1.4.2. Цитологические, бактериологические и функциональные исследования

Цитологические методы исследования применяют для ди­агностики гормональной функции яичников, новообразований гениталий и других патологических процессов. Материал для ци­тологического исследования получают различными способами: аспирацией выделений из заднего свода влагалища, канала шей­ки и полости матки, брюшной полости при пункции через задний свод; получением препаратов-отпечатков; взятием тупой ложеч­кой поверхностных соскобов с подозрительных участков тканей; смывом с поверхности шейки матки и слизистой влагалища. Из полученного для цитологического исследования материала де­лают мазки с последующим микроскопическим исследованием.

Мазки на онкоцитологию берут чаще из церви­кального канала и с поверхности шейки матки (после проти­рания их ватой от слизи) щеточкой или кусочком губки. Мате­риал наносят на предметное стекло и высушивают на воздухе.

В диагностике злокачественных новообразований цитологи­ческий метод имеет вспомогательное значение. При выявлении атипичных клеток в мазке производят биопсию.

Материал для мазков на степень чистоты (флору) берут из уретры, цервикального канала и заднего свода влагали­ща ложечкой Фолькмана и наносят на предметное стекло. По за­грязненности микрофлорой условно выделяют 4 степени чистоты влагалища (рис. 7): 1 - в мазке превалируют палочки Дедерлейна и клетки плоского эпителия, реакция кислая; II - кроме влага­лищных палочек, которых меньше, в мазке обнаруживаются лей­коциты (до 5 в поле зрения), грамположительные диплококки, аэробные и анаэробные кокки (но преобладают лактобациллы), реакция слабокислая; III - влагалищных палочек меньше, чем других микроорганизмов, обилие аэробных и анаэробных кокков, лейкоциты - до 15 - 20 в поле зрения, реакция щелочная; IV - па­лочки Дедерлейна почти отсутствуют, множество эпителиальных клеток, в том числе из глубоких слоев, лейкоцитов и различных микроорганизмов (стрепто- и стафилококки, кишечная палочка, трихомонады, хламидии и др.), реакция щелочная.

Для бактериологического исследования проводят посев мате­риала на питательные стерильные среды с последующим культиви­рованием и бактериоскопией. При этом методе можно определить чувствительность высеянных микроорганизмов к антибиотикам.

Цитологическое исследование в комплексе тестов функ­циональной диагностики (ТФД) широко используется в гинеко­логической практике для определения состояния репродуктивной системы. Исследование влагалищных мазков - кольпоцитограмма - основано на определении в них отдельных видов

клеток эпителия, который изменяется в зависимости от фаз мен­струального цикла. Мазки для гормональной кольпоцитологии следует брать каждые 3-5 дней в течение 2-3 менструальных циклов. В амбулаторной практике можно на протяжении цикла взять 3 мазка (на 8, 14 и 22-й день цикла). Влагалищное содер­жимое для кольпоцитологии надо брать из бокового свода. Коль-поцитологическое исследование нельзя проводить при воспале­нии влагалища, маточном кровотечении. Различают 4 типа вла­галищных мазков (рис. 8). I тип характерен для резкой эстроген­ной недостаточности, II тип - для малозначительной эстрогенной недостаточности, III тип свидетельствует о легкой эстрогенной недостаточности, IV тип наблюдается при достаточной эстроген­ной насыщенности.

Для более точной оценки влагалищных мазков предложены различные индексы. Кариопикнотический индекс (КПИ) изменяется в течение нормального менструального цикла: во время фолликулиновой фазы - 30 %, овуляции - 60 - 80 %, в прогестероновой фазе - 25 - 30 %. Эозинофильный ин­дексе фолликулиновой фазе менструального цикла равен 20 %, во время овуляции достигает 70 %, в прогестероновой фа­зе - 25 %. Сдвиг формулы индекса созревания влево ха­рактерен для эстрогенной недостаточности, сдвиг вправо - для высокой эстрогенной насыщенности.

В течение менструального цикла под влиянием эстрогенов и гестагенов происходит изменение шеечной слизи, что используется с диагностической целью. Количество слизистого секрета в канале шейки матки зависит от эстрогенной насыщен­ности организма: наибольшее его выделение наблюдается во время овуляции, наименьшее - перед месячными. Феномен зрачка основан на расширении наружного отверстия шеечно­го канала и появлении в нем прозрачной стекловидной слизи, по­хожей на зрачок. Это начинается в I фазу менструального цикла, достигая максимума во время овуляции. Определяется феномен зрачка при осмотре шейки матки в зеркалах. Феномен зрачка в зависимости от степени его выраженности оценивается в баллах (1-3).

Феномен папоротника основан на способности ше­ечной слизи при высушивании подвергаться кристаллизации, что максимально проявляется во время овуляции, в прогестеро-новую фазу постепенно ослабевает, а перед месячными отсут­ствует. Кристаллизация слизи, взятой из шейки матки и высушенной на воздухе, оценивается также по трехбалльной системе (+, ++, +++).

Натяжение шеечной слизи зависит от эстрогенной насыщенности, влияющей на уменьшение ее вязкости и появле­ние тягучести. Натяжение определяется при осторожном разве­дении браншей корнцанга после извлечения его из шеечного ка­нала. Максимальная длина нити отмечаетя во время овуляции (до 12 см). Сложив сумму баллов при учете указанных выше тестов шеечной слизи, определяют шеечное (цервикальное) число, ко­торое составляет в начале и конце менструального цикла 4 - 6, а в фазу овуляции 10-12 баллов.

Тест базальной температуры основан на гипер­термическом воздействии прогестерона на центр терморегуля­ции. Измерение базальной температуры тела (утренней ректаль­ной) производят утром, не вставая с постели, в одно и то же вре­мя в течение 5 минут, градусник вводят в прямую кишку на 5 см. Этот тест позволяет установить наличие, выраженность и про­должительность прогестероновой фазы. При нормальном менст­руальном цикле базальная температура повышается в прогесте-роновую фазу на 0,4 - 0,8 °С. Стойкий двухфазный цикл (изме­рение базальной температуры должно проводиться на протяже­нии 2-3 менструальных циклов) свидетельствует о происходя­щей овуляции и наличии функционально активного желтого тела. Отсутствие подъема температуры во вторую половину цикла указывает на ановуляцию, а запаздывание подъема и кратковре­менность его (2-7 дней) - на укорочение лютеиновой фазы, не­достаточный же подъем (на 0,2 - 0,3 °С) - на недостаточность функции желтого тела.

Кожно-аллергический тест основан на появлении аллергической реакции на внутрикожное введение гормональных препаратов (эстрогенов, прогестерона) в периоды насыщенности организма одним из этих гормонов. Для проведения теста в кожу внутренней поверхности предплечья вводят 0,02 мл 0,1% масля­ного раствора эстрадиола бензоата или 0,02 мл 2,5% мас­ляного раствора прогестерона. При максимальном содержа­нии в организме того или другого гормона происходит гипере­мия и увеличение соответствующей папулы до 10 - 12 мм.

По результатам биопсии эндометрия можно опреде­лить степень развития фаз менструального цикла.

Таблица тестов функциональной диагностики называется меноциклограммой. Ее связующим звеном является кривая базальных температур, вычерчиваемая на календарной сетке. Под датой исследования отмечают данные кольпоцитограммы, шееч­ных феноменов, биопсии эндометрия.