5.6. Эндометриоз

Сущность эндометриоза заключается в гетеротопической ло­кализации эндометриоподобных очагов за пределами типичной локализации эндометрия. Чаще им страдают женщины репродук­тивного возраста, физически ослабленные, с метаболическими и эндокринными нарушениями. В группах женщин с отягощенной наследственностью и низким социально-экономическим положе­нием частота возникновения эндометриоза выше, чем в общей популяции. К менее вероятным этиологическим факторам эндо­метриоза относятся ожирение, позднее начало половой жизни, поздние и осложненные роды, аборты, предохранение от бере­менности с помощью ВМС, позднее наступление менархе.

Среди множества теорий патогенеза эндометриоза выделяют­ся следующие:

• имплантационная (или теория ретроградной менструации), со­гласно которой формирование эндометриоидных очагов проис­ходит в результате ретроградного заброса в брюшную полость клеток эндометрия, отторгнувшихся во время менструации, и дальнейшей их имплантации на окружающих тканях;

• целомической метаплазии - развитие эндометриоза происходит вследствие перерождения мезотелия брюшины в фокусы эндо­метриоподобных желез и стромы;

• эмбриональная теория предполагает развитие эндометриоза из остатков мюллеровых протоков и первичной почки;

• гормональная и иммунологическая теории - большинство ис­следователей отмечают, что гормональные и иммунологические нарушения не являются непосредственной причиной формирова­ния эндометриоидных фокусов, а лишь способствуют им.

Классификация эндометриоза по локализации.

1. Генитальный - локализован во внутренних и наружных поло- вых органах:

а) внутренний - тело матки, перешеек, интерстициальный от- дел маточных труб;

б) наружный - наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза.

2. Экстрагенитальный - развитие эндометриоидных имплантатов в других органах и системах организма женщины.

По отношению к брюшине.

1. внутрибрюшной (перитонеальный) - яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза;

2. экстраперитонеальный - наружные половые органы, влага­лище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная об­ласть.

Клиническая картина. Перитонеальный эндомет­риоз характеризуется нарушениями менструальной функции (мено- и метроррагии), болями в нижних отделах живота и пояснич­ной области, диспареунией, чаще первичным бесплодием.

Больные с эндометриозом яичников чаще жалуются на посто­янные, периодически усиливающиеся ноющие боли внизу живо­та с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, достигающие мак­симума накануне и во время менструации. При самопроизволь­ной перфорации стенки кисты и излитии ее содержимого в брюшную полость развивается картина острого живота, напоми­нающая внематочную беременность. Наблюдается прогресси­рующая альгоменорея, часто сопровождающаяся рвотой, голово­кружением, похолоданием конечностей и общей слабостью, что ведет к нарушению трудоспособности. Эндометриоидные кисты яичников всегда сопровождаются спаечным процессом в малом тазу, который может приводить к нарушению функции кишечни­ка и мочевого пузыря (запор, дизурические явления). Могут иметь место субфебрильная температура, озноб, увеличение СОЭ, лейкоцитоз. При бимануальном исследовании больных эн-дометриоидными кистами яичников определяются опухолевид­ные образования тугоэластической консистенции сбоку или по­зади от матки, ограниченные в подвижности за счет спаечного процесса, резко болезненные при пальпации, овоидной или округлой формы размерами до 8 - 10 см в диаметре.

Основным симптомом эндометриоза маточных труб являет­ся боль, которая усиливается во время менструации.

Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцовых связок чаще бывает вторичным при наличии эндо-метриоидных кист яичников или ретроцервикального эндомет­риоза. Характерны жалобы на боли внизу живота и в пояснице, иногда принимающие распирающий характер, беспокоящие при половом сношении. При влагалищном исследовании пальпация крестцово-маточных связок резко болезненна.

Экстраперитонеалышй эндометриоз встречается реже внутрибрюшного.

Ретроцервикалъный эндометриоз - мелкоузловые или инфильтративные разрастания у шейки матки в ректовагинальной клетчатке. Для него характерны сильнейшие упорные боли в об­ласти малого таза, которые иррадиируют во влагалище, прямую кишку, промежность, наружные половые органы, часто в область бедра, усиливаются при половом сношении и акте дефекации, а также кровянистые мажущие выделения до и после менструации. При влагалищном исследовании в ретроцервикальной области пальпируются мелкобугристые, плотные, неподвижные, резко болезненные эндометриоидные образования различного размера. Тело матки нормальной величины, отклонено кзади. При распро­странении патологического процесса на прямую кишку пальпа-торно определяется плотная, резко болезненная опухоль с неров­ной поверхностью.

Эндометриоз влагалища может быть первичным или являться следствием распространения ретроцервикального эндометриоза.

Эндометриоз наружных половых органов встречается редко, поражает большие половые губы, реже - малые половые губы и большие железы преддверия.

Экстрагенитальный эндометриоз может локализоваться в любом органе.

При эндометриозе кишечника больные жалуются на тупые ноющие боли в животе, совпадающие с менструациями, сопро­вождающиеся тошнотой и усилением перистальтики.

При эндометриозе мочевого пузыря во время менструаций отмечается учащенное болезненное мочеиспускание, при рас­пространении процесса в просвет мочевого пузыря - гематурия. При эндометриозе мочеточников может развиться их расшире­ние и гидронефроз.

Эндометриоз легких характеризуется рецидивирующим кро­вохарканьем, возникающим во время менструации. При эндо­метриозе тевры и диафрагмы развивается пневмо- и гематоракс.

Эндометриоз послеоперационного рубца и пупка проявляется образованием болезненных узлов, кожа над которыми приобре­тает багрово-синюшную или коричневую окраску, кровянистыми выделениями из них во время менструации.

В диагностике эндометриоза особую значимость приоб­ретают вспомогательные методы (определение маркеров эндо­метриоза, ультразвуковая диагностика, гистероскопия, кольпо­скопия, рентгенкомпьютерная томография, магнитно-резонансная томография, изучение гемодинамики органов малого таза с по­мощью ангиографии и доплерометрии, лапароскопия).

Различают оперативные и консервативные способы лече­ния эндометриоза. Последние делятся на гормональные и не­гормональные. Наилучшие результаты достигаются при комплекс­ной терапии эндометриоза и его комбинированном лечении.

Комплексная терапия больных эндометриозом должна преду­сматривать: прием высококалорийной пищи с ограничением ост­рых и пряных блюд; пребывание на свежем воздухе и лечебную гимнастику; исключение умственной, физической и эмоциональ­ной перегрузок; назначение седативных средств; иммунокоррек-цию; витаминотерапию; удаление очагов эндометриоза; ликви­дацию воспалительных реакций и болевого синдрома; нормали­зацию функции эндокринной системы; улучшение гемодинамики органов малого таза; нормализацию функции полового аппарата; коррекцию неврологических нарушений; лечение сопутствую­щей патологии.

Выбор метода лечения зависит от возраста больной, семейно­го положения, заинтересованности в беременности, локализации эндометриоидного процесса, степени его распространения, тяже­сти клинического течения заболевания, характера и степени эн-докринно-иммунных нарушений, а также чувствительности тка­ни эндометриоидных очагов к гормональной терапии. Объем хи­рургического вмешательства определяется возрастом пациентки, состоянием ее репродуктивной функции, шейки матки и яични­ков. Молодым женщинам, заинтересованным в сохранении ре­продуктивной функции, производят органосохраняющие опера­ции.

Показания к хирургическому лечению внут­реннего эндометриоза: сочетание внутреннего эндометриоза тела матки с другими заболеваниями внутренних половых органов, требующими хирургического вмешательства; аденомиоз - эндо­метриоз, сопровождающийся гиперплазией миометрия; наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии; отсут­ствие положительного эффекта от консервативной терапии в те­чение трех месяцев.

Антиэндометриоидные препараты представляют собой анти­гормоны, угнетающие систему регуляции репродуктивной функ­ции на различных уровнях (от гипоталамуса до органов-мишеней) путем торможения биосинтеза эндогенных гормонов, нейтрализации влияния гормонов в системе циркулирующей крови с помощью специфических антител, блокады рецепторов клеток-мишеней. Для лечения генитального эндометриоза ис­пользуют следующие гормональные препараты: комбинирован­ные эстроген-гестагенные (оральные контрацептивы); прогести-ны (медроксипрогестерон, норгестрел, левоноргестрел); антиэс­трогены (тамоксифен)\ антипрогестины (гестринон); ингибито­ры гонадотропинов (даназол); агонисты гонадолиберина (зола-декс, синарел). Гормональные препараты также назначают при неполном удалении эндометриоидных гетеротопий и сохранении болевого синдрома.

Назначению гормональных средств должна предшествовать психотерапия. Прием седативных средств (препаратов брома, валерианы, травы пустырника) и малых транквилизаторов (та-зепама) показан в конце II фазы цикла на протяжении 2-5 дней. Из ферментных препаратов используют лидазу, ронидазу, химотрипсин, химопсин в виде электрофореза, внутримышечно или подкожно. В комплексном лечении эндометриоза применяется витаминотерапия.

Компонентами комплексной терапии является использование радоновых вод, импульсного магнитного поля. После хирургиче­ского вмешательства рекомендуются: электрофорез йода и цин­ка, гальванизация шейно-лицевой области, ЛФК, гипербариче­ская оксигенация, йодобромные ванны и влагалищные орошения.

Профилактика эндометриоза заключается в предотвра­щении стрессовых ситуаций. Для предупреждения усиления рет­роградного забрасывания менструальной крови в органы брюш­ной полости и малого таза в дни менструаций необходимо отка­заться от чрезмерной физической нагрузки. Следует избегать внутриматочной контрацепции у молодых женщин с неблагопри­ятным в отношении эндометриоза семейным анамнезом. Шире использовать у женщин группы риска контрацептивные препара­ты. Необходимо вести борьбу с абортами, внутриматочные вме­шательства производить по строгим показаниям. Для профилак­тики эндометриоза шейки матки диатермохирургические вмеша­тельства с целью лечения эрозии рекомендуется проводить перед менструацией, а лазерное лечение или криодеструкцию - на 5 - 7-й день цикла. В случае возникновения атрезии шейки матки необходимо как можно раньше восстановить проходимость цер­викального канала.