7. Эндометриоз.

8. Поверхностные эпителиальные кисты-включения.

9. Простые кисты.

10. Воспалительные процессы.

11. Параовариальные кисты.

В каждой группе по гистотипам определяются опухоли доб­рокачественные, пограничные (потенциально низкой степени злокачественности) и злокачественные.

Опухоли I группы, развивающиеся из эпителиальной ткани, -самые многочисленные. Половина из них - злокачественные, другие имеют высокую вероятность малигнизации.

Часто встречаются и опухоли яичников II группы, развиваю­щиеся из стромы полового тяжа. До 30 % из них также имеют злокачественное течение, а остальные нередко дают поздние (че­рез 5-30 лет) рецидивы.

Липидноклеточные опухоли (III группа) встречаются крайне редко, и среди них почти не наблюдается злокачественных.

Из герминогенных опухолей (IV группа) доброкачественное течение отмечается только при зрелых тератомах (дермоидные кисты) и высокодифференцированных опухолях типа струмы яичника. Все другие опухоли этой группы характеризуются зло­качественным течением.

Опухоли V - VII групп встречаются крайне редко.

Опухоли любых локализаций в организме могут обусловить метастатические опухоли яичников (VIII группа), которые чаще бывают двухсторонними и клинически протекают как первич­ные, но с учетом симптоматики первичной локализации.

Из опухолевидных процессов (IX группа) большинство явля­ются ретенционными образованиями (фолликулиновые, лютейновые, тека-лютеиновые и др.). Они возникают вследствие гор­мональных нарушений под действием эндогенных и экзогенных (ятрогенных) факторов за счет скопления жидкого содержимого и растяжения капсулы фолликула, желтого тела и др. Характер­ным для ретенционных образований является отсутствие пролиферирующих клеточных элементов (а при истинных опухолях они обязательно присутствуют). Поэтому теоретически малигни­зации ретенционных образований не должно быть. Однако труд­ности дифференциальной диагностики обусловили тактику лече­ния ретенционных образований такую же, как и истинных опухо­лей яичников.

Характеристика отдельных гистотипов первичных опу­холей яичников. Эпителиальные опухоли яичников - наибо­лее частая группа опухолей.

Серозные эпителиальные опухоли могут быть доброкачест­венными, пограничными и злокачественными. Макроскопически они могут быть в виде кист или солидной опухоли с прорастани­ем капсулы или без него. Для них характерна неоднородная кон­систенция. В поздних стадиях опухолевые массы не только про­растают капсулу, но и срастаются с соседними тканями, образуя конгломераты, включающие сальник, петли кишечника и т. д.

Муцинозные эпителиальные опухоли макроскопически имеют вид кист, часто больших размеров, многокамерных. Выстилаю­щий эпителий доброкачественных опухолей обладает способно­стью слизеобразования, а по мере озлокачествления теряет ее.

Эндометриоидные эпителиальные опухоли бывают различ­ной величины коричневой или красноватой окраски с «шоколад­ным» содержимым. Овариальный эндометриоз может переродиться

в различные злокачественные опухоли эндометриоидной группы: аденокарциномы, аденофибромы, стромальные сар­комы и др.

Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли - односторон­ние, крупных размеров, солидного или мелкокистозного строе­ния, встречаются редко.

Опухоли Бреннера чаще доброкачественные, но могут и озло-качествляться. Это опухоли овальной формы, с неровной по­верхностью, каменистой плотности, обладают эстрогенной ак­тивностью, сопровождаются асцитом. Возможно развитие эле­ментов опухоли Бреннера в других кистомах.

Смешанные эпителиальные опухоли представляют собой со­четание рассмотренных выше. Они могут быть доброкачествен­ными, пограничными или злокачественными.

Недифференцированные карциномы яичников прогностиче­ски очень неблагоприятны. Гистотип их определить невозможно.

К неклассифицируемым эпителиальным опухолям яичников относятся опухоли без четких морфологических признаков како­го-либо гистотипа.

В группе опухолей яичников из стромы полового тяжа наиболее часто встречаются следующие.

Гоанулезоклеточные опухоли наблюдаются у женщин всех возрастов - от детского до преклонного. Они относятся к гормо­нально-активным (их клетки вырабатывают эстрогенные гормо­ны, но по мере озлокачествления их активность снижается), чаще бывают односторонними, различных размеров - от микроскопи­ческих до гигантских.

Текомы (текаклеточная опухоль) также являются гормональ­но-активными, как и гранулезоклеточные опухоли. Макроскопи­чески напоминают фиброму яичника. Чаще бывают доброкачест­венными, но и при них, как и при опухоли Бреннера, может на­блюдаться асцит.

Смешанные текагранулезоклеточные опухоли диагностиру­ются только гистологически.

Андробластомы (опухоли из клеток Сертоли и Лейдига) -гормонально-активные опухоли, вызывающие дефеминизацию и маскулинизацию женщины. Они бывают в основном доброкаче­ственными.

Из герминогеппых опухолей чаще встречаются следующие виды.

Дисгерминома, как правило, наблюдается у детей и молодых женщин. Это злокачественные опухоли, но с благоприятным прогнозом при однородном гистологическом строении. Величи­на опухоли может быть самой разнообразной. Они преимущест­венно односторонние, имеют сероватый цвет, тугоэластическую или мягковатую консистенцию. Гормональной активностью не обладают.

Тератомы - группа опухолей, весьма разнообразных по типу составляющих их тканей и по степени зрелости. Различают зре­лую и незрелую (эмбриональную) тератомы. Зрелая чаще встре­чается под названием «дермоидная киста». Зрелые тератомы мо­гут малигнизироваться («рак в дермоидной кисте»), а незрелые отличаются весьма злокачественным клиническим течением.

Хорионэпителиома яичника - редко встречающаяся злокаче­ственная опухоль, своего рода герминогенная. Это вариант экто­пической хорионэпителиомы (за пределами матки).

Клиника опухолей яичников не выражена, что яв­ляется основной причиной запоздалой их диагностики (в запу­щенных стадиях).

Различают две группы симптомов при этой патологии: субъ­ективные и объективные. К субъективным симптомам относятся: боли, нарушения функции желудочно-кишечного тракта и моче-выделительной системы, общие симптомы (слабость, похудание, недомогание, быстрая утомляемость и потеря трудоспособности, повышение температуры, нарушение сна, плохое самочувствие). Объективными симптомами являются следующие: накопление жидкости в брюшной полости (асцит), увеличение живота, опре­деление опухоли, нарушения менструального цикла.

Кроме того, есть группа специфических симптомов, харак­терных для того или иного вида опухоли. Так, гормонально зави­симые опухоли всегда сопровождаются конкретной симптомати­кой. Гранулезоклеточные опухоли в детском возрасте сопровож­даются преждевременным половым созреванием, в детородном -мено- и метроррагиями, в пожилом - появлением менструальных кровотечений в постменопаузе, нередко повышением либидо и т. д. Андробластомы у девочек приводят к преждевременному поло­вому созреванию, у взрослых женщин - к дефеминизации и мас­кулинизации. Асцит является симптомом злокачественных опу­холей яичников, но может наблюдаться и при доброкачествен­ных (фиброма, опухоль Бреннера).

Считается, что в ранних стадиях злокачественных опухолей и в начале развития любых опухолей яичников, кроме гормональ­но-активных, симптомы весьма скудные. А проведение диффе­ренциальной диагностики по симптомам между доброкачествен­ными и злокачественными опухолями чаще всего практически невозможно, особенно в ранние стадии.

Метастазирование и его особенности при опухолях яичников имеют большое клиническое значение, поскольку с их учетом определяются методы лечения, прогноз и характер кли­нического течения. Метастазы рака яичников чаще наблюдаются при запущенных стадиях, прорастании капсулы, наличии асцита в зависимости от гистотипа, степени дифференцировки и других характеристик. Чем менее дифференцированная опухоль, тем бо­лее высокая вероятность раннего метастазирования при всех ее гистотипах. У больных со злокачественными опухолями яични­ков метастазирование происходит примерно в следующем по­рядке: брюшина, большой сальник, лимфатические узлы (парааортальные, тазовые, мезентериальные, паховые, надключичные, у ворот печени), печень, плевра, диафрагма, малый сальник, ки­шечник, маточная труба и другие органы. Чаще метастазы воз­никают одновременно в нескольких местах.

Характеристика метастатических (вторичных) опухолей яичников. Любая форма злокачественной опухоли при любой локализации может давать метастазы в яичниках. Чаще они на­блюдаются при раке желудочно-кишечного тракта и молочной железы. Метастазы из желудочно-кишечного тракта чаще пора­жают оба яичника (опухоль Крукенберга). Метастазирование происходит лимфогенным, гематогенным и другими путями. Часто метастатический рак яичников возникает при первичном поражении матки, ее шейки и других половых органов. Поэтому вероятность метастазов в яичниках при первичном поражении желудка, матки и других органов должна учитываться при обсле­довании больных в предоперационном периоде и во время опе­раций.

Диагностика опухолей яичников включает данные анам­неза, общего, гинекологического осмотров и специальных мето­дов исследования (рис. 34).

Цитологический метод основан на исследовании жидкости из серозных полостей, пунктатов опухоли, мазков-отпечатков с по­верхности опухоли. Широко в онкогинекологической практике

для диагностики опухолей яичников и степени распространения ракового процесса используются рентгенологические методы ис­следования (лимфография, компьютерная томография). Ультра­звуковое исследование позволяет диагностировать опухоль яич­ников в скрининговом плане, определять эффективность терапии и полноту ремиссии. Диагностическая лапароскопия является за­ключительным этапом и производится по необходимости после использования всех других методов.

Перспективным считается определение опухолевых марке­ров-антигенов белковой природы, которые вырабатываются опу­холевой тканью. Иммунологические методы определения опухо­левых маркеров могут использоваться при массовых профилак­тических осмотрах.

Трудности диагностики очевидны, поскольку в ранние стадии отсутствуют патогномоничные симптомы злокачественных опу­холей. Как уже отмечалось, клиническому проявлению рака предшествует доклинический период. Онкологическая насторо­женность должна всегда присутствовать при проведении профи­лактических и других осмотров женщин, и это является условием успеха своевременной диагностики опухолей яичников.

Принципы лечения. Лечение больных с опухолями яич­ников проводится с учетом характера процесса (доброкачественный, злокачественный), степени распространения злокачественной опу­холи и ее гистотипа, а также возраста больной. Должен быть исклю­чен метастатический вариант опухоли яичников, при котором так­тика лечения определяется с учетом первичной локализации.

Единственный метод при лечении доброкачественных опухо­лей яичников - хирургический. Он является также мето­дом профилактики рака яичников. Объем оперативного вмеша­тельства при доброкачественных опухолях яичников определяет­ся после исключения их малигнизации различными методами (срочное гистологическое исследование, цитология). Поэтому в больницах, где возможность такой диагностики отсутствует, операции по поводу опухолей яичников не должны производить­ся. В детском, препубертатном и пубертатном периодах как при односторонних, так и особенно при двухсторонних опухолях яичников операции должны выполняться с сохранением неизме­ненной ткани яичников (по типу резекции). Принцип органосохраняющих операций должен соблюдаться и в репродуктивном возрасте. В случаях одностороннего удаления опухолей показана резекция со срочным гистологическим исследованием второго яичника. В перименопаузальном периоде при опухолях яичников показана гистерэктомия с придатками.

Лечение злокачественных опухолей яичников зависит от ста­дии процесса и гистотипа. Обычно проводится комбиниро­ванное лечение, которое включает: хирургическое вмеша­тельство, лучевую терапию, химиотерапию, гормонотерапию и иммунотерапию. Варианты их сочетