Уральская государственная медицинская академия

Кафедра внутренних болезней, клинической фармакологии и

эндокринологии

«УТВЕРЖДАЮ»

Зав. кафедрой внутренних болезней,

клинической фармакологии и эндокринологии

Профессор ________________О.Г.Смоленская

«_____»________________ 2011г.

Методическая разработка к практическим занятиям

(для преподавателей)

Факультет лечебно-профилактический

Тема занятия: клиническая фармакология бронхообструктивного синдрома.

Екатеринбург, 2011

Факультет лечебно-профилактический. Курс V Семестр___________

Занятие №

1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Клиническая фармакология бронхообструктивного синдрома (БОС).

2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить клиническую фармакологию БОС.

3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

- укрепить знания о структуре, этиопатогенезе, диагностике и лечению БОС различной этиологии;

- изучить клиническую фармакологию БОС различной этиологии;

- на примере бронхиальной астмы, ХОБЛ (как наиболее частых и актуальных причин БОС) научиться осуществлять выбор конкретного эффективного и безопасного лекарственного средства;

- определять оптимальный режим дозирования, выбирать лекарственную форму препарата, дозу, кратность, длительность введения лекарственных средств для лечения БОС (на примере бронхиальной астмы, ХОБЛ);

- выбирать методы контроля за эффективность и безопасностью применения лекарственных средств и предсказать риск развития нежелательных лекарственных реакций;

- давать рекомендации по профилактике нежелательных лекарственных реакций;

- предложить рациональную замену «устаревшим» препаратам согласно принципам доказательной медицины.

4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ (в академических часах) – 4 часа.

5. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ:

- история болезни тематического больного, лист назначения и другая медицинская документация;

- рецептурные справочники, проспекты и аннотации на изучаемые лекарственные средства;

- таблицы, слайды;

- ситуационные задачи.

6. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И БЮДЖЕТ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ:

- организационный момент – 5 минут;

- опрос контроль исходного уровня знаний – 20 минут;

- демонстрация больных – 60 минут;

- разбор темы занятия - 80 минут;

- подведение итогов занятия – 10 минут;

- задание к следующему занятию – 5 минут.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ

В начале занятия дается определение БОС, перечисляются причины, приводящие к обсуждаемому синдрому, механизмы бронхообструкции.

Бронхообструктивный синдром

- собирательный термин, включает симптомокомплекс ряда клинических проявлений нарушений бронхиальной проходимости, имеющей в своей основе сужение или окклюзию дыхательных путей. Нарушение бронхиальной проходимости может быть функционального или органического происхождения.

Следует отметить, что БОС является весьма гетерогенным по своей сути и может быть проявлением многих заболеваний:

1. Заболевания органов дыхания:

• Инфекционно-воспалительные заболевания (бронхит, бронхиолит, пневмония).

• Аллергические заболевания (астматический бронхит, бронхиальная астма).

• Бронхолёгочная дисплазия.

• Пороки развития бронхолёгочной системы.

• Опухоли трахеи и бронхов .

2. Инородные тела трахеи, бронхов, пищевода. 3. Заболевания аспирационного генеза - гастроэзофагальный рефлюкс, трахеопищеводный свищ, пороки развития желудочно-кишечного тракта, диафрагмальная грыжа. 4. Заболевания сердечно-сосудистой системы врождённого и приобретённого характера (ВПС с гипертензией малого круга кровообращения, аномалии сосудов, врождённые неревматические кардиты и др.). 5. Заболевания центральной и периферической нервной системы. 6. Наследственные аномалии обмена. 7. Врождённые и приобретённые иммунодефицитные состояния. 8. Редкие заболевания: синдром Пиперса, синдром Лоуренса-Муна-Барде-Бидля, синдром Картогенера и др. 9. Прочие состояния: Травмы и ожоги, отравления, воздействия различных физических и химических факторов внешней среды, сдавление трахеи и бронхов внелёгочного происхождения.

С практической точки зрения, в зависимости от этиологических и патогенетических механизмов выделяют 4 варианта бронхообструктивного синдрома:

- инфекционный, развивающийся в результате вирусного и (или) бактериального воспаления в бронхах и бронхиолах; - аллергический, развивающйся вследствие спазма и аллергического воспаления бронхиальных структур с преобладанием спастических явлений над воспалительными; - обтурационный, наблюдающийся при аспирации инородного тела, при сдавлении бронхов; - гемодинамический, возникающий при сердечной недостаточности по левожелудочковому типу.

В генезе бронхиальной обструкции лежат различные механизмы:

• дистония,

• гипертрофия мышечной ткани,

• гиперкриния,

• дискриния,

• нарушение мукоцилиарного клиренса,

• отёк,

• воспалительная инфильтрация,

• гиперплазия и метаплазия слизистой оболочки,

• сдавление, обтурация и деформация бронхов,

• дефекты местного и системного иммунитета, дефекты макрофагальной системы.

Патогенетические механизмы БОС также подразделяются на обратимые (инфицирование, воспаление, гиперсекреция слизи, рефлекторные механизмы, нарушение дренажной функции бронхов, бронхоспазм) и необратимые или частично обратимые (пневмосклероз, деформация бронхов, эмфизема, бронхолегочная дисплазия, врожденные пороки развития бронхов и легких).

Далее преподаватель выделяет основные причины БОС у взрослых. В подавляющем большинстве случаев – это ХОБЛ или бронхиальная астма.

Также необходимо подчеркнуть, что другие этиологические факторы БОС, представленные выше, имеют меньшую распространенность, но это не уменьшает их значимость при проведений дифференциальной диагностики.

Прежде чем перейти к обсуждению клинической фармакологии БОС у взрослых необходимо вспомнить основные сведения о БА и ХОБЛ, провести дифференциальную диагностику этих заболеваний, с обязательной демонстрацией тематических больных.

Бронхиальная астма (БА)

– это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы (CD4+T-лимфоциты, тучные клетки, эозинофилы, нейтрофилы).

Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения.

Выявлено значительное число факторов риска развития БА. Их можно разделить на внутренние (гены, предрасполагающие к атопии, гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности, ожирение, пол) и внешние (аллергены: аллергены помещений: клещи домашней пыли, шерсть домашних животных (собак, кошек, мышей), аллергены тараканов, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые; внешние аллергены: пыльца, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые; инфекции (главным образом, вирусные), профессиональные сенсибилизаторы, курение табака: пассивное курение, активное курение; загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений, питание).

Сужение дыхательных путей представляет собой универсальный заключительный этап патогенеза БА, приводящий к появлению симптомов заболевания и характерным физиологическим изменениям.

Сужение дыхательных путей обусловлено несколькими факторами: сокращение гладкой мускулатуры стенки бронха в ответ на бронхоконстрикторное действие различных медиаторов и нейротрансмиттеров (главный механизм сужения дыхательных путей), отек дыхательных путей (обусловлен повышенной проницаемостью микрососудистого русла, вызванной действием медиаторов воспаления. Может играть особенно важную роль при обострениях), утолщение стенки бронха вследствие структурных изменений («ремоделирование», может иметь большое значение при тяжелой БА), гиперсекреция слизи может приводить к окклюзии просвета бронхов («слизистые пробки»).

Бронхиальная гиперреактивность представляет собой характерное функциональное нарушение при БА. В результате воздействие стимула, безопасного для здорового человека, вызывает у больного БА сужение дыхательных путей, которое приводит к вариабельной бронхиальной обструкции и эпизодическому появлению симптомов.

Бронхиальная гиперреактивность связана с воспалением и восстановительными процессами в дыхательных путях и может уменьшаться под действием лечения.

Для БА характерно волнообразное течение с периодами ремиссии и обострения. Преходящее увеличение выраженности симптомов БА может развиваться в результате воздействия на пациента факторов риска, или триггеров, к которым относятся физическая нагрузка, воздушные поллютанты и даже определенная погода (например, гроза).

Более длительное ухудшение обычно отмечается вследствие вирусных инфекций верхних дыхательных путей (в особенности вызванных риновирусом или респираторно-синцитиальным вирусом).

Диагноз БА часто можно предположить на основании таких симптомов, как эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке.

Также существенное значение имеет появление симптомов после эпизодов контакта с аллергеном, сезонная вариабельность симптомов и наличие в семейном анамнезе случаев БА или атопии.

У пациентов с кашлевым вариантом БА главным, а иногда единственным проявлением заболевания является кашель.

Для таких больных особую важность имеет исследование вариабельности показателей функции легких или бронхиальной гиперреактивности, а также определение эозинофилов в мокроте.

Кашлевой вариант БА следует дифференцировать эозинофильным бронхитом. Кроме того, в процессе диагностики следует помнить о возможности кашля, обусловленного приемом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), гастроэзофагеальным рефлюксом, синдромом постназального затекания, хроническим синуситом и дисфункцией голосовых связок.

У большинства пациентов важной (иногда единственной) причиной появления симптомов заболевания является физическая активность. Бронхоспазм вследствие физической нагрузки обычно развивается через 5–10 мин после прекращения нагрузки (редко во время нагрузки). Пациенты отмечают типичные симптомы БА или иногда длительный кашель, который самостоятельно проходит в течение 30–45 мин. Некоторые формы нагрузки (например, бег) вызывают симптомы БА чаще, чем другие. Бронхоспазм вследствие физической нагрузки может развиваться в любых климатических условиях, но чаще – при вдыхании сухого, холодного воздуха, реже – в жарком и влажном климате.

Физикальное обследование

В связи с вариабельностью проявлений БА симптомы заболевания дыхательной системы при физикальном обследовании могут отсутствовать.

Чаще всего у пациентов выявляют свистящие хрипы при аускультации, подтверждающие наличие бронхиальной обструкции.

Однако у некоторых больных свистящие хрипы могут отсутствовать или обнаруживаться только во время форсированного выдоха даже при наличии выраженной бронхиальной обструкции.

Иногда хрипы отсутствуют у больных с тяжелыми обострениями БА вследствие тяжелого ограничения воздушного потока и вентиляции. Однако у таких больных обычно имеются другие клинические признаки, указывающие на наличие и степень тяжести обострения, в том числе цианоз, сонливость, затруднения при разговоре, вздутая грудная клетка, тахикардия, участие вспомогательных мышц в акте дыхания и втяжение межреберных промежутков.

Вздутая грудная клетка является следствием дыхания пациента в условиях повышенных легочных объемов, которые должны обеспечивать «расправление» дыхательных путей и раскрытие мелких бронхов (их сужение обусловлено несколькими факторами: сокращением гладких мышц, отеком и гиперсекрецией слизи). Сочетание гиперинфляции и бронхиальной обструкции значительно увеличивает работу дыхательных мышц.

Оценка функции легких позволяет оценить тяжесть бронхиальной обструкции, ее обратимость и вариабельность и подтвердить диагноз бронхиальной астмы.

Существуют различные методы оценки степени бронхиальной обструкции, но из них только два используются повсеместно у пациентов в возрасте старше 5 лет: спирометрия, в частности определение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ); пикфлоуметрия – измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ).