
- •Гинекология
- •Оглавление
- •Глава 1 . Методы обследования в гинекологии
- •Глава 2 . Аномалии развития и положения женских половых органов
- •Глава 3. Гинекологическая эндокринология
- •Глава 4. Воспалительные заболевания женских половых органов
- •Глава 5 . Опухолевые, гиперпластические и дистрофические заболевания женской половой сферы
- •Глава 1
- •1.1. Жалобы
- •1.2. Анамнез
- •1.3. Методы объективного исследования
- •1.4. Дополнительные методы исследования
- •1.4.1. Инструментальные методы
- •1.4.2. Цитологические, бактериологические и функциональные исследования
- •1.4.3. Гормональные
- •1.4.4. Медико-генетические методы
- •1.4.5. Ультразвуковая диагностика
- •1.4.6. Эндоскопические методы
- •1.4.7. Рентгенологические методы
- •1.4.8. Лапаротомия
- •1.5. Классификация заболеваний репродуктивной системы
- •Глава 2
- •2.1. Пороки развития половых органов
- •2.2. Аномалии положения
- •Глава 3
- •3.1. Аменореи
- •3.1.1. Первичная аменорея
- •3.1.2. Вторичная аменорея
- •3.1.3. Маточные формы аменореи
- •3.2. Дисфункциональные маточные кровотечения
- •3.2.1. Дмк при ановуляторных менструальных циклах
- •3.2.2. Дмк при овуляторных менструальных циклах
- •3.2.3. Маточные кровотечения в постменопаузальном периоде
- •3.3. Нейроэндокринные синдромы в гинекологии
- •3.3.1. Предменструальный синдром
- •3.3.2. Гиперпролактинемия
- •3.3.3. Синдром склерополикистозных яичников
- •3.3.4. Синдром гипертрихоза и вирилизации
- •3.3.5. Альгодисменорея
- •3.3.6. Ятрогенные нарушения функции яичников
- •3.4. Перименопауза
- •Глава 4
- •4.1. Неспецифические воспалительные заболевания
- •4.1.1. Заболевания нижних отделов гениталий
- •4.1.2. Заболевания верхних отделов гениталий
- •4.2. Заболевания, передаваемые половым путем
- •4.2.1.Гонорея
- •4.2.2. Трихомониаз (трихомоноз)
- •4.2.3. Микоплазмоз и уреаплазмоз
- •4.2.4. Хламидиоз
- •4.2.5. Генитальный кандидоз
- •4.2.6. Бактериальный вагиноз
- •4.2.7. Вирусные заболевания гениталий
- •4.3. Туберкулез женских половых органов
- •Глава 5
- •5.1. Фоновые и предраковые заболевания женских половых органов
- •5.1.1. Заболевания
- •5.1.2. Патология шейки матки
- •5.1.3. Патология эндометрия
- •5.2. Злокачественные опухоли женских половых органов
- •5.2.1. Злокачественные опухоли наружных половых органов и влагалища
- •5.2.2. Рак шейки матки
- •5.2.3. Злокачественные опухоли тела матки
- •5.2.4. Злокачественные опухоли маточных труб
- •5.3. Миома матки
- •5.4. Опухоли и опухолевые заболевания яичников
- •Эндометриоз.
- •5.5. Трофобластическая болезнь
- •5.6. Эндометриоз
- •5.7. Заболевания молочной железы
- •6.1. Травмы женских половых органов
- •6.2. Эктопическая беременность
- •6.3, Разрыв яичника
- •6.4. Неотложные состояния при опухолях половых органов
- •6.5. Аборт
- •Основы детской гинекологии
- •7.1. Анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы девочек
- •7.2. Оказание гинекологической помощи, обследование девочек и подростков
- •7.3. Гинекологические заболевания детского возраста
- •7.3.1. Эндокринные заболевания
- •7.3.2. Воспалительные заболевания
- •8.1. Женское бесплодие
- •8.2. Мужское бесплодие
- •8.3. Искусственная инсеминация.
