8.2. Мужское бесплодие

Мужское бесплодие всегда связывается с патологией спермы. Принято его условное разделение на абсолютное (связано с от­сутствием сперматозоидов) и относительное бесплодие (обу­словлено качественными изменениями спермы).

Классификация мужского бесплодия по И. Ф. Юнда (1990):

1. Секреторное бесплодие связывается с эндокринной недостаточ­ностью. Она может быть обусловлена врожденной (синдром Клайнфел-тера, синдром Тернера, гермафродитизм, истинный и ложный крипторхизм, тестикулярная феминизация, гипогоиадизм) и приобретенной па­тологией. Приобретенная патология в свою очередь разделяется на пер­вичную (воспалительные процессы и опухоли, травмы, возрастная инво­люция) и вторичную (следствие перенесенных инфекций - паротита, туляремии и других интоксикаций, воздействия вредных факторов (ио­низирующее облучение, лекарственные препараты) и привычек, наличие хронических болезней и эндокринопатий - сахарный диабет, синдром и болезнь Иценко - Кушинга и др.).

2. Экскреторное бесплодие чаще всего обусловлено врожденной патологией, воспалительными процессами и травмами половых органов.

3. Сочетанное бесплодие характеризуется комбинацией секретор­ной и экскреторной форм, что может быть при множественной патоло­гии половой системы.

4. Иммунологическое бесплодие.

5. Неклассифицируемые формы бесплодия включают различные варианты, не характерные для вышеизложенных (психогенное и др.).

Клиническое обследование мужчин в бесплодном браке традиционно начинается с детального исследования спер­мы. С учетом выявленной патологии определяется план даль­нейшего клинического обследования.

Исследование эякулята выполняется после 3 -4-дневного, но не более 7-дневного воздержания 2 раза с 7 -10-дневным интервалом. Сперма получается путем мастурбаций, собирается вся в стеклянную посуду (не в презерватив!). Иссле­дование проводится в течение 1 ч после эякуляции. Поэтому для получения спермы должно быть организовано отдельное поме­щение в лаборатории. Если таких условий нет, то сперма достав­ляется в течение указанного времени в стеклянном сосуде, по­мещенном в подмышечную область.

Макроскопически определяются ее вид, цвет, запах, объем, вязкость, реакция. Обычно эякулят сразу после получения и по­сле разжижения (через 20 - 40 мин) имеет густую консистенцию, специфический запах, непрозрачен. Обилие слизи в эякуляте ха­рактерно для воспалительных процессов предстательной железы или семенных пузырьков. Объем эякулята меньше (1-2 мл) или больше (5-7 мл) нормы (3-3,5 мл) свидетельствует о наруше­ниях плодовитости.

При микроскопии нативных препаратов определяются коли­чество, характер, интенсивность подвижности, процент подвиж­ных сперматозоидов, наличие других клеток. При окрашивании препарата видны качественная картина сперматозоидов, клетки сперматогенеза и другие клетки. Специальными исследованиями устанавливается наличие гормонов, белков, ферментов, фрукто­зы, цинка и других компонентов. В итоге исследования эякулята составляется спермограмма (табл. 1).

Табл. 1. Спермограмма (норма)

Показатель	Нормальные значения
Цвет	Серовато - белый
Реакция, pН	7,2-7,6
Объем, мл	2,0-5,0
Концентрация сперматозоидов, млн/мл	50-150
Общее содержание сперматозоидов в эякуляте, млн	100-750
Подвижность, %:
быстрое движение вперед	> 25
хорошее движение вперед	> 25 (> 60)
вялое, но с тенденцией движения вперед	> 10 (20-90)
хаотичное, на месте	< 40
отсутствие подвижности	< 40
Морфологически нормальные сперматозоиды, %	> 60
Морфологически патологические формы, %	< 40
Клетки сперматогенеза, %	< 4
Форменные элементы крови:
лейкоциты	Единичные
эритроциты	Единичные
Клетки эпителия	Единичные
Лецитиновые зерна	Много
Биохимические показатели, ммоль/мл:
лимонная кислота	2,5-3,5
фруктоза	12-15
цинк	2,0-2,5
Агглютинация сперматозоидов	Отсутствует

При пограничных состояниях спермограммы (между нормой и патологией) требуется оценка ее в динамике.

Варианты патологической спермограммы: аспермш - нет эя­кулята; азооспермия - в эякуляте нет зрелых сперматозоидов, но есть клетки сперматогенеза; олигозооспермия - менее 50 млн сперматозоидов в 1 мл; астенозооспермия - менее 50 % сперма­тозоидов имеют активное движение вперед; некрозооспермия -нет подвижных сперматозоидов; тератозооспермия - менее 50 % сперматозоидов имеют нормальную морфологию; полизооспер-мия - более 150 млн сперматозоидов в 1 мл; сочетание вариантов (олигоастенозооспермия, олиготератозооспермия, олигоастено-тератозооспермия).

Имеются данные о том, что фертильность (способность к за­чатию) возможна при наличии 50 млн сперматозоидов в эякуляте (а не в 1 мл), активной подвижности вперед более 25 % сперма­тозоидов и более 50 % в целом подвижных сперматозоидов (а не свыше 50 % активно подвижных вперед).

Общий и специальный осмотр половых органов заключается в оценке конституции (евнухоидный тип), состояния внутренних органов и систем, полового созревания и выражен­ности вторичных половых признаков, изменений полового члена (гипоспадия, фимоз и др.), размеров яичек с помощью тестимет-ров (в норме объем яичка более 15 мл), состояния дополнитель­ных половых органов (придатков яичек, семенных канатиков, предстательной железы и др.).

В условиях специализированных отделений широко приме­няются специальные методы исследования:

1. УЗИ.

2. Гормональные исследования.

3. Генетические исследования (генеалогический анамнез, определение кариотипа, полового хроматина).

4. Биопсия яичек.

5. Иммунологические исследования для выявления спермаль-ных антител.

6. Посткоитальный тест (пробы Шуварского или Симе - Ху-нера) в периовуляторный период. Через 2 - 3 ч после полового акта исследуются мазки из заднего свода влагалища, эктоцервик-са и цервикального канала. Достаточное количество подвижных сперматозоидов в мазке цервикального канала является основа­нием считать пробу положительной.

7. Проба Курцрока - Миллера. Проводится на предметном стекле, на которое наносятся рядом две капли: эякулята и цервикальной слизи. Если через 1 ч в цервикальной слизи определяет­ся большая часть подвижных сперматозоидов, то проба положи­тельная.

Всех больных с патологией спермы (подтвержденной много­разовыми спермограммами) после проведения специальных ис­следований делят на две группы: поддающиеся и не поддающие­ся лечению. К заболеваниям с возможной коррекцией патологии спермы относятся: воспалительные заболевания, эндокринная патология (гиперпролактинемия, нарушения секреции гонадотропинов), варикоцеле, варианты непроходимости. Необратимая патология спермы чаще связана с врожденными заболеваниями: аплазия и задержка развития герминативных клеток, синдром Клайнфелтера, крипторхизм (при непроведенном или несвоевре­менно проведенном лечении), хромосомные нарушения и др. У таких больных лечение не приводит к восстановлению фертильности.

В целом лечение мужского бесплодия представляет значи­тельные трудности и часто не приводит к желаемым результатам. В комплексе мероприятий, используемых при лечении бесплодия у мужчин, следует отметить: устранение профессиональных и других вредных факторов; лечение соматических заболеваний; правильный режим питания, труда и отдыха; исключение вред­ных привычек; назначение физиотерапевтических процедур и биостимуляторов; рациональный режим половой жизни (посто­янный половой партнер, регулярная половая жизнь, адекватные методы контрацепции пары). Критерием эффективности прово­димого лечения являются показатели спермограммы наряду с клиническими данными и специальными исследованиями.