8.3. Искусственная инсеминация.

ПРОФИЛАКТИКА БЕСПЛОДИЯ

Искусственная инсеминация хотя и известна с давних вре­мен, но широкое распространение в медицине получила в 60 -70-х годах XX в. До настоящего времени использование этого метода для лечения бесплодия связано с рядом проблем (психо­логические, юридические, показания, противопоказания и др.). Могут возникать спорные вопросы из-за возможных воспали­тельных осложнений в результате инсеминации, развития гене­тической патологии, недостаточной схожести ребенка с родите­лями и т. д.

Наиболее частым показанием к искусственному осеменению спермой мужа (ИОМ) являются варианты неполноценности спермы: олигозооспермия, астенозооспермия, олигоастенозоо-спермия. При этом используются различные методы «улучше­ния» свойств эякулята: центрифугирование и собирание несколь­ких эякулятов с сохранением их в замороженном состоянии; при­бавление к эякуляту вспомогательных средств (ферментов, витами­нов) или разведение его при густой, вязкой консистенции. Эякулят вводится в полость матки, нередко неоднократно (до 4-5 раз) в пе-риовуляторный период. Процедура проводится с согласия обоих супругов и оформляется юридически.

Искусственное осеменение эякулятом донора (ИОД) про­водится, когда бездетность мужа является доказанной, а жена вполне здорова и способна к деторождению. Эякулят донора мо­жет использоваться в свежем и замороженном состоянии. При этом методе лечения бесплодия существует опасность переноса болезней, передающихся половым путем, в том числе СПИДа. Эффективность ИОМ достигает 10-30 %, при ИОД она более высокая - 30 - 60 %.

Противопоказаниями для искусственного осеменения явля­ются: воспалительные процессы полового тракта у супругов, возраст старше 50 лет для мужчины и старше 35 лет для женщи­ны, общие противопоказания для беременности, отсутствие со­гласия одного из супругов, наличие детей в семье, отсутствие возможности проведения тщательного полного обследования супругов, повторение процедуры в одной и той же семье при на­личии детей после первых вмешательств.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) - это процесс, включающий изъятие яйцеклетки и ее соответствующую обра­ботку, приготовление сперматозоидов, проведение оплодотворе­ния в лабораторных условиях и перенос эмбриона на ранних ста­диях развития (3 - 4-е сутки) в полость матки. Контроль под­тверждения беременности достигается с помощью ультразвуко­вых исследований.

Основным показанием к этому методу является непроходи­мость маточных труб. Однако его применяют и для лечения суп­ружеских пар, у которых беременность не наступает в результате труднообъяснимого бесплодия, наличия спермантител в половых органах и в крови женщины, цервикального фактора, олигоспер-мии и эндометриоза.

Важное значение придается подбору больных как с общеме­дицинских, так и с психологических позиций. Клиенты должны быть информированы, что рождение здорового ребенка возмож­но в 20 - 30 % случаев (по результатам 90-х годов XX в). Обсле­дование обоих супругов должно проводиться за 2 - 3 месяца до выполнения процедуры.

Профилактика бесплодия должна осуществляться не только акушерско-гинекологической службой, но и врачами дру­гих специальностей (педиатрами, терапевтами, венерологами и др.).

В период внутриутробного развития особенно критическими для воздействия вредных факторов являются сроки 5-7 недель (происходит закладка и половая дифференциация половых же­лез) и 10 - 12 недель (формируются и дифференцируются на­ружные половые органы). В раннем детском возрасте важно со­блюдать правильный режим и гигиену половых органов. В пу­бертатном периоде необходимо следить за становлением гене­ративной системы, которая подвержена влиянию вредных факто­ров. Так, острые и хронические инфекции (особенно туберкулез) могут приводить к повреждению половых органов, а воспаление аппендикса - к перитонеальному и трубному бесплодию (жела­тельно участие гинеколога при аппендэктомиях). В периоде по­ловой зрелости следует придерживаться принципов планирова­ния семьи (см. учебник «Акушерство»), гигиены половой жизни, здорового образа жизни, адекватной контрацепции, профилакти­ки заболеваний, передаваемых половым путем. Для всех возрас­тных периодов важно проведение медицинским персоналом са-нитарно-просветительной работы и популяризации знаний о вос­произведении человека.

КОНТРАЦЕПЦИЯ

В Республике Беларусь в последние годы сложились негативные демографические тенденции с ежегодным снижением численности народонаселения. Поэтому в нашей стране должна проводиться го­сударственная политика по планированию семьи (см. учебник «Акушерство»), приниматься меры к повышению рождаемости.

Среди медицинских аспектов планирования семьи важное ме­сто занимает контрацепция - предохранение от нежелательной беременности для рождения желанного ребенка в планируемое время. Регуляция рождаемости с помощью абортов пока сохра­няется во всем мире. Однако вред абортов общепризнан. Ранние и поздние их осложнения приносят большой вред здоровью и особенно опасны для репродуктивной функции женщин.

Наиболее правильным во всех цивилизованных странах мира считается предохранение от беременности с помощью различных контрацептивных средств и способов.

1. Физиологический способ контрацепции, включающий пе­риодическое воздержание от половой жизни.

2. Барьерные мужские и женские контрацептивы, т. е. средст­ва, препятствующие проникновению мужских клеток в канал шейки матки и далее в матку и трубы.

3. Хирургические методы контрацепции у женщин и мужчин.

4. Внутриматочные контрацептивы (ВМК) - введение в по­лость матки контрацептивных средств.

5. Гормональная контрацепция: оральная; инъецируемая гор­мональная - введение гормональных контрацептивных средств длительного действия; имплантанты.

6. Использование сроков физиологической аменореи для профилактики беременности.

7. Иммунологические методы контрацепции. Существуют определенные требования, предъявляемые к противозачаточным средствам: высокая эффективность, дости­гающая 97 - 98 %; безвредность для здоровья мужчины, женщи­ны и их будущих поколений; быстрое восстановление детород­ной функции после отмены контрацептива; удобство в употреб­лении, поддержание комфорта в интимной жизни; доступность и низкая стоимость. При выборе метода контрацепции необходимо учитывать возраст женщины (см. табл.2).

Физиологический способ контрацепции. Физиологический способ контрацепции основан на установлении периода овуля­ции, т. е. отрезка времени, когда наступление беременности наи­более вероятно (10 - 18-й день менструального цикла, в среднем 14 при 28-дневном цикле). Риск зачатия имеется только во время выхода яйцеклетки в брюшную полость, а также в предшест­вующие и последующие 24 - 48 ч, т. е. в течение суммарного времени жизни яйцеклетки и сперматозоида.

Период овуляции устанавливается по базальной температуре (БТ). Для определения БТ необходимо выполнять следующие ус­ловия: проверять исправность термометра; пользоваться всегда одним термометром; проводить измерение БТ, не вставая с по­стели, рано утром в одно время (например, с 7.00 до 8.00), лежа на боку со слегка согнутыми ногами; узкую часть термометра вставлять на 3 - 5 см в задний проход (прямую кишку); длитель­ность процедуры - 5 - 7 мин; записывать данные температуры, дату и день цикла; не определять БТ при острых инфекционных заболеваниях; желательно составлять график.

Считается, что вероятность зачатия минует через 2-3 дня после подъема БТ выше 37° С. С этого времени и до менструа­ции половой режим может быть свободным. Определить овуля­цию можно также по наличию и тягучести шеечной слизи (в сан­тиметрах). В нижней части влагалища женщина обнаруживает большое количество слизи, которая при медленном осторожном растягивании между пальцами удлиняется до 10 - 16 см. Это зна­чит, что через 3-4 дня произойдет овуляция и начнется повыше­ние БТ. В этот период следует воздержаться от половых связей ли­бо использовать другие методы контрацепции. Сохранение по­вышенной БТ 16 - 17 дней и более указывает на беременность.

Данным методом можно успешно пользоваться на протяже­нии всего периода половой зрелости, при 28-дневном цикле вес­ти свободную половую жизнь в течение 18-20 дней за вычетом дней менструации. В последующем, после четкого многократно­го определения срока овуляции, особенно если он соответствует одному и тому же дню менструального цикла, можно БТ не из­мерять, а ориентироваться лишь по изменению самочувствия. У многих женщин во время овуляции отмечаются болезненные ощущения внизу живота, снижение двигательной н эмоциональ­ной активности.

М етод не может быть рекомендован при нарушениях менст­руального цикла, а также до его восстановления после родов и абортов. В случаях нерегулярных менструальных циклов возможно использование метода лишь после менструации (до 9 - 10 дней, считая с 1-го дня менструации при 28-дневном цикле).

При соблюдении всех правил физиологический метод кон­трацепции достаточно эффективен, экономически доступен, не имеет побочных эффектов и противопоказаний, а в сочетании его с другими методами могут быть исключены и периоды воздер­жания от половой жизни. В практике может использоваться ка­лендарь Кнауса - Огино (рис. 40).

Барьерные методы контрацепции. Барьерные методы кон­трацепции основаны на создании препятствий к проникновению сперматозоидов в цервикальный канал и полость матки женщины.

Кондомы (презервативы мужские), известные с XV - XVII вв., получили особенно широкое распространение в настоящее вре­мя, используются мужчинами в момент эрекции. Изготавливают­ся презервативы из биологических и синтетических тканей, чаще из тонкой латексной резины. Некоторые виды презервативов об­рабатываются специальными химическими веществами типа спермицидов. Они бывают различных размеров, цвета, формы.

Презервативы не лишены и многих недостатков. Возможны аллергические реакции к латексной резине, химическим средст­вам, которыми обрабатываются презервативы. Они снижают ощущение наслаждения во время полового акта. Возможны по­вреждения презерватива и попадание спермы во влагалище, что наблюдается и при неправильном выборе его размера, и истек­шем сроке годности.

Презервативы - фактически единственное средство, с помощью которого достигаются как предохранение от нежелательной бере­менности, так и профилактика заболеваний, передаваемых половым путем. При правильном использовании эффективность презервати­вов по профилактике беременности достигает 95 - 97 %. Особен­но они показаны при половых контактах малознакомых партнеров.

Влагалищные (женские) презервативы изготавливаются из тех же материалов, что и мужские, и имеют различные модели (типа «банана» и др.). Вводятся они к сводам влагалища перед половым актом. Считается, что женские презервативы предохра­няют от нежелательной беременности, а также обоих партнеров от заболеваний, передающихся половым путем.

Влагалищные диафрагмы изготавливают из резины и синте­тических материалов. Они представляют собой выпуклые кол­пачки с плотным валиком по краям. Введению диафрагмы жен­щину обучают в женской консультации. Перед применением ее лучше смазать одной из контрацептивных паст. Диафрагма вво­дится перед половой близостью во влагалище на 6 - 7 см, плотно присасывается к его стенкам, предотвращая поступление спермы в шеечный канал и далее. Через 10 - 12 ч после полового акта женщина извлекает диафрагму, моет с мылом, обдает кипятком, хранит в чистой, простерилизованной банке до следующего ис­пользования. Эффективность составляет 90 - 95 %. Введение и извлечение диафрагмы не требуют специальной подготовки.

Шеечные колпачки подбираются врачом, надеваются врачом или акушеркой женской консультации, а также самой женщиной после должного обучения. Они блокируют проникновение спер­матозоидов в цервикальный канал и полость матки. Вводятся и надеваются перед половым актом (не ранее чем через 2-3 дня после менструации), а удаляются не ранее чем через 6 ч после последнего семяизвержения; нецелесообразно оставлять их во влагалище более 48 ч.

Химические средства контрацепции (спермициды) приме­няются преимущественно женщинами интравагинально. Они бы­вают в виде таблеток, свечей, мазей, кремов, гелей и т. д. Приме­нение спермицидов основано на их свойстве убивать сперматозо­иды или нарушать их поступательную двигательную активность.

Спермициды должны вводится во влагалище не ранее 1 ч и не позже 10 мин до эякуляции. Возможны и другие сроки, особенно при использовании таблеток. Несоблюдение сроков введения влияет на эффективность метода контрацепции. Возникновение аллергических реакций, дизурических явлений или инфекции мочевых путей является основанием для прекращения использо­вания спермицидов.

При отсутствии готовых препаратов аптека может изготовить влагалищные шарики с грамицидином, галаскорбином, аспири­ном, аскорбиновой кислотой и др. Можно использовать растворы лимонной, молочной, уксусной кислоты для спринцеваний сразу после полового акта.

Методом прерванного полового акта пользуется от 10 до 50 % пар, состоящих в браке. Эффективность его составляет 80 - 85 %, что объясняется возможным преждевременным семя­извержением. Существует мнение, что прерванный половой акт отрицательно влияет на половую потенцию мужчины и ощуще­ния женщины, снижает остроту полового удовлетворения, при­водит к разбитости, вялости, раздражительности, появлению бо­лей в крестце, пояснице. Однако многие пары постоянно поль­зуются им, не утроив при этом половой потенции и ощущения радости жизни. Метод рекомендуется для мужчин, которые уме­ют регулировать момент эякуляции (семяизвержения).

Сочетание контрацептивных методов дает возможность увеличить надежность предохранения от беременности и осла­бить побочные действия и неудобства. Влагалищные диафрагмы, шеечные колпачки и презервативы могут смазываться перед употреблением контрацептивными пастами, гелем. Спермициды, прерванный половой акт и презервативы хорошо сочетаются с физиологическим способом контрацепции.

Хирургические методы контрацепции у женщин и муж­чин. Хирургическая контрацепция у женщин очень эффектив­на и обычно постоянна. Менструальная функция при этом сохра­нена. Наиболее широкое распространение получила методика перевязки или иссечения участков труб. Операция выполняется методом лапароскопии или лапаротомии, часто ее производят при других гинекологических операциях или во время кесарева сечения.

Хирургическая контрацепция для мужчин осуществляется обычно методом вазэктомии. Суть его заключается в блокирова­нии семявыносящих протоков. Вазэктомия является общедос­тупным, легко выполнимым, недорогим, надежным, а поэтому широко распространенным методом.

Показанием для хирургической стерилизации мужчин и жен­щин служит добровольное желание после выполнения ими гене­ративной функции. Мужчины и женщины, желающие произвести хирургическую стерилизацию, должны быть четко информиро­ваны о ее необратимости. Гормональные нарушения после хи­рургической стерилизации не наблюдаются.

Внутриматочная контрацепция. Внутриматочная контра­цепция известна с древних времен как метод предохранения от беременности у людей и животных. К настоящему времени из­вестно около 100 разновидностей внутриматочных контрацепти­вов (ВМК).

Основные типы ВМК:

• нейтральные (безмедикаментозные) - петля Липпса, кольцо с одним или двумя завитками из нержавеющей стали, спираль Маргулиса, двойная спираль и др.;

• медикаментозные с добавлением металлов (золото, серебро, медь) или гормонов:

медьсодержащие - Copper -Т 200 (ТСи-200), Соррег-Т 380 А, Copper -7 (Си-7, Gravidard), ТСи-220, Юнона Био-Т (Витебск, Республика Беларусь), Nova-T, Corolle, Spring Coil, TCu-200 Ag, TCu-300 Ag, Мультилоуд-250 и 375, Szonfagh и др.; гормоно-содержащие - прогестасерт, Alza T-ipcs-52 и др.

Подбор нужного ВМК и его введение осуществляются амбу-латорно врачом или обученной акушеркой. Введение ВМК про­водится после обследования на наличие инфекции в организме (анализы крови и мочи), в половых органах (анализ крови на RW, мазки на флору из влагалища, уретры и цервикального канала) и гинекологического исследования. Необходимо соблюдать следующие правила при введении ВМК: отсутствие бере­менности и воспалительных процессов в организме; оптималь­ный срок - считать 5-9 дней после менструации; через 5-6 месяцев после родов, через 2-3 месяца после абортов; руковод­ствоваться инструкцией по технике введения каждого вида ВМК; соблюдать асептические условия; введение ВМК женщинам, не имеющим в анамнезе беременностей, производит врач.

Продолжительность пользования ВМК зависит прежде всего от его типа. Рекомендуется непрерывное использование ВМК в течение 3-5 лет. У большинства ВМК имеются нити, которые подрезаются после введения до 4 - 6 см для последующего из­влечения (лучше во время менструации). При отсутствии или об­рыве нитей удаление ВМК производится с помощью крючка или кюретки. В случае затруднения при удалении ВМК обычным ме­тодом, при воспалительных процессах и нестандартных ситуаци­ях данная процедура производится в стационарных условиях.

Отмечаются осложнения ВМК: болевой синдром, экспульсия ВМК, потеря нитей, маточная или внематочная беременность, кровотечения вне и во время менструаций, повышенная влага­лищная секреция, внедрение ВМК в стенку матки и ее перфора­ция, воспалительные заболевания, другие влияния на организм.

Противопоказаниями к ВМК считаются следующие: наличие или подозрение на беременность; злокачественные опухоли лю­бой локализации; внематочная беременность в анамнезе; остропротекающие и хронические воспалительные заболевания гени­талий; гиперпластические и опухолевые заболевания гениталий; дисфункциональные маточные кровотечения. Нецелесообразно использовать ВМК женщинам с хроническими экстрагениталь-ными воспалительными заболеваниями даже в стадии ремиссии, а также часто меняющим половых партнеров.

Гормональная контрацепция. Гормональная контрацепция -самый распространенный в настоящее время метод предохране­ния от нежелательной беременности. Почти сорок лет ведутся интенсивные исследования этой проблемы (со времени разработ­ки первого противозачаточного препарата эновида - «таблеток Пинкуса» в 1959 г.), созданы десятки гормональных средств и методов с высокими контрацептивными эффектами.

Гормональные контрацептивы - это фактически синтетиче­ские стероиды. Применяется много разновидностей гормональ­ных контрацептивов: оральные, инъекционные, подкожные имплантаты, внутриматочные, чрескожные системы и средства, посткоитальная контрацепция.

Гормональная оральная контрацепция. В настоящее время контрацепция с помощью комбинированных средств является одной из самых распространенных. В состав комбинированных оральных контрацептивов (КОК) входят синтетические эстрогенные и гестагенные соединения, благодаря действию которых и происходит предохранение от беременности. Совершенствова­ние оральных контрацептивов (ОК) шло путем последовательно­го уменьшения дозы гормональных компонентов, синтеза новых активных веществ со снижением побочных эффектов, а также разработки новых схем приема. Большинство современных ОК имеют эстрогенный компонент в виде этинилэстрадиола или ме-странола (35 мкг этинилэстрадиола соответствует 50 мкг местра-нола). Из гестагенных компонентов в основном используется ле-воноргестрел (0,15- 0,25 мг) или норэтиндрон (1,0 - 5,0 мг).

Начинать предохранение от беременности надо с ОК с низ­ким содержанием эстрогенов. При этом необходимо помнить, что таблетки с низким содержанием эстрогенного компонента могут обусловливать кровянистые маточные выделения, что ино­гда потребует введения ОК с более высоким содержанием эстро­генов. У однофазных КОК одинаковое соотношение эстрогенов и гестагенов в таблетках, соотношения эстрогенных и гестагенных компонентов у 2- и 3-фазных препаратов варьирует с целью ими­тации изменения соотношений между эстрогенами и гестагенами в организме женщины по фазам менструального цикла. С этих позиций 2- и 3-фазные КОК считаются наиболее совершенными (антеовин, три-регол и др.).

Показания для использования КОК весьма многочисленны. В целом ими могут пользоваться все женщины репродуктивного возраста, не имеющие противопоказаний. Применение КОК не следует рекомендовать девушкам до 18-летнего возраста, т. е. до становления и стабильного функционирования системы регуля­ции репродуктивной функции (ЦНС - гипоталамус - гипофиз -яичники и другие периферические эндокринные железы).

Методика применения КОК традиционна при 28-дневном цикле: по таблетке в день, начиная с 5-го дня, в течение 21 дня, т. е. последняя таблетка принимается за 2 дня до начала менструации.

После продолжительного применения КОК при необходимо­сти выполнения генеративной функции целесообразно рекомен­довать женщине воздержаться от зачатия в первые месяцы после их отмены.

Противопоказания к применению КОК разделяют на абсо­лютные и относительные. К абсолютным противопоказаниям относятся: наличие беременности; гипертоническая болезнь; ишемическая болезнь сердца, тромбоэмболические состояния или их угроза (риск); выраженные обменные нарушения (ожире­ние, сахарный диабет и др.); мигрень и различные варианты церебральной ишемии; болезни печени и почек; гормонозависимые опухоли; период лактации; дисфункция яичников и другая эн­докринная патология невыясненного генеза; злокачественные новообразования; сочетание двух и более состояний по относи­тельным противопоказаниям; суб- и декомпенсированное тече­ние экстрагенитальных заболеваний.

Относительные противопоказания: допубертатный период; возраст старше 35 лет; курение и алкоголизм; нарушение липидного обмена I - II степени; различные гипертензивные состоя­ния; отягощенный акушерский анамнез по гипертонической бо­лезни, ишемической болезни сердца; компенсированные пороки сердца; гиперпролактинемия; гипоменструальный синдром; раз­личные болезни и болезненные состояния, требующие продол­жительного применения лекарственных препаратов.

Все женщины, использующие КОК, нуждаются в диспансер­ном наблюдении и периодическом обследовании в условиях женской консультации.

Инъекционные контрацептивные средства. Контрацеп­тивные средства, которые используются в виде инъекций, явля­ются препаратами пролонгированного действия. Одна инъекция обеспечивает контрацептивное действие в течение 2-3 месяцев.

К недостаткам инъекционных средств относятся: невозмож­ность устранения любых побочных эффектов до окончания срока действия препарата (2-3 месяца); частые нарушения менстру­альной функции (по типу метроррагий или аменореи); задержка восстановления фертильности после отмены до 3 - 12 месяцев и более; другие побочные эффекты (головокружение, утомляе­мость, раздражительность, метеоризм, увеличение массы тела и др.); повышение риска рака молочной железы и эндометрия. В связи с этим можно считать целесообразным назначение данного вида контрацепции женщинам после 40 лет, выполнившим гене­ративную функцию.

Подкожные имплантаты. Подкожные имплантаты и инъек­ционные средства в сравнении с оральными контрацептивными средствами исключают эффект первичного прохождения через печень, обусловливающий гипертензионный синдром, наруше­ния обмена липидов и белков, свертывающей системы крови.

К современным контрацептивам в виде имплантатов относят­ся норплаит, капронор, обеспечивающие предохранение от бе­ременности в течение 5 и 1,5 лет соответственно. Введение имплантата осуществляется врачом после соответствующего обсле­дования, удаление возможно в любое время по желанию женщины.

Посткоитальная контрацепция. Важно помнить, что пост-коитальная контрацепция может быть использована лишь как вынужденная мера, но не систематически.

Из внутриматочных контрацептивов с целью посткоитальной контрацепции используются медьсодержащие средства в течение 4-5 дней после полового акта.

Наиболее часто для посткоитальной контрацепции применя­ются комбинированные оральные контрацептивы в следующем режиме: сразу после полового акта и спустя 12 ч после него при­нимаются по 2 таблетки, содержащие 50 мкг этинилэстрадиола и 0,25 мг левоноргестрела (считается, что такая методика может быть эффективной в течение 72 ч после полового акта). Из дру­гих средств используются: таблетки, содержащие 5 мг норэти-стерона, - по 1 штуке в день в течение 2 недель (когда партнеры находятся вместе - в период этого времени); таблетки постинора (3 мг); одна таблетка, содержащая 0,6 мг левоноргестрела, не позднее 12 ч после полового акта. Применение всех указанных гормональных средств с целью посткоитальной контрацепции основано на использовании высоких доз гормонов, что обычно приводит к «срыву» менструального цикла и последующим его нарушениям.

Использование сроков физиологической аменореи для профилактики беременности. Физиологическая аменорея (от­сутствие менструации) имеет место до периода половой зрело­сти, во время беременности, в послеродовом периоде и в постме­нопаузе. В течение аменореи отсутствует овуляция и беремен­ность не наступает. Поэтому в периоды физиологической амено­реи возможна свободная половая жизнь без предохранения.

До периода полового созревания аменорея не должна исполь­зоваться для профилактики беременности, так как в это время необходимо категорически запретить половую жизнь.

Во время беременности свободная половая жизнь допускается с учетом рекомендаций по гигиене беременности.

Аменорея в послеродовый период может быть использована для профилактики беременности. При этом следует знать, что аменорея после родов с отсутствием овуляции имеет место в те-

чение 6 месяцев при интенсивном грудном кормлении ребенка в дневное и ночное время. При переводе ребенка на искусственное вскармливание уже через 2-3 месяца может произойти овуля­ция и наступить беременность.