7.3.2. Воспалительные заболевания

Вульвовагинит - воспаление наружных половых органов и влагалища. Это наиболее часто встречаемое заболевание генита­лий в детском возрасте.

По клинико-этиологическому признаку выделяют бактери­альные, глистные (энтеробиоз), протозойные (трихомониаз), ми-котические (кандидаминоз), вирусные вульвовагиниты. Вульвовагинитом болеют чаще дети от 2 до 9 лет, что связано с несо­вершенством их процессов иммунитета и анатомо-физио-логическими особенностями половых органов: во влагалище много складок; слизистая тонкая, легко ранима, клетки ее со­держат мало гликогена; преобладает кокковая флора; отсутст­вуют палочки Дедерлейна; реакция влагалищного содержимого щелочная; половые губы недостаточно сомкнуты в задних от­делах.

Предрасполагающие факторы: механические (введение ино­родных тел во влагалище, грубые швы трусов, мастурбация и др.); химические; термические; несоблюдение правил гигиены; экстрагенитальные заболевания (экссудативный диатез, аллергия, сахарный диабет и др.). Детские инфекционные заболевания (ос­па, корь, скарлатина, краснуха, дифтерия, ветрянка) способству­ют развитию вульвовагинитов. При этих заболеваниях во всех отделах половых органов обнаруживают отечность, кровоизлия­ния, инфильтрацию и нередко вирусную или бактериальную ин­вазию.

Клиническая картина бактериальных вульвовагинитов зависит от вида возбудителя, проявляется болью, жжением, зу­дом в области наружных гениталий, серозно-гнойными или гнойными белями с примесью крови при наличии во влагалище инородного тела. Воспалительные бели отличаются от физиоло­гических белей периода новорожденности и полового созрева­ния, от патологической гипертранссудации при общих заболева­ниях отсутствием симптомов воспаления. Вульва отечна, гипе-ремирована, слизистая преддверия мацерирована, возможны изъязвления, при хроническом течении - гиперпигментация. Общее состояние страдает мало, но возможны неврозы.

Диагноз ставится на основании анамнеза, клинической карти­ны, бактериоскопического, бактериологического исследовании, при необходимости - вагиноскопии; при подозрении на инород­ное тело во влагалище проводится прямокишечно-брюшно-стеночное гинекологическое, рентгенологическое исследование, зондирование влагалища.

Лечение бактериальных вульвовагинитов комплексное: те­рапия основного заболевания; удаление инородных тел из влагалища; санация хронических очагов инфекции и повыше­ние резистентности организма (УФО, кальция глюконат, ви­таминотерапия, пивные дрожжи, элеутерококк, метилура-цил). Местно: спринцевание растворами фурацилина (1:1000), риванола (1:5000), водорода пероксида (3 %), лизоцима (3 %) или сидячие ванночки по 10 мин при температуре 38 - 40 °С с отваром ромашки (10 г на 1 л), бадана (5 г на 1 л), настоем шалфея (14 г на 1 л) в течение 5 дней. При тяжелом течении обрабатывают наружные гениталии 10 % цигероло-вой* 25 % оксалиновой мазями, 5 % линиментом стрептоци­да, 5 - 10 % линиментом синтомицина', во влагалище вводят палочки с антибиотиками, сульфаниламидами, эстрогенными гормонами.

Бактериальные вульвовагиниты на почве энтеробиоза обусловлены острицами, которые, заползая во влагалище, зано­сят патогенную флору и вызывают механическое раздражение его слизистой оболочки. Появляется обильное гноевидное отде­ляемое, зуд и гиперемия наружных половых органов. Диагноз ставится при обнаружении остриц. Местное лечение такое же, как при бактериальном вульвовагините. Показаны противоглист­ные препараты (пиперазин), несколько курсов с перерывами ме­жду циклами в 15 дней. После каждого цикла назначают слаби­тельное и очистительную клизму с 2 % раствором натрия гидро­карбоната.

Микотический вульвовагинит возникает во всех возрас­тных периодах, но чаще в грудном, раннем детском и пубертат­ном. Возможно интранатальное заражение новорожденной от больной матери. Предрасполагающие факторы: гиповитаминоз, эндокринная патология, иммунодефицит, длительная антибиоти-котерапия.

Микотические вульвовагиниты вызываются грибом (Candida albicans), часто в ассоциации с бактериями, трихомонадами, го­нококками.

Заболевание проявляется отеком и гиперемией наружных ге­ниталий, жалобами на жжение при мочеиспускании, зуд (особен­но в ночное время) в области вульвы и появление творожистых выделений. Диагноз подтверждается при обнаружении возбуди­теля.

С целью лечения применяют противогрибковые препараты в виде мазевых аппликаций (левории, декамин, кчотримазол, ам-фотергщии В, амфоглю камин) и влагалищных шариков или па­лочек (мифунгар, каиестен, клион-Д) после обмывания наруж­ных гениталий 2 % раствором натрия гидрокарбоната. Общее лечение: витаминотерапия, ороназол, низорал, амфоглюкамин. Курс лечения 15 дней. Коррекцию биоценоза после лечения проводят (местно и внутрь) бификолом, лактобактерином, би-фидум-бактерином, молочнокислыми смесями («Наринэ», йогурты).

Трихомонадный вульвовагинит чаще возникает в пе­риоды новорожденности и пубертатный. Вызывается влагалищ­ной трихомонадой (тип простейших, класс жгутиковых). Зараже­ние происходит бытовым путем, а также при прохождении плода по инфицированным путям матери.

Клиническая картина характеризуется обильными гноевид­ными зеленоватыми пенистыми белями, раздражающими кожу наружных гениталий, бедер, промежности, появляются дизури-ческие явления. Решающий фактор в диагностике - обнаружение трихомонад в мазках.

Основные принципы лечения такие же, как при неспеци­фических вульвовагинитах. Специфические лекарственные сред­ства: метронидазол, трихопол, фазижин, тиберал, нитра-мидазин.

Вирусный вульвовагинит у девочек редкое явление. Чаще встречается вирусный вульвит, чем кольпит. Заболевание вызы­вается урогенитальным вирусом, вирусом герпеса, цитомегало-вирусом, папилломавирусом, аденовирусом, вирусом гриппа и парагриппа. Инфицирование происходит от больных. Возможно трансплацентарное инфицирование девочки (цитомегаловиру-сом) или заражение при прохождении плода по инфицированным путям матери.

Клиническая картина заболевания проявляется зудом, боля­ми, жжением в области вульвы. На ней наблюдаются мелкие во­дянистые пузырьки на инфильтрированном основании. Через 5-7 дней они вскрываются с образованием изъязвления, покры­ваются желтым струпом или инфицируются. Продромальные яв­ления: лихорадка, озноб, головная боль. Характерно рецидиви-рование.

Диагноз ставится на основании анамнеза, клинической карти­ны, выявления вируса иммунофлюоресцентным методом. В первые сутки вводят иммуноглобулин, пирогенал, декарис. Мест­ное лечение: аппликации в течение двух недель интерфероновой, оксалиновой, флореналевой, бонафтоновой мазями. При присое­динении бактериальной инфекции назначают антибиотикотера-пию (сигмамицин, левомицетин, окситетрациклин) внутрь и ме­стно.

Вульвовагиниты, возникшие при нарушении об­мена веществ (экссудативный диатез, аллергия, сахар­ный диабет, ожирение), характеризуются наличием гиперемии вульвы, отеком, жидкими выделениями, сухостью кожи, трещи­нами.

Лечение направлено на устранение основного заболева­ния. Показаны диетотерапия и десенсибилизирующие препа­раты. Местно: обработка наружных гениталий 2 - 3 % раст­вором натрия гидрокарбоната, смазывание мазями с каланхоэ, прополисом, облепиховым маслом, масляным раствором ре­тинола.

Термические и химические поражения поло­вых органов лечат в соответствии с правилами лечения ожогов.

Дифтерийный вульвовагинит вызывается коринебакте-риями дифтерии, может быть первичным (входные ворота — на­ружные половые органы) или вторичным (входные ворота - зев). Дифтерия влагалища чаще вторична.

Клиническая картина характеризуется болями при мочеис­пускании и в области наружных половых органов. Отмечаются лихорадка, явления интоксикации. Наблюдается значительный отек вульвы: кожа и слизистая оболочка половых губ покрыты темно-серыми пленками, кровоточащими при дотрагивании, мо­гут быть глубокие язвы с желтым налетом и некрозом окружаю­щей ткани. Увеличены регионарные паховые лимфатические уз­лы. Выделения из влагалища серого цвета с некротическими пленками.

Диагноз ставится на основании анамнеза, клинической карти­ны и выделения палочек дифтерии бактериоскопическим, бакте­риологическим методами.

Лечение дифтерийных вульвовагинитов следует начинать с возможно раннего введения противодифтерийной сыворотки. Проводится симптоматическое лечение, борьба с обезвоживани­ем организма, местная терапия, как при вульвовагинитах бакте­риальной этиологии. Длительно существующие вульвовагиниты способствуют сращению малых и больших половых губ друг с другом (синехии), образованию рубцовых изменений во влага­лище, появлению кондилом и полипов. Лечение осуществляют сразу после выявления осложнений.

Воспаление внутренних половых органов. Возбудители неспецифического воспаления и пути инфицирования внутрен­них половых органов у девочек те же, что у взрослых. Инфици­рование внутренних половых органов у девочек происходит теми же путями, что и у взрослых.

У девочек часто отмечается сочетание воспаления придатков матки с аппендицитом (аппендикулярно-гениталь-н ы й синдром). Возрастные пики аппендицита и аднексита совпадают: они приходятся на 2 - 5-летний и 10 - 14-летний воз­растные периоды. Клинические проявления аппендикулярно-генитального синдрома представлены признаками либо аппенди­цита, либо аднексита. Первичное воспаление придатков матки может возникнуть гематогенно при наличии колита, парапроктита, холецистита, тонзиллита.

Преобладание признаков аппендицита или аднексита опреде­ляет тактику лечения больной при аппендикулярно-гениталь-ном синдроме. При остром аднексите назначают антибиотики, сульфаниламиды, ректальные свечи «Цефекол», «Интебам» - 1 дней по 1 свече 3 раза в сутки, метшурацил в свечах или внутрь, витаминотерапию: в хронической стадии - физиотерапевтиче­ское лечение, рассасывающую терапию (торфот, гумизоль, стекловидное тело, ректальные свечи «Бетиоловые»). При пре­обладании клинической картины аппендицита лечение хирурги­ческое.

Пиелонефрит у девочек в 67 % сопровождается вторичным воспалением вульвы и влагалища, которое поддерживает разви­тие инфекции в мочевыводящих путях и почках. Показано лече­ние основного заболевания и местная терапия.

Гонорея - заболевание, вызываемое гонококком. Путь за­ражения девочек гонореей в основном внеполовой, реже проис­ходит инфицирование при рождении. Для девочек наиболее ти­пичен вариант свежей гонореи. Чаще встречается гонорея ниж­него отдела половых органов: вестибулит, бартолинит, кольпит, эндоцервицит.

Клиническая картина гонореи у девочек имеет ряд особенно­стей: независимо от локализации на первый план выступают симптомы раздражения ЦНС эндотоксином (раздражительность, бессонница, снижение аппетита). Сильно выражена лихорадка. Характерна многоочаговость поражения (помимо воспаления половых органов процесс распространяется на уретру, прямую кишку, слизистые оболочки носа, глаза).

Диагноз гонореи ставится на основании неблагополучного эпидемического анамнеза, жалоб на гнойные бели, дизурию, вы­деление гонококка бактериологическим или бактериоскопиче­ским методом исследования.

Лечение гонореи такое же, как и у взрослых женщин и про­водится дерматовенерологом. Школьниц выписывают из ста­ционара по окончании лечения, дошкольниц оставляют в ста­ционаре в течение месяца по окончании лечения. Если источ­ник заражения не выявлен, то девочка находится на диспансер­ном наблюдении в течение 6 месяцев; за это время имеется возможность исключить сифилис.

Генитальный туберкулез может развиваться при заражении микобактериями туберкулеза. Пути заражения: аэ­рогенный, алиментарный, контактный (через поврежденную кожу и слизистые оболочки). Генитальный туберкулез всегда вторичен. У девочек туберкулез внутренних гениталий встреча­ется чаще, чем у женщин.

Клиническая картина часто характеризуется бессимптомным течением. Длительное течение с частыми обострениями - суще­ственная особенность клинической картины генитального тубер­кулеза. Обострения связаны с воздействием провоцирующих факторов, сезонностью, возрастными особенностями. Клиниче­ские проявления при туберкулезном поражении гениталий харак­теризуются двумя признаками: болевым симптомом и нарушени­ем менструального цикла (гипо- и опсоменорея, аменорея, мет-роррагия, альгодисменорея) на фоне симптомов общей инток­сикации. Возможны случаи заболевания, проявляющиеся толь­ко общей интоксикацией (раздражительность, быстрая утом­ляемость, слабость, головные боли, субфебрилитет, ночные по­ты). При ректоабдоминальном исследовании находят уве­личение и уплотнение придатков матки с малой болезненно­стью.

Диагностика генитального туберкулеза представляет значи­тельные трудности. У девочки можно предположить генитальный туберкулез, а затем целенаправленно обследовать во фти-зиогинекологическом отделении. Диагноз ставится на совокуп­ности анамнестических, клинико-рентгенологических и лабора­торных данных.

Лечение генитального туберкулеза проводят фтизиогинеколо-ги противотуберкулезными препаратами различных групп. Пока­зана общеукрепляющая, дезинтоксикационная, десенсибилизи­рующая терапия. Курс лечения 3-18-24 месяца комбинацией 3-4 препаратов в различных режимах; в неактивном периоде -санаторно-курортное лечение.

БЕСПЛОДНЫЙ БРАК

В мире отмечается непрерывный рост частоты бесплодия, особенно в развитых странах. Он обусловлен: влиянием на гене­ративную функцию экологических факторов (химических, ра­диационных, производственных и др.); нездоровым образом жизни в связи с вредными привычками (алкоголизм, наркомания, курение); частыми абортами; поздним возрастом вступления в брак и откладыванием рождения ребенка на отдаленные сроки; увеличением частоты эндокринной патологии и воспалительных заболеваний женских половых органов (особенно ЗППП, тубер­кулеза). В среднем частота бесплодных браков составляет 10-20 %, при этом лечение 1/3 из них остается неэффективным.

Бесплодный брак - неспособность супружеской пары к за­чатию. Бездетный брак - более широкое понятие. Причинами бездетности кроме бесплодия также могут быть невынашивание, мертворождаемость и детская смертность.