больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения со значением ОФВ1 < 50% от должных величин и повторными обострениями в анамнезе, у которых выраженные симптомы заболевания сохраняются, несмотря на регулярную терапию бронхолитиками.
Лечение ИГКС, особенно в сочетании с β2-агонистами длительного действия, может уменьшить частоту обострений и улучшить качество жизни у больных ХОБЛ (уровень доказательности A).