Системные глюкокортикостероиды

Место в терапии. Системные ГКС обычно не считают препаратами неотложной помощи, однако они играют важную роль в лечении тяжелых обострений БА, так как предупреждают прогрессирование обострения БА,

уменьшают потребность в обращении за неотложной медицинской помощью и в госпитализации, предупреждают ранний рецидив после оказания неотложной помощи и улучшают течение заболевания.

Основные эффекты СГКС появляются только через 4–6 ч после применения.

Предпочтительно использование пероральных препаратов, которые так же эффективны, как внутривенное введение гидрокортизона.

Стандартный короткий курс лечения обострения пероральным ГКС – 40–50 мг преднизолона в сутки в течение 5–10 дней в зависимости от тяжести обострения.

После купирования симптомов и возвращения показателей функции легких к лучшим значениям пациента возможна отмена или постепенное снижение дозы пероральных ГКС при условии продолжения лечения ИГКС.

Внутримышечное введение ГКС для предупреждения рецидива не имеет преимуществ перед коротким курсом лечения пероральными ГКС.

Ступенчатая терапия

Ступенчатый подход к медикаментозному лечению бронхиальной астмы заключается в увеличении или уменьшении объема терапии в зависимости от достигаемого эффекта терапии, контроля симптомов заболевания.

Ступенчатая терапия, направленная на достижение контроля над ба (gina 2006):

Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности. Эффективность терапии возрастает от ступени 1 к ступени 5; хотя на ступени 5 выбор лечения зависит также от доступности и безопасности лекарственных препаратов.

У большинства больных с симптомами персистирующей БА, ранее не получавших поддерживающей терапии, следует начинать лечение со ступени 2. Если симптомы БА при первичном осмотре указывают на отсутствие контроля, лечение необходимо начинать со ступени 3.

На каждой ступени терапии пациенты должны использовать препараты неотложной помощи (бронхолитики с быстрым началом действия – как короткого, так и длительного действия). Однако регулярное использование препаратов неотложной помощи является одним из признаков неконтролируемой БА, указывающим на необходимость увеличения объема поддерживающей терапии. Поэтому уменьшение или отсутствие потребности в препаратах неотложной помощи является и важной целью лечения, и критерием его эффективности. Для ступеней 2–5 имеется множество препаратов, контролирующих течение заболевания.

Ступень 1: препарат неотложной помощи по потребности. Ступень 1, включающая применение препаратов неотложной помощи по потребности, предназначена только для пациентов, не получавших поддерживающей терапии и эпизодически испытывающих кратковременные (до нескольких часов) симптомы БА в дневное время, соответствующие определению контролируемой БА. В случае более частого появления симптомов или эпизодического ухудшения состояния пациентам показана регулярная поддерживающая терапия (см. ступень 2 или выше) в дополнение к препаратам неотложной помощи по потребности (уровень доказательности B). Для большинства больных рекомендуемыми препаратами неотложной помощи на ступени 1 являются ингаляционные β2,агонисты быстрого действия (уровень доказательности A). Альтернативными средствами являются ингаляционные антихолинергические препараты, пероральные β2-агонисты короткого действия или теофиллин короткого действия, хотя для

этих препаратов характерно более медленное начало действия и более высокий риск побочных эффектов (уровень доказательности A).

Развитие бронхоспазма при физической нагрузке часто указывает на отсутствие адекватного контроля над БА; при этом увеличение объема поддерживающей терапии обычно приводит к уменьшению частоты симптомов, связанных с нагрузкой. Пациентам, испытывающим бронхоспазм при физической нагрузке, рекомендуется применение ингаляционных β2-агонистов быстрого действия (короткого или длительного действия) перед физической нагрузкой или после нагрузки – для купирования появившихся симптомов. Альтернативными средствами служат антилейкотриеновые препараты или кромоны (уровень доказательности A).

Ступень 2: препарат неотложной помощи плюс

один препарат для контроля течения заболевания. Ступени 2–5 включают комбинацию препарата неотложной помощи по потребности с регулярной поддерживающей терапией.

В качестве начальной поддерживающей терапии БА у больных любого возраста на ступени 2 рекомендуются ИГКС в низкой дозе (уровень доказательности A).

Альтернативными средствами для контроля БА являются антилейкотриеновые препараты (уровень доказательности A), в особенности у пациентов, которые не способны или не желают использовать ИГКС, или у пациентов, у которых ИГКС вызывают трудно переносимые побочные эффекты (например, постоянную охриплость голоса), а также у пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом (уровень доказательности C).

Существуют и другие препараты, которые, однако, не рекомендуются для стандартного применения в качестве начальной терапии и не являются препаратами выбора на ступени 2. Теофиллин замедленного высвобожде,

ния обладает только слабым противовоспалительным действием и невысокой эффективностью в качестве поддерживающей терапии (уровень доказательности B). Кромоны (недокромилнатрия и кромогликат натрия) обладают сравнительно низкой эффективностью, хотя отличаются высокой безопасностью(уровень доказательности A).

Ступень 3: препарат неотложной помощи плюс один или два препарата для контроля течения заболевания. На ступени 3 взрослым и подросткам рекомендуется назначать комбинацию низкой дозы ИГКС с ингаляционным β2,агонистом длительного действия, прием которой осуществляется с помощью одного ингалятора с фиксированной комбинацией или с помощью разных ингаляторов (уровень доказательности A). Увеличение дозы требуется только если контроль над БА не был достигнут через 3–4 мес терапии в данном режиме (уровень доказательности A).

Другим вариантом лечения взрослых и детей, который при ведении детей является единственным рекомендуемым подходом, является увеличение доз ИГКС до средних доз (уровень доказательности A).

Еще одним вариантом терапии на ступени 3 является комбинация ИГКС в низкой дозе с антилейкотриеновым препаратом (уровень доказательности A). Вместо антилейкотриенового препарата возможно назначение низкой дозы теофиллина замедленного высвобождения (уровень доказательности B).

Ступень 4: препарат неотложной помощи плюс два или более препаратов для контроля течения заболевания. Выбор препаратов на ступени 4 зависит

от предшествующих назначений на ступенях 2 и 3.

На ступени 4 предпочтительно применение комбинации ИГКС в средней или высокой дозе с ингаляционным β2-агонистом длительного действия.

Показано, что добавление антилейкотриеновых препаратов к средним и низким дозам ИГКС увеличивает эффект терапии (уровень доказательности A), но обычно меньше, чем добавление β2-агониста длительного действия (уровень доказательности A). Добавление низких доз теофиллина замедленного высвобождения к ИГКС в средних и низких дозах и β2-агонисту длительного действия также может повышать эффективность лечения (уровень доказательности B).

Ступень 5: препарат неотложной помощи плюс дополнительные варианты применения средств для контроля течения заболевания. Добавление перорального ГКС к другим препаратам поддерживающей терапии может увеличивать эффект лечения (уровень доказательности D), но сопровождается тяжелыми нежелательными явлениями (уровень доказательности A). Поэтому оно должно рассматриваться как вариант лечения только у больных с тяжелой неконтролируемой БА на фоне терапии, соответствующей ступени 4, при наличии у пациента ежедневных симптомов, ограничивающих активность, и частых обострений.

Показано, что применение антител к иммуногло, булину E (anti,IgE) в дополнение к другим препаратам поддерживающей терапии улучшает контроль над аллергической БА в тех случаях, когда контроль не достигается на фоне лечения комбинациями других препаратов поддерживающей терапии, включающими высокие дозы ингаляционных или пероральных ГКС (уровень доказательности A).