5.7. Заболевания молочной железы

Молочные железы являются частью репродуктивной системы женщины. И все процессы их развития, роста и функционирова­ния происходят под контролем единой нейроэндокринной систе­мы регуляции. Во время лактации наиболее распространены вос­палительные заболевания молочных желез (маститы). Во все другие периоды жизни женщины более частой патологигй явля­ются диспластические процессы, на фоне которых может развиться рак.

Маммология - наука, занимающаяся физиологией и патоло­гией молочной железы. Обследование женщин с патологией мо­лочных желез проводится онкологами, а специальные исследова­ния по выявлению нарушений репродуктивной системы выпол­няет акушер-гинеколог. Основная задача фельдшеров-акушерок состоит в своевременном выявлении патологии молочных желез при проведении профилактических и всех акушерско-гинеко­логических осмотров.

Важное значение для диагностики и профилактики заболева­ний молочной железы имеет обучение женщин осмотру у зеркала и пальпации (ощупыванию) собственных молочных желез.

Гиперпластические и диспластические процессы молоч­ной железы. Развитие диспластических процессов молочной же­лезы связывается с некоординированным ростом эпителия, мио-эпителия и соединительной ткани, обусловленным дисгормо-нальными влияниями (повышение концентрации эстрогенов, пролактина в организме, нарушение соотношения между эстро­генами и прогестероном и др.). Радиационное воздействие как фактор патогенеза гиперпластических процессов молочной желе­зы проявляется через эндокринные и иммунные механизмы.

Все заболевания молочной железы, кроме возникающих во время беременности и в послеродовом периоде, объединяются терминами «мастопатия» и «дисгормональные гиперплазии». До сих пор отсутствуют унификация гиперпластических процессов молочной железы и четкие различия между фоновыми и предра­ковыми состояниями.

Выделяют диффузную и узловую фиброзно-кистозную мас­топатию. Обе формы могут иметь пролиферирующий и непро-лиферирующий варианты, при этом малигнизация пролифери-рующих форм встречается в 3 - 4 раза чаще. Диффузная фиброз-но-кистозная мастопатия имеет формы: с преобладанием желези­стого, кистозного и фиброзного компонентов, а также смешан­ные варианты. Узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии характеризуется локальными изменениями в виде отдельных или множественных узлов, по морфологической картине похожих на диффузные варианты болезни.

Выделяется особая форма патологии молочной железы -мастодиция, или масталгия. Она характеризуется циклическим набуханием желез вследствие венозного застоя и отека с увели­чением их размеров.

Я. В. Бохман (1989) объединяет фиброзно-кистозную масто­патию и дисгормональную гиперплазию названием «фиброаденома-тоз». Фиброаденоматоз может быть диффузным или очаговым.

Отдельно выделяются одиночные кисты, фиброаденомы (оча­говая гиперплазия протоков с фиброзом разрастающейся соеди­нительной ткани, вытесняющей железистые компоненты), интра-дуктальные папилломы и эктазии протока.

Клиническая картина гиперпластических процессов молочной железы не имеет выраженной симптоматики. Чаще за­болевание протекает вообще без симптомов и определяется лишь при осмотре или с помощью вспомогательных методов исследо­вания. Основная жалоба пациенток - нагрубание и боли в молоч­ных железах, периодические или постоянные, усиливающиеся в предменструальный период или в течение всей второй фазы мен­струального цикла. Мастопатия может проявляться уплотнения­ми, скудными выделениями (галактореей) при пальпации молоч­ных желез.

У большинства женщин с патологией молочных желез на­блюдаются нарушения менструального цикла, патология различ­ных эндокринных органов, бесплодие, эндометриоз и гиперпла­стические процессы гениталий.

Диагностика основана на данных анамнеза, общего обсле­дования, пальпации молочных желез, вспомогательных методов.

При сборе анамнеза обращают внимание на наследственную предрасположенность, особенности менструальной и генератив­ной функций, наличие сопутствующих и перенесенных сомати­ческих заболеваний (печени и почек, щитовидной железы и др.), психоневрологический статус, стрессовые ситуации. Общий осмотр способствует выявлению сопутствующих обменно-эндо-кринных и соматических заболеваний.

Особое значение имеет пальпация молочных желез в положе­ниях стоя и лежа с последовательным исследованием всех участ­ков и лимфатических узлов в подмышечных областях, определе­нием наличия галактореи.

Из специальных методов широко используются низкодозная маммография, термография, УЗИ, морфологические исследова­ния. Метод пункционной биопсии с цитологическим исследова­нием аспирата позволяет выявить предраковые и злокачественные заболевания молочной железы. По особым показаниям производит­ся секторальная резекция с гистологическим исследованием.

Лечение гиперпластических процессов молочной железы следует рассматривать как профилактику рака. Оно должно быть продолжительным и комплексным, включающим следующие на­правления.

Общие мероприятия: психотерапевтические воздействия для нормализации нейропсихического статуса; обеспечение психсек-суального комфорта и адекватных методов контрацепции; мо-лочно-раетительная диета, устранение метаболических наруше­ний при ожирении, сахарном диабете, исключение ксантиносо­держащих продуктов (чай, кофе); использование ЛФК, рефлексо­терапии, природных и преформированных физиотерапевтиче­ских факторов, направленных на активацию специфических и не­специфических механизмов защиты организма. Считается, что протекторами мастопатии являются беременность и лактация, после которых фиброаденоматоз исчезает.

Своевременное выявление и лечение сопутствующих заболе­ваний (патологии гепатобилиарной системы, почек, гипертензивного синдрома) способствуют успешной терапии гиперплазии молочных желез.

Коррекция нарушений репродуктивной системы является па­тогенетическим воздействием на гиперпластические процессы молочной железы (дисгормональные явления).

Консервативное лечение гиперпластических процессов молочной железы возможно лишь после тщательного обследова­ния, исключения опухолевых заболеваний и очагового фиброа-деноматоза. С целью патогенетического воздействия путем нор­мализации или выключения функции яичников, подавления ги-перэстрогении и устранения дефицита прогестерона назначают: гестагены (производные прогестерона и норэтистерона); антиэс­трогены (тамоксифен)\ андрогены (метштестостерон) и анти-гонадотропные (даназол) препараты; антипролактиновые средст­ва {парлодел, бромокргттин)\ препараты йода; витамины С, Е_} А, В.

Хирургическое лечение больных с диспластическими процессами молочной железы используется при локализованных формах патологии, а также при необходимости уточнения диагноза. После хирургического вмешательства остается причина, вызвавшая патологический процесс, поэтому в последующем требуется дли­тельное проведение всех выше перечисленных мероприятий.

Диспансеризация и тактика ведения больных с гипер­пластическими процессами молочной железы, направленная на профилактику рака, может быть эффективной только при согла­сованных действиях акушеров-гинекологов, онкологов и маммо­логов. Для этого в последнее время во многих странах организу­ются маммологические центры. Особенно актуальна их роль в условиях проживания на территориях с повышенным радиаци­онным фоном (характерно для Беларуси).

Рак молочной железы. Рак молочной железы - одно из наибо­лее частых злокачественных заболеваний у женщин, встречается во все возрастные периоды (20 - 80 лет). В его развитии ведущая роль отводится гормональным нарушениям. Не вызывает сомнений зна­чение радиационных воздействий, обменно-эндокринных на­рушений в возникновении этой патологии. Непрерывный рост час­тоты рака молочной железы во всем мире связывается с широ­ким распространением и использованием женщинами много­численных гормональных средств, в том числе контрацептивов.

Выделяют следующие формы рака молочной железы (клас­сификация ВОЗ, 1981): преинвазивный (внутрипротоковый и дольковый); инвазивный (протоковый, дольковый, слизистый, медуллярный, тубулярный, аденоидно-кистозный, секретирующий, апокринный, метапластический); болезнь Педжета (рак со­ска молочной железы).

Клиническая картина весьма скудная. В ранние ста­дии фактически никаких симптомов нет, кроме образований в молочной железе и выделения секрета (геморрагического, беле­соватого) из соска. Затем отмечается уплотнение лимфатических узлов в подмышечных и надключичных областях.

Диагностика осуществляется с помощью врачебных осмотров молочных желез, самообследования и специальных ме­тодов обследования (УЗИ, термография, маммография, цитоло­гическое исследование пунктата, секторальная резекция с гисто­логическим исследованием).

Лечение рака молочной железы проводится с учетом возраста женщины, вида опухоли, стадии распространения процесса, со­путствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний. Методом выбора в большинстве случаев является комбиниро­ванное лечение. Основным в лечении считается оперативное вмешательство (нерадикальные экономные операции, расширен­ная мастэктомия, овариоэктомия и др.). В послеоперационном периоде проводится лучевая терапия. Широко используются гормональная терапия и химиотерапия.

Диспансерное наблюдение - пожизненное. Профилактика рака молочной железы заклю­чается:

• в устранении факторов, способствующих его развитию;

• в регулярном самообследовании молочных желез женщинами от 20-летнего возраста и до конца жизни;

• в обязательном обследовании молочных желез акушеркой или врачом при каждом посещении лечебного учреждения;

• в оптимальной диспансеризации женщин с гиперпластически­ми процессами и своевременном их лечении.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

Знания и умения своевременной диагностики и оказания не­отложной помощи при гинекологических заболеваниях и их ослож­нениях являются необходимыми в работе фельдшера-акушерки.

Из гинекологических заболеваний и состояний, требующих оказания неотложной помощи, в настоящее время наиболее часто встречаются: повреждения половых органов, эктопическая бере­менность, разрыв яичника, осложненные состояния при опухолях и опухолевидных образованиях, маточные кровотечения, ослож­нения после операций.