- •Глава 10
- •10.1. Гигиена девочки и женщины
- •10.2. Основы сексологии и сексопатологии
- •10.2. Основы сексологии и сексопатологии
- •11.1. Принципы медикаментозной терапии
- •11.2. Гормонотерапия
- •11.3. Физиотерапевтические
- •11.3.1. Краткая характеристика
- •11.3.2. Основные гинекологические показания
- •11.3.3. Принципы физиотерапии при гинекологических заболеваниях
- •11.4. Хирургические методы лечения и уход за больными
11.2. Гормонотерапия
Гормонотерапия является определяющей при многих гинекологических заболеваниях. Назначение гормональных препаратов и контроль за эффективностью лечения осуществляет врач. В гинекологии чаще применяются эстрогенные препараты (фолликулик, микрофоляин, синэстрол), гестагены (прогестерон, норколут, оксипрогестерона капронат), эстроген-гестагенные препараты (оральные контрацептивы), андрогены (тестостерона пропионат, сустанон), антиэстрогены (тамоксифен, кломифен) и др.
В организме человека выделено около 200 типов дифференцированных клеток. Лишь немногие из них продуцируют гормоны, но все 75 триллионов клеток организма служат мишенями одного или нескольких из 50 известных гормонов. Органом-мишенью одного гормона может быть одна или несколько тканей. Орган-мишень - это орган или ткань, в которой гормон вызывает специфическую реакцию. Эта реакция определяется концентрацией гормонов и физиологическим состоянием органа-мишени. Локальная концентрация гормона вблизи органа-мишени зависит от скорости его синтеза и секреции, анатомической близости органа-мишени от источника гормона, скорости связывания гормона со специфическим белком-переносчиком, превращения гормона из неактивного в активное состояние и распада (метаболизма). Функциональное состояние органа-мишени определяется активностью и степенью занятости в нем специфических рецепторов гормона, а также скоростью реагирования на гормональное воздействие. Различные состояния (шок, боль, стресс) влияют на выброс гормонов гипоталамусом через высшие нервные центры.
В основе эндокринных заболеваний могут иметь место нарушения биосинтеза и метаболизма гормонов; появление антител против рецепторов, которые блокируют связывание гормонов (например, инсулинорезистентность); отсутствие связывания гормона с рецепторами (возможно из-за их отсутствия); нарушения регуляции рецепторов.
Принципы гормонотерапии. При гормонотерапии применяются истинные гормоны, их производные и вещества с гормоноподобным действием. Для многих из них установлена химическая структура, осуществлен синтез не только гормонов, но и их аналогов. Именно синтетическим производным отдается предпочтение в клинической практике. В то же время ряд белковых гормонов до сих пор получают из экстрактов желез (инсулин, паратгормон, гипофизарные гормоны). Гонадотропин выделяется из мочи женщин (во время беременности и менопаузы). Органные препараты, или экстракты из эндокринных желез, в настоящее время почти не используются. Синтезированы адреналип, половые стероидные гормоны вазопрессин и окситоцин, их более эффективные аналоги, гипоталамические либерины и статины. Генная инженерия способствует синтезу других гормонов, особенно таких, как инсулин и гормон роста.
При назначении гормонов важно учитывать их фармакокинетику. Так, полипептидные и белковые гормоны разрушаются протеолитическими ферментами, поэтому при пероральном введении они неэффективны. Многие гормоны транспортируются в крови в связанном с белками виде (тиреоидные, стероидные), зачастую белки являются специфическими (тестостеронсвязывающий глобулин и др.), а активны же только свободные, несвязанные гормоны. На процессы их метаболизма существенное влияние оказывают различные органы и системы (особенно печень, почки, ЖКТ, кровь). В основном гормоны распределяются по органам-мишеням или откладываются в депо (жировая ткань). С учетом этого некоторые из них выпускаются в форме депо-препаратов (андрогены, гестагены). Фармакологический эффект ряда гормонов продолжается после их разрушения (после инактивации в организме АКТГ уровень кортизола долго остается повышенным). Наиболее изучен метаболизм тиреоидных (выводятся билиарно-энтеральным путем) и стероидных гормонов (выводятся в чистом или преобразованном виде с мочой).
Формы гормонотерапии. В зависимости от фармакологического эффекта различают гормонотерапию: заместительную, активирующую (стимулирующую), ингибирующую (подавляющую), терапию последействия и фармакодинамическую.
Наиболее успешной из всех видов является заместительная гормонотерапия, которая проводится природными гормонами и их синтетическими производными. При этом гормональная недостаточность компенсируется, но заболевание не излечивается. Следовательно, заместительная терапия чаще всего осуществляется пожизненно. Она может быть эффективной при строгом соблюдении дозировки, кратности введения с учетом физиологических ритмов выделения гормонов и их фармакокинетики. Нередко следует имитировать физиологические, циркадные и другие ритмы. Примерами заместительной терапии являются: введение половых стероидных гормонов при посткастрационном синдроме, гормонов периферических желез при синдроме Шихана, инсулина при сахарном диабете, тиреоидных гормонов при врож-
денном и приобретенном гипотиреозе. Передозировка гормональных препаратов проявляется симптомами избытка аналогичных эндогенных гормонов. Проведение заместительной терапии возможно пероральным и парентеральным путями. Но предпочтение отдается первому.
Стимулирующей гормонотерапией предусматривается, с одной стороны, коррекция гипофункции эндокринного органа введением специфического для него гормона (например, применение небольших доз половых стероидных гормонов при гипофункции яичников) и, с другой стороны, стимуляция сниженной функции соответствующих периферических желез. Это достигается введением тройных гормонов, например, гипофиза, т.е. осуществляется коррекция нарушений нижележащих по иерархической лестнице эндокринных органов введением гормонов вышележащих структур.
Ингибирующая гормонотерапия направлена на подавление функции соответствующей железы. Введением гормона периферической железы вмешиваются в систему регуляции с отрицательной обратной связью и тормозят тропную функцию гипофиза по отношению к данной железе. Например, тиреоидными гормонами при эутиреоидном зобе блокируется выделение ТТГ, глюкокортикоидами при адреногенитальном синдроме - АКТГ, эстрогенами при раке предстательной железы - ЛГ и др. Угнетение функции эндокринного органа встречается в большинстве случаев гормонотерапии, что не всегда желательно. Об этом необходимо помнить при проведении гормональной циклической терапии в период полового созревания при несформировавшейся нейроэндокринной системе регуляции репродуктивной функции, особенно гипоплазии яичников.
Терапия последействия основана на эффекте активации нейроэндокринных механизмов регуляции репродуктивной функции после предшествующего ее угнетения введением определенных гормонов. Классическим примером такой терапии является введение синтетических прогестинов в контрацептивном режиме в течение 2-3 месяцев при определенных формах бесплодия с оптимизацией выполнения репродуктивной функции в последующие 2-3 месяца.
Фармакодинамическая терапия основана на использовании влияния гормонов на метаболические и воспалительные процессы, иммунный гомеостаз, кровоснабжение, поведенческие реакции, мускулатуру и др. Обычно эти эффекты достигаются при введении гормонов короткими курсами и в больших дозах. Например, с целью иммунодепрессии или торможения воспалительных процессов назначаются глюкокортикоиды. Широко известно применение гормонов с анаболическими свойствами.
Приведенное разделение гормонотерапии по формам является условным и определяется в основном достижением поставленных целей. Однако необходимо учитывать, что введение любого гормона сопровождается многими побочными эффектами. Почти при всех видах гормонотерапии нельзя исключить ингибирующих и метаболических действий, влияния на иммунную и коагулирующую системы.
Противопоказаниями к гормонотерапии в гинекологии могут быть: склонность к тромбоэмболиям, варикозное расширение вен и тромбофлебит, нарушение артериального и венозного кровообращения, острый и хронический гепатит, цирроз, сахарный диабет, психозы и психопатии, эпилепсия, мигрень, гипертоническая болезнь.