6.2. Эктопическая беременность

Внематочная беременность развивается при имплантации плодного яйца за пределами матки. При локализации плодного яйца в несвойственных ему местах в матке беременность называ­ется маточной с нетипичной (аномальной) имплантацией плодного яйца. Эти состояния сопровождаются кровотечениями и клинической картиной «острого живота», требуют оказания экстренной помощи. Оба понятия объединяются названием «эктопическая беременность».

Частота эктопической беременности непрерывно растет. За последние 2-3 десятилетия она увеличилась в ряде стран мира в 4 - 6 раз по отношению как к числу родов, так и к общему коли­честву беременностей. Совершенствование способов своевре­менной диагностики и оказания ургентной помощи позволило значительно снизить частоту смертельных исходов.

Патогенез заболевания сводится к нарушению транспор­та оплодотворенной яйцеклетки и патологии имплантации плод­ного яйца. К причинам и факторам риска эктопической беремен­ности можно отнести: 1) способствующие функциональным на­рушениям генитальных органов - применение гормональных средств с лечебными и контрацептивными целями (эстрогенные и гестагенные средства, синтетические прогестины, стимуляция овуляции и беременности и др.), бесплодие в анамнезе, внема­точная беременность в анамнезе, инфантилизм, различная эндо­кринная патология; 2) способствующие анатомической патоло­гии генитальных органов - воспалительные заболевания маточ­ных труб и других генитальных органов различной этиологии, опухоли и опухолевидные заболевания гениталий, пороки разви­тия, аборты, внутриматочные вмешательства; 3) другие причи­ны - внутриматочные контрацептивные средства, предшествую­щие хирургические вмешательства на органах малого таза и брюшной полости, эндометриоз.

Классификация эктопической беременно­сти по локализации:

• внематочная беременность - трубная, яичниковая, межсвязоч­ная, брюшная;

• аномальные варианты маточной беременности - шеечная, интерстициальная, беременность в рудиментарном роге матки.

Клинически при всех видах эктопической беременности вы­деляют: прогрессирующую, прерывающуюся, прервавшуюся.

Экстренных мер требуют ситуации, обусловленные пре­рвавшейся или прерывающейся беременностью.

Трубная беременность встречается наиболее часто (90 - 98 %) среди эктопических. Клиническая картина трубной беременности зависит от локализации плодного яйца (ампулярная, интерстици-альная, истмическая), варианта прерывания (трубный выкидыш, разрыв трубы) и срока.

При разрыве маточной трубы всегда имеют место симптомы внутреннего кровотечения различной выраженности: патологи­ческая кровопотеря, синдром массивной кровопотери, геморра­гический шок. Одновременно развиваются симптомы раздраже­ния брюшины: вздутие живота, болезненность, напряжение пе­редней брюшной стенки, перитонеальные симптомы. Внутри-брюшное кровотечение и симптомы раздражения брюшины взаимосвязаны. При их выраженности нередко не удается пропальпировать матку и придатки при влагалищном исследовании, к чему в таких ситуациях и не следует стремиться.

Разрыв плодовместилища при трубной беременности всегда сопровождается резкой болью в животе, которая обусловлена как собственно разрывом трубы, так и раздражением брюшины кро­вью, изливающейся в нее. Боль может быть сильной или менее интенсивной, но всегда наблюдается при прервавшейся трубной беременности. Нередко сильному приступу болей в момент раз­рыва трубы предшествуют менее интенсивные схваткообразные боли. Они связаны с трубной перистальтикой («трубной коли­кой»), обусловленной кровоизлиянием в плодное яйцо перед раз­рывом трубы. Подобное явление имеет место и при подготавли­вающемся трубном выкидыше. Иногда в момент интенсивного болевого приступа наблюдается потеря сознания. Таким образом, классически разрыв плодовместилища в трубе сопровождается потерей сознания, обморочным состоянием и общей слабостью как следствием внутреннего кровотечения и болевого симптома.

Для прервавшейся трубной беременности характерны изме­нения со стороны крови: снижение числа эритроцитов, количест­ва гемоглобина, гематокрита; нередко повышенная СОЭ, не­большой лейкоцитоз.

Этих явлений может не быть при разрыве трубы или трубном выкидыше в ранней стадии развития плодного яйца (2-3 недели с момента имплантации, нередко до срока очередной менструации).

Яичниковая беременность наблюдается довольно редко. В последние годы отмечают увеличение ее частоты, что связывает­ся с некоторыми видами внутриматочной и оральной гормональ­ной контрацепции. Плодное яйцо может локализоваться на по­верхности яичника или внутри фолликула. Разрыв плодовмести­лища при яичниковой беременности сопровождается симптома­ми внутреннего кровотечения.

Межсвязочная беременность заслуживает особого внима­ния прежде всего из-за того, что достигает больших сроков. При ней плодное яйцо, прикрепившееся к трубе, развивается в сторо­ну между листками широкой связки. Интралигаментарная внема­точная беременность клинически может не отличаться от маточ­ной до относительно больших сроков (3-5 месяцев). Чаще ди­агноз межсвязочной беременности устанавливается после ее пре­рывания и оперативного вмешательства в связи с обильным крово­течением, которое всегда наблюдается при разрыве широкой связки.

Брюшная форма внематочной беременности считается возможной. Она бывает первичной (при имплантации яйца на брюшине первично) и вторичной (плодное яйцо прикрепляется к брюшине вторично после трубного выкидыша). Плодное яйцо имплантируется чаще на участках, свободных от перистальтики кишок (позади матки, в области печени и селезенки). В процессе развития в нее вовлекаются различные органы брюшной полости (кишечник, сальник). Диагностика и оперативное лечение этой формы беременности представляет большие трудности.

Беременность в рудиментарном роге матки возникает при наличии рудиментарной матки, полость которой сообщается с трубой и не имеет выхода во влагалище. При этом слизистая и мышечная стенка рудиментарного рога не развиты, не позволяют донашивать беременность до срока вследствие разрыва рога в 8-16 недель. До этого периода в клиническом плане беремен­ность протекает, как маточная, нередко с болевым синдромом, что обусловливает госпитализацию и проведение терапии, как при невынашивании. При разрыве рудиментарного рога матки с плодным яйцом отмечаются интенсивные кровотечения и бурное развитие внутренних перитонеальных симптомов.

Эктопическая беременность в интерстициальном участке трубы протекает почти так же, как и в рудиментарном роге мат­ки. Развивается она до более поздних сроков (3-5 месяцев) и заканчивается наружным разрывом плодовместилища. При этом быстро нарастает синдром массивной кровопотери или геморра­гического шока в сочетании с перитонеальным.

Шеечная беременность по клиническому течению относится к вариантам эктопической маточной беременности. В ранние сроки протекает бессимптомно, с признаками, аналогичными для маточной беременности. Затем возникают кровянистые выделе­ния, нередко «контактные», и больные госпитализируются с ди­агнозом «начавшийся аборт». При осмотре определяется колбо-образное увеличение шейки при небольшом теле матки, которое часто бывает меньше «беременной» шейки матки. При этой фор­ме велика опасность профузного кровотечения, угрожающего жизни женщины.

Прогрессирующая эктопическая беременность при всех вариантах как внематочной, так и маточной локализации в ран­ние сроки клинически может не сопровождаться никакими спе­цифическими симптомами. Анамнез отличается наличием одного или нескольких факторов риска (воспалительные процессы, ва­рианты контрацепции, эндокринная патология и др.). Характер­ны задержка менструации и субъективные признаки беременно­сти (извращения вкуса, тошнота, рвота и др.). Слизистая влага­лища и шейки матки, как и при маточной беременности, цианотичного цвета, шейка матки размягчена в меньшей степени. Тело матки несколько увеличено, но меньше, чем в соответствующем сроке при маточной беременности. Симптомы Гегара, Пискачека и другие, характерные для маточной беременности, или слабо выражены, или не определяются.

В зависимости от локализации плодного яйца могут наблю­даться деформации матки или опухолевидные образования в раз­ных местах: в яичниках - в области придатков; между листками широкой связки - сбоку от матки; в рудиментарном роге - рядом с телом матки; в интерстициальной части трубы - асимметрич­ное тело матки; в шейке матки - колбообразная шейка; в брюш­ной полости - в различных ее местах. Величина опухолевидных образований и степень деформации тела матки зависят от сроков эктопической беременности. Важным клиническим признаком эктопической беременности является отставание размеров матки от сроков предполагаемой беременности при увеличении в раз­мерах опухолевидных образований, определяемых в местах ло­кализации плодного яйца при эктопической беременности раз­личных вариантов.

Мажущие кровянистые маточные выделения нередко (до 50 - 70 %) имеют место при эктопической беременности различ­ной локализации. Характерным ее признаком является отсутст­вие эффективности терапии кровянистых выделений, включая гормональные методы гемостаза.

В диагностике и при проведении дифференциальной диагностики эктопической беременности наряду с данными анамнеза и клиническими симптомами особое значение придает­ся специальным методам исследования.

Биологические, серологические и иммунологические методы позволяют определить в моче и крови уровни хорионического гонадотропина, эстрогенных соединений и прогестерона. Эти методы имеют высокое диагностическое значение.

УЗИ при эктопической беременности занимает особое место. Трансабдоминальное УЗИ позволяет определить или исключить маточную и эктопическую беременность, нормальное или не­нормальное развитие маточной. Однако в более ранние сроки (до 1 недели) наличие маточной и внематочной беременности можно определить лишь с помощью трансвагинальной эхографии - бы-стровыполнимого, общедоступного и высокоэффективного (90 - 95 % случаев) метода диагностики эктопической беремен­ности. Считается, что внедрение ультразвукового исследования позволяет исключить из практики диагностики эктопической бе­ременности инвазивные методики (кульдоскопию, лапароско­пию, лапаротомию и даже пункцию брюшной полости через зад­ний свод).

Пункция брюшной полости через задний свод сохраняет свою актуальность и значимость, позволяет диагностировать прервав­шуюся и прерывающуюся эктопическую беременность в различ­ных условиях. В большинстве случаев больные с эктопической беременностью обращаются за помощью после ее прерывания. Клиническая симптоматика в таких случаях и положительные ре­зультаты кульдоцентеза (обнаружение несворачиваемой крови) позволяют быстро принять решение по организации и оказанию экстренной, в том числе хирургической, помощи. Однако извест­но, что пункция брюшной полости не выявляет развивающуюся эктопическую беременность. Кроме того, при пункции брюшной полости нередко можно получить как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты, что провоцирует выполнение ненужного хирургического вмешательства или, наоборот, отда­ляет его сроки, когда оно показано.

Лапароскопия в диагностике внематочной беременности яв­ляется достаточно информативным методом. Чаще на практике хирургическая лапароскопия используется для лечения внема­точной беременности. Показаниями для диагностической лапа­роскопии могут быть ситуации, когда ранее изложенные способы с учетом жалоб и клинических симптомов не позволяют провес­ти дифференциальную диагностику между внематочной бере­менностью и другими заболеваниями.

Выскабливание (кюретаж) слизистой полости матки выполня­ется при отсутствии симптомов, требующих ургентного хирурги­ческого вмешательства, после кульдоцентеза. Гистологическое исследование соскоба остается широко используемым методом исследования при диагностике внематочной беременности, ее дифференциации с маточной беременностью и маточным абор­том. Подозрение на наличие в соскобе элементов плодного яйца и его подтверждение гистологическим исследованием являются основанием для диагноза неполного маточного аборта. Отсутст­вие элементов плодного яйца в соскобе из матки служит основа­нием для проведения дополнительных исследований (УЗИ, тесты с мочой), динамического наблюдения.

Дифференциальная диагностика эктопической беременности проводится с рядом хирургических и других гине­кологических заболеваний.

Развивающуюся внематочную беременность чаще приходит­ся дифференцировать со следующими заболеваниями: угрозой и началом прерывания маточной беременности ранних сроков; не­полным абортом; дисфункциональными маточными кровотече­ниями и воспалительными процессами придатков матки. Важ­ными критериями для дифференциальной диагностики между этими заболеваниями служат (наряду с данными анамнеза и кли­нической картины) результаты серологических и иммунологиче­ских исследований крови, УЗИ, тестов с мочой, кюретажа матки и гистологии соскоба. По показаниям могут быть проведены пробные противовоспалительная терапия и гормональный гемо­стаз (эстрогенами).

Прерывание трубной беременности по типу трубного аборта клинически сходно с маточным выкидышем. Для диагностики можно использовать УЗИ, кульдоцентез, кюретаж матки. Полу­ченная информация вместе с клиническими данными способст­вует правильной диагностике.

При разрыве трубы с беременностью возможно интенсивное кровотечение и постановка диагноза обычно не вызывает за­труднений. Нередко могут преобладать перитонеальные симпто­мы, что требует дифференциальной диагностики с острыми хи­рургическими заболеваниями (перитонит, аппендицит, острый холецистит, почечная колика). Клинические симптомы в сочета­нии с результатами анализов крови и мочи, кульдоцентеза позво­ляют дифференцировать эти состояния. В особо трудных ситуа­циях срочная лапаротомия разрешает сомнения.

Дифференциальная диагностика эктопической беременности в рудиментарном роге матки с патологией маточной беременно­сти осуществляется с помощью УЗИ.

Первая помощь при эктопической беременности вклю­чает голод, холод на низ живота, транспортировку женщины на каталке (носилках) в операционную (стационар) с «иглой в вене». При шеечной беременности в случае кровянистых выделений проводят тампонаду влагалища на время транспортировки.

В лечении эктопической беременности общепризнанным является хирургическое вмешательство. Правильной тактикой считается одновременное выполнение оперативного вмешательства с остановкой кровотечения и проведение реани­мационных мероприятий. Под общим наркозом производят лапаротомию и клеммируют место кровотечения (остановка крово­течения), после чего возможна остановка операции для проведе­ния интенсивных реанимационных мероприятий и при возмож­ности реинфузии крови из брюшной полости. До остановки кро­вотечения основными реанимационными мероприятиями явля­ются переливание крови и обезболивание. Применение лекарст­венных средств и инфузия растворов для повышения артериаль­ного давления могут только усугубить состояние.

Более часто при трубной беременности производят сальпин-гоэктомию (женщинам, выполнившим репродуктивную функ­цию, и при отсутствии условий для органосохраняющих опера­ций), реже - удаление плодного яйца с ушиванием или пластикой трубы.

При локализации плодного яйца в интерстициалыюм участ­ке трубы оперативное вмешательство состоит в иссечении угла матки.

Операция по поводу яичниковой беременности заключается в резекции яичника, а при отсутствии такой возможности - аднекс-эктомии.

Методика операции при интралигаментарной беременности заключается в том, что вначале рассекают брюшину широкой связки над гематомой, которую удаляют вместе с плодным яй­цом, а затем производят сальпингоэктомию.

При локализации плодного яйца в рудиментарном роге мат­ки производят его удаление по возможности с сохранением при­датков матки.

Объем оперативного вмешательства при брюшной беремен­ности определяется только в процессе самой операции. Может потребоваться удаление вместе с плодовместилищем и окру­жающих тканей матки (париетальной брюшины, участка кишеч­ника, сальника и других органов). В связи с этим операция долж­на выполняться гинекологом и хирургом.

Оперативное лечение шеечной беременности состоит в экс­тирпации матки без придатков. В редких случаях при шеечной беременности малого срока можно ограничиться удалением плодного яйца, кюретажем ложа плодовместилища с последую­щей тампонадой в условиях развернутой операционной.

При хирургическом лечении эктопической беременности ла-паротомия все чаще заменяется хирургической лапаро­скопией. Ее возможности непрерывно расширяются, а с уче­том минимальной травматизации, быстрого восстановления тру­доспособности и высокой эффективности по сохранению фертильности это направление является особо перспективным.

После хирургического лечения эктопической беременности женщинам, которые нуждаются в продолжении выполнения ре­продуктивной функции, при сохранении хотя бы одной маточной трубы или после выполнения органосохраняющих операций по­казана реабилитационная терапия. Последняя должна начинаться с момента операции и продолжаться в течение 6 месяцев. Она включает тщательную санацию брюшной полости и создание искусственного гидроперитонеума путем введения стерильной жидкости (реополиглюкина) в брюшную полость; ин­тенсивную антибактериальную терапию в послеоперационном периоде с профилактической целью; курс гидротубаций с 4 - 5-го дня после операции; физиотерапевтическое лечение в послеопе­рационном периоде; периодически (в течение 6 месяцев после операции) курсы физиотерапевтических процедур, гидротубаций, при необходимости и антибактериальной терапии; регуляция менструального цикла по показаниям; предохранение от бере­менности на период проведения реабилитационных мероприятий.

Консервативное лечение трубной беременности ранних сроков проводят метотрексатом и цитроваром (0,1 мг/кг в день) под динамическим тщательным контролем УЗИ за состоянием плодного яйца. Исчезновение его объясняется рас­сасыванием или трубным выкидышем. Однако на данный мо­мент целесообразность консервативного лечения внематочной беременности точно не установлена, и в нашей стране оно не проводится.