6.3, Разрыв яичника

Разрыв яичника в литературе встречается под названиями «апоплексия яичника», «яичниковые кровотечения». Этиологию и патогенез разрывов яичника можно считать недостаточно изу­ченными. На долю этой патологии приходится до 3 % и более всех случаев внутренних кровотечений у женщин. Наблюдается она чаще в 20 - 35 лет, редко в предменопаузальном периоде и у девочек до начала менструаций. Фактически микроповреждения яичников с незначительными кровянистыми выделениями из них имеют место при каждой овуляции.

При определенных экзо- или эндогенных воздействиях «фи­зиологические» повреждения становятся патологическими, име­нуемыми уже как разрывы яичника. Эндогенными факторами считаются различные гормональные нарушения, воспалительные процессы, аномалии положения половых органов, опухоли и др. К экзогенным причинам, обусловливающим разрыв яичника, от­носятся травмы живота, подъем тяжести, влагалищные исследо­вания, бурные половые сношения.

Апоплексия яичника, встречающаяся во все дни менструаль­ного цикла, наиболее часто происходит в его середине, т. е. в пе-риовуляторный период, а также во вторую фазу цикла, в период созревания и функционирования желтого тела.

Высокая частота разрывов правого яичника (в 2 - 5 раз чаще левого) может быть объяснена более обильным его кровоснабжением (правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая - от почечной артерии).

Клиническая картина яичниковых кровотечений на­поминает таковую при внематочной беременности. На фоне пол­ного здоровья нередко среди ночи отмечается внезапный при­ступ болей в животе, справа или слева. Зачастую при уточнении анамнеза удается выяснить, что этому предшествовали покалы­вающие боли в одной из паховых областей, вероятно, связанные с образованием гематомы в яичнике.

Болевой симптом, начавшись с приступа, развивается неоди­наково у всех больных. Боли, появившиеся с одной стороны вни­зу живота, иррадиируют в поясницу, половые органы или нося1 размытый характер. Болевой симптом, вначале обусловлен­ный разрывом яичника, в дальнейшем развивается вследствие раздражения брюшины изливающейся в брюшную полость кро­вью.

Далее возникают симптомы раздражения брюшины (в 35 % случаев). Зона болезненности при пальпации живота определяет­ся с обеих сторон и более интенсивна с одной - в области разры­ва яичника. Напряжение брюшной стенки, как и разрывы яични­ков, чаще наблюдается справа, как при аппендиците. Однако степень напряжения может быть слабой или совсем не выражен­ной, даже при сильных болях.

Отмечается прямая зависимость между интенсивностью кро­вотечения и явлениями анемизации. Выявляется снижение числа эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокрита. Всегда наблю­даются гемодинамические нарушения: снижение артериального давления, учащение пульса.

Из других симптомов отмечаются кровянистые выделения из половых путей, иногда повышение температуры, головокруже­ние, слабость.

При бимануальном исследовании выявляются следующие данные: матка нормальных размеров; придатки ее (со стороны апоплексии) увеличены, болезненны, особенно при смещении; своды влагалища, чаще задний, выпячены; болезненность при смещении шейки матки.

Выделяются клинические варианты:

• анемический - с ведущими симптомами внутреннего кровоте­чения вплоть до геморрагического шока;

• болевой (псевдоаппендикулярный) - сопровождающийся наряду с болевым синдромом тошнотой, рвотой, лейкоцитозом и повы­шением температуры, симптомами раздражения брюшины;

• смешанный - при котором выражены симптомы обеих групп -анемические и перитонеальные.

Классификация апоплексии яичников по сте­пени тяжести:

I степень - легкая - характеризуется коротким приступом болевых ощущений, умеренной болезненностью при пальпации живота, тошнотой с отсутствием данных анемизации и симпто­мов раздражения брюшины;

II степень - средняя - боль выраженная и длительная, начинающаяся с приступа и распространяющаяся по всему животу или иррадиирующая в другие места, отмечаются слабость, бледность кожных покровов, обморочные состояния, тошнота, рвота, перитонеальные симптомы;

III степень - тяжелая - постоянная резкая боль в нижних отделах живота, постепенно распространяющаяся по всему животу, явления коллапса или шока (холодный пот, падение температуры, снижение артериального давления и тахикардия, похолодание конечностей, бледность), выраженные симптомы раздражения брюшины с парезом кишечника или, наоборот, чрезмерной перистальтикой.

Наряду с данными анамнеза и клинической картины для ди­агностики заболевания используются вспомогательные методы: пункция брюшной полости через свод, УЗИ, лапароскопия. При дифференциальной диагностике с внематочной беременностью выполняются тесты с мочой на беременность по хорионическому гонадотропину, с аппендицитом - исследования крови (лейкоци­тоз, СОЭ) и термометрия в динамике.

Лечение больных с разрывом яичника зависит прежде всего от интенсивности внутреннего кровотечения. Консерватив­ное ведение женщин с апоплексией яичника I степени (легкая форма) возможно в стационарных условиях. При этом назначают постельный режим, холод ни нижнюю часть живота с наблюде­нием и обследованием в динамике. Ухудшение общего состоя­ния, появление или усиление перитонеальных симптомов, уча­щение пульса, снижение уровня гемоглобина и числа эритроци­тов являются основанием для изменения тактики и выполнения хирургического вмешательства.

При II и HI степени тяжести (средняя и тяжелая форма) сразу по установлении диагноза производят операцию. С учетом со­стояния больных проводят одновременно реанимационные ме­роприятия (гемотрансфузия, инфузия кровезаменяющих раство­ров и др.).

При оперативном лечении необходимо стремиться к его ми­нимизации - выполнению органосохраняющего вмешательства (резекции яичника). В случаях апоплексии в желтое тело с раз­рывом яичника при беременности желательно ограничить объем оперативного вмешательства наложением Z-образного шва на кровоточащую область яичника без удаления желтого тела для сохранения беременности (при возможности). Целесообразно использование хирургической лапароскопии, с помощью кото­рой эвакуируется кровь из брюшной полости и производится коагуляция кровоточащего участка яичника.