8.1. Женское бесплодие

Выделяют следующие виды женского бесплодия.

Первичное бесплодие наблюдается, когда женщина не может забеременеть, вторичное — когда беременность имела место и закончилась абортом, внематочной беременностью, родами, но после этого женщина не может повторно забеременеть. Причи­нами первичного бесплодия чаще бывают эндокринные заболе­вания (60 - 80 %), а вторичного - воспалительные болезни жен­ских половых органов (80 - 90 %).

Врожденное бесплодие обусловлено наследственной и врож­денной патологией (многие эндокринные заболевания, пороки развития половых органов и др.). Приобретенное бесплодие -чаще всего вторичное, связанное с перенесенными заболевания­ми после рождения.

Понятия «абсолютное» и «относительное» бесплодие могут изменяться в процессе развития медицинской науки и практики. Например, при отсутствии труб ранее бесплодие считалось абсо­лютным, а сейчас, когда используется экстракорпоральное опло­дотворение (ЭКО), оно стало относительным. Отсутствие яични­ков или матки и в настоящее время приводит к абсолютному бесплодию (не подлежащему лечению).

Временное бесплодие обусловлено проходящими причинами (ановуляторные циклы в период лактации, в раннем пубертатном периоде), а постоянное - постоянно присутствующими (отсутст­вие маточных труб).

Физиологическим считается бесплодие у женщин в допубер-татный и постменопаузальный периоды, во время лактации. Па­тологическое бесплодие связано со всеми этиологическими факторами первичного и вторичного бесплодия.

Добровольно осознанное бесплодие - это такие ситуации, когда в силу социально-экономических или других факторов (монахини) женщина сознательно не хочет беременеть и рожать не только второго, третьего, но и первого ребенка. Вынужден­ное бесплодие связывается с определенными ограничительными мерами по деторождению.

Диагноз «бесплодие» может быть поставлен даже при пер­вых визитах женщины к врачу. Например, у женщины, состоя­щей в браке, при выявлении тубоовариальных образований, аме­нореи и т. д. В таких ситуациях не следует выжидать наступле­ния беременности год и более, чтобы выполнить обследование по поводу бесплодия, а необходимо начать его сразу после диаг­ностики такой патологии.

Обследование женщины всегда сопряжено с определен­ными трудностями и нередко рискованно. В связи с этим вначале проводят обследование мужа, проверяют обоих супругов на на­личие инфекций. Только после этого осуществляют детальное обследование женщины.

При клиническом исследовании первое место занимает анам­нез. При его сборе необходимо уточнить следующие основные данные: возраст, профессия и материальнобытовые условия; продолжительность жизни в браке и данные о половой функции (частота и условия, при которых происходят половые сношения, либидо, оргазм, применявшиеся контрацептивные средства); менструальная функция и знание женщиной дней цикла, благо­приятных для наступления беременности; наличие беременно­стей в прошлом и их исходы; перенесенные гинекологические и экстрагенитальные заболевания, их лечение; оперативные вме­шательства в прошлом, их объем и исходы; генеалогический анамнез; тщательно собранные сведения о возможных жалобах (боли, бели, кровотечения и др.).

Соматический и гинекологический статус определяется: по длине и массе тела, конституции; основным антропометрическим показателям; выраженности вторичных половых признаков, их аномальности, наличию гипертрихоза, гирсутизма; функцио­нальному состоянию сердечно-сосудистой, мочевой, дыхатель­ной и других систем и органов; гинекологическому исследова­нию с оценкой наружных половых органов, влагалища, шейки и тела матки, придатков и матки; состоянию молочных желе* и возможной галакторее.

При необходимости проводится обследование у смежных специалистов (окулиста, эндокринолога, терапевта и др.).

Всем женщинам, страдающим бесплодием, целесообразно провести следующие дополнительные исследования: бактерио-скопические, бактериологические; кольпоцитологические; оцен­ку цервикального числа; кольпоскопию простую или расширен­ную; УЗИ. Гормональные, иммунологические и рентгенологиче­ские исследования выполняются по показаниям.

Исследование проходимости маточных труб с помощью гис-теросальпингографии проводится во II фазу цикла, в течение ко­торой должна соблюдаться контрацепция. Имеется ряд дру­гих методов оценки функционального состояния маточных труб (с помощью УЗИ, лапароскопии, метросальпингостинеза-графии и др.). Гистероскопия с гистологическим исследованием эндометрия при бесплодии проводится только по особым пока­заниям.

Комплекс изложенных методов исследования позволяет оп­ределить полноценность фаз менструального цикла, овуляцию, характер трансформации эндометрии. Нарушение любой из этих функций и тем более в комплексе может быть причиной бесплодия.

Оценка функционального состояния гипоталамуса, гипофиза, щитовидной железы, надпочечников, яичников осуществляется по уровню гормонов, а также по различным функциональным пробам.

Морфологическую характеристику центральных структур и гипоталамо-гипофизарной области получают с помощью рент­генологических исследований (рентгенография черепа обзорная, рентгенография турецкого седла), компьютерной томографии, магнитно-ядерно-резонансного исследования.

Проведенные обследования позволяют выделить варианты бесплодия по причинам. Клиническая картина женского бесплодия характеризуется теми патологическими изменениями, которые его вызывают.

Трубное бесплодие может быть обусловлено органической или функциональной патологией. Органическое поражение ма­точных труб характеризуется их непроходимостью. Чаще всего оно возникает вследствие воспалительных заболеваний половых органов, в том числе ЗППП, эндометриоза, послеродовых и по-слеабортных осложнений воспалительного или травматического генеза, перенесенной аппендэктомии.

Функциональные нарушения маточных труб принято связы­вать с патологией нейроэндокринной системы регуляции ре­продуктивной функции, процессов стероидогенеза и проста-гландиногенеза. Наряду с воспалительными процессами наруше­ния гормональных и других механизмов регуляции могут обу­словить патологию секреторной и двигательной активности маточных труб даже при сохранении их анатомической прохо­димости.

Маточная форма бесплодия кроме шеечного фактора вклю­чает множественные дегенеративные изменения эндометрия вследствие воспалительных процессов и травматических повре­ждений.

Перитонеальная форма бесплодия является следствием эн­дометриоза, спаечных процессов, вызванных воспалительными заболеваниями, хирургическими вмешательствами на половых органах и в брюшной полости.

Бесплодие эндокринного генеза имеет место при всех фор­мах первичной и вторич, аменореи, недостаточности фолли-кулиновой и лютеиновой фаз цикла, гиперандрогенемии, гипер-пролактинемии и других видах патологии центральных и пери­ферических эндокринных желез.

Бесплодие, связанное с пороками развития и с анатомиче­скими нарушениями в половой системе, бывает обусловлено: ат-резией девственной плевы, влагалища и канала шейки матки; приобретенными заращениями канала шейки матки; аплазией влагалища; удвоением матки и влагалища; травматическими по­вреждениями половых органов; гиперантефлексией и гиперрет­рофлексией матки; опухолями матки и яичников, ведущими к анатомическим и гормональным нарушениям.

Иммунологическое бесплодие связано с антигенными свой­ствами спермы и яйцеклетки, а также с иммунными ответами против этих антигенов. Имеются также данные о роли несовмес­тимости групп крови супругов по системе АВО в развитии бес­плодия. Антиспермальные антитела обнаруживаются не только в сыворотке крови партнеров мужского или женского пола, но и в секретах репродуктивной системы (сперме, слизи шейки матки).

Экстрагенптальные заболевания приводят к бесплодию, влияя непосредственно на генеративную функцию или опосредо­ванно через развивающиеся гормональные нарушения.

Бесплодие психогенного характера связано с различными нарушениями психоэмоциональной сферы, стрессовыми ситуа­циями с длительным психосоматическим напряжением.

Лечение женского бесплодия проводят после установле­ния его формы, исключения или подтверждения сочетанных при­чин, а также при уверенности в благополучном здоровье мужа.

При определении бесплодия эндокринного генеза лечение на­значают с учетом причины и характера нарушений. На первом этапе необходимо устранить обменные нарушения (ожирение), провести терапию экстрагенитальных заболеваний, коррекцию возможных нарушений щитовидной железы и надпочечников. Это может способствовать нормализации менструальной функ­ции и наступлению беременности. На втором этапе осуществля­ют гормональное, по показаниям - хирургическое лечение.

Лечение бесплодия трубного и перитонеального генеза мо­жет быть консервативным: купирование воспалительного про­цесса, восстановление проходимости труб и их функциональной полноценности. Вначале проводят противовоспалительную тера­пию с использованием антибактериальных средств (антибиоти­ков, антисептиков и др.), витаминов, продигиозана. Одновремен­но назначают интенсивное физиотерапевтическое лечение в ам­булаторных, стационарных и санаторно-курортных условиях. Восстановление и оценка проходимости и функционального со­стояния маточных труб является заключительным этапом. Дли­тельное время ведущим методом при этом считалась гидро-туба ция . Для ее проведения использовались различные смеси (ферменты, глюкокортикоиды, антисептики). Гидротубация со­четалась с антибактериальной терапией и физиотерапевтически­ми процедурами. Однако в последнее время отношение к этой процедуре изменилось. Связано это с частыми осложнениями (присоединение инфекции, повреждения маточных труб) и ши­роким внедрением лалароскопии с диагностической и лечебной целями.

Хирургическое лечение трубного и перитонеально-го бесплодия начало использоваться в 60 - 70-е годы с развитием микрохирургической техники. К операциям с целью лечения бесплодия относятся следующие: разъединение спаек, пластика труб и фимбрий, анастомозы трубы, имплантация трубы в матку, ликвидация очагов эндометриоза.

Хирургическое лечение бесплодия проводится также при истмико-цервикальной недостаточности, опухолевых заболева­ниях, аномалиях развития и положения половых органов, при от­дельных видах эндокринной патологии (склерополикистоз, мик-ропролактиномы и др.).

Лечение иммунологического бесплодия недостаточно эффек­тивно. С этой целью используются глюкокортикостероиды, цик­лическая гормональная терапия эстрогенами, антигистаминные средства, анаболические гормоны. Рекомендуется использование презерватива в течение 5-7 месяцев с целью исключения посту­пления в организм женщины антигенов и уменьшения сенсиби­лизации. Наибольшие успехи в лечении достигнуты при внутриматочной инсеминации спермой.