Сестринская история стационарного больного по предмету Сестринское дело в педиатрии

_________________________________________________________ _________________________________________________________

ФИО студента, группа ФИО методического руководителя

Логуз «Детская Клиническая Больница»

Дата и время поступления _____________________________________________________________________________________________

Дата и время выписки ________________________________________________________________________________________________

Отделение _____________________________________________________________ Палата ______________________________________

Переведён в отделение ________________________________________________________________________________________________

Проведено койко-дней ________________________________________________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти, на руках родителей, м/с (нужное подчеркнуть)

Группа крови ______________________________________________ Резус принадлежность _____________________________________

Индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов ______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________

1. ФИО матери _______________________________________________________ № рабочего телефона ____________________________

2. ФИО отца __________________________________________________________ № рабочего телефона ___________________________

3. ФИО ребёнка ______________________________________________________________________________________________________

(полных лет для детей, до года – полных месяцев, до месяца – полных дней)

4. Постоянное место жительства: _______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________

5. Организованность:_________________________________________________________________________________________________

(для учащихся – место учёбы, для детей – детское учреждение, н/о)

6. Кем направлен больной _____________________________________________________________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да/нет, через ______ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке. (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз:

Основное заболевание: _______________________________________________________________________________________________

Сопутствующее заболевание: __________________________________________________________________________________________

Осложнения: ________________________________________________________________________________________________________

9. Сестринский диагноз: ______________________________________________________________________________________________

Субъективное обследование:

1. Причина обращения: _______________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Источники информации: пациент, семья, мед. документы, мед. персонал (подчеркнуть).

3. С какого времени считает себя больным: ______________________________________________________________________________

(В этом разделе уточнить состояние больного непосредственно перед заболеванием, имелись ли психические травмы, переутомление, переохлаждение, погрешности в еде и т. д.)

Начало заболевания: как и когда появились первые проявления, их характер __________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Течение заболевания _________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________

(Последовательность проявления и развития отдельных симптомов, период обострения и ремиссии. Исследования и способы лечения, ухудшение состояния, уточнение диагноза и т. д.)

4. Анамнез жизни (до 3х лет, старше 3х лет): _____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Аллергоанамнез: ___________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________

(непереносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, характер аллергических реакций: крапивница, отёк Квинке, вазомоторный ринит и др.)

6. Наследственность: _________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________

(отмечается здоровье и причина смерти родителей, братьев, сестёр, особое внимание уделяется патологии, имеющей значение для заболевания данного пациента)

7 Эпидемиологический анамнез: ____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________

(перенесённые инфекционные заболевания, туберкулёз, венерические заболевания, гемотрансфузии, инъекции, оперативные вмешательства, выезд за пределы города, контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев)

8. Привычные интоксикации: (курение, алкоголь, наркотики, лекарства)______________________________________________________

9. Способность к удовлетворению физиологических потребностей: __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________

(аппетит, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, устойчивость к стрессу)

10. Способность к самообслуживанию: __________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом)

11. Взаимодействие с членами семьи: ___________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(состав семьи, отношение к семье, поддержка больного родственниками, есть или нет)

12. Отношение к процедурам: __________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________

Объективное исследование больного:

А. Физические данные.

1. Оценка тяжести состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое.

2. Сознание: _________________________________________________________________________________________________________

3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

4. Физическое развитие ребёнка:

a. Соматотип: _______________________________________________________________________________________________________

b. Гармоничность развития: ___________________________________________________________________________________________

5. Рост: _________________________________________________________ Вес: _______________________________________________

6. Тип конституции: __________________________________________________________________________________________________

7. Состояние кожи и слизистых оболочек:

цвет: ___________________________, тургор: ______________________________, влажность: ___________________________________

дефекты: ___________________________________________________________________________________________________________

(рубцы, сыпи, пролежни, сосудистый рисунок, волосяной покров)

8. Костно-мышечная система: __________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________

(деформация скелета, суставов, атрофия мышц)

9. Дыхательная система: изменения голоса ____________________________, ЧДД _____________________________________________

характер одышки: нет, экспираторная, инспираторная, смешанная

характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное

наличие и характер мокроты: __________________________________________________________________________________________

10. Сердечно-сосудистая система:

Пульс: частота __________________________, ритмичность __________________________, наполнение __________________________,

напряжение ________________________, симметричность ________________________

Артериальное давление: ______________________________________________________________________________________________

Верхушечный толчок: ________________________________________________________________________________________________

11. Органы пищеварения и брюшной полости:

Осмотр полости рта и зева: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________

(язык, зубы, дёсны, нёбо, акт глотания)

Живот: _____________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объёме)

Пальпация живота: ___________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________

Пальпация печени и определение степени её увеличения: __________________________________________________________________

12. Мочевыделительная система: _______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Эндокринная система: _____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14. Нервная система:

психическое состояние: _______________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

вегетативная нервная система: _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________