6.4. Неотложные состояния при опухолях половых органов

При опухолях и опухолевидных образованиях экстремальные состояния, требующие неотложной помощи, наиболее часто воз­никают при перекруте ножки опухоли яичника, разрыве капсулы кисты, нарушении питания миоматозного узла, «рождающейся» субмукозной миоме.

Перекрут ножки опухоли яичника (рис. 37) приводит к острому нарушению питания и быстро развивающимся из­менениям в опухоли (отек, кровоизлияния, некроз, разрыв с внутрибрюшным кровотечением).

Ножка опухоли включает ряд анатомических образований (воронкотазовую связку, собственную связку яичника, мезооварий, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды) и в покое называется анатомической. Анатомическая ножка и маточная труба пересекаются во время операции, и поэтому их называют хирургической НОЖКой.

Рис. 37. Перекрут ножки кистомы

Причинами перекрута ножки опухоли могут быть резкие изменения положения тела, физическая нагрузка, всевозможные спортивные упражнения, патология кишечника и гемодинамические нарушения.

Клиническая картина зависит от скорости и степени перекрута, размеров опухоли и возникающих вторичных ослож­нений. Перекрут может происходить быстро или медленно, быть полным (на 360° и даже неоднократно) или частичным. Первым симптомом перекрута является боль. Болевой симптом вначале обусловлен перекрутом нервов, проходящих в ножке опухоли, затем усиливается из-за отека опухоли, развития перитонеальных симптомов. При остром отеке и нарушении кровоснабжения опухоли в ней возможны разрывы тканей, капсулы, что приводит к образованию кровоизлияний или появлению симптомов внут­реннего кровотечения.

При пальпации передней брюшной стенки выявляются ее на­пряжение, симптомы раздражения брюшины. Вначале отмечает­ся задержка стула, в последующем может иметь место диарея. Влагалищное исследование позволяет определить опухоль при­датков, болезненную при движениях, быстро увеличивающуюся в размерах в динамике наблюдения. В случаях выраженных пе­ритонеальных симптомов опухоль не всегда удается пропальпи-ровать из-за напряжения брюшной стенки и болей.

Развиваются симптомы интоксикации и воспалительных про­цессов: повышение температуры, учащение пульса, изменения показателей крови (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ), тошнота, рвота.

Диагноз легко устанавливается у больных, знающих о на­личии у них опухоли яичников. Чаще же такие больные обраща­ются за помощью, не зная о наличии опухоли. В таких случаях наряду с клиническими данными, анамнезом болезни важней­шую роль играют вспомогательные методы исследования (УЗИ, лапароскопия).

Дифференциальный диагноз перекрута ножки опухоли яичника должен проводиться со следующими заболева­ниями: воспалением придатков матки, нарушенной внематочной беременностью, аппендицитом, кишечной непроходимостью, почечной коликой, разрывами яичника, пиосальпинкса, капсулы кисты. Тщательный анализ с учетом особенностей симптоматики перечисленных видов патологии, а также данные специальных методов исследования (пункция брюшной полости через задний свод, УЗИ) способствуют постановке правильного диагноза. Од­нако нередко приходится прибегать к оперативному вмешатель­ству без точно установленного диагноза, лишь по прогрессированию клинических симптомов «острого живота». Это можно считать оправданным, так как большинство заболеваний, пред­ставленных для дифференциальной диагностики, требуют экс­тренного оперативного вмешательства.

Лечение заключается в срочной лапаротомии, чаще ниж­ним срединным разрезом. Необходимо установить характер опу­холи и состояние других половых органов (возможность злока­чественного характера), что определяет объем оперативного вмешательства. При доброкачественной опухоли объем операции зависит от возраста больной, состояния второго яичника и матки. Опухоль с перекрученной ножкой следует отсечь, не раскручивая ее, выше места перекрута. В запущенных случаях проводят ме­роприятия, как при перитоните: санация брюшной полости и дренирование.

Разрыв капсулы опухоли может встречаться как при добро­качественных, так и при злокачественных ее состояниях. Кли­нически это осложнение существенно не отличается от пере­крута ножки опухоли. На первое место при разрыве капсулы опухоли выступают симптомы раздражения брюшины. При д и -агностике важным методом исследования является пункция брюшной полости и УЗИ.

Лечение оперативное, объем вмешательства зависит от характера опухоли (злокачественный или доброкачественный) -от удаления ее до радикальной операции по удалению матки с придатками и резекцией сальника.

Нарушение питания узла миомы матки может быть связа­но с расстройством кровообращения, обусловленным механиче­скими факторами (сдавление, перекрут и т. д.), с особенностями кровообращения в матке при беременности, с гормональными нарушениями (особенно в перименопаузальном периоде). При нарушении питания узла миомы развивается его некроз. Некроз опухоли сопровождается инфицированием, которое может при­вести к развитию перитонита или генерализованного септическо­го процесса.

Клиническая картина характеризуется болями, ин­токсикацией и перитонеальными симптомами. Диагностика не представляет затруднений как по клинической симптоматике и осмотру, так и по данным ультразвукового сканирования. У бе­ременных женщин нередко приходится дифференцировать это заболевание с угрозой прерывания беременности.

Лечение — оперативное. В перименопаузальный период производят ампутацию или экстирпацию матки. Молодым жен­щинам, особенно не выполнившим генеративной функции, пока­зано проведение пластической органосохраняющей операции. Во время беременности возможна консервативная миомэктомия с последующим сохранением беременности. При выраженных пе-ритонеальных явлениях и развившейся интоксикации целесооб­разно удалять матку.

Рождающийся субмукозный узел сопровождается клиниче­ской картиной, характерной для ургентных состояний. Появля­ются резкие схваткообразные боли (как болезненные схватки), нередко с кровотечением и инфицированием. «Рождение» субму-козного узла вызывает сглаживание и раскрытие шейки матки. Узел может выходить во влагалище или оставаться в полости матки в зависимости от локализации и длины ножки.

Показана срочная операция по удалению субмукозного узла в условиях развернутой операционной. Она осуществляется транс­вагинальным путем с последующим выскабливанием эндомет­рия. Отсекание ножки узла производится под контролем глаз или пальцев. При продолжающемся кровотечении показано наложе­ние Z-образного шва на область прикрепления ножки. В отдель­ных случаях приходится операцию выполнять трансабдоминаль­ным путем, в том числе при массивном кровотечении, которое не удается остановить трансвагинальными мероприятиями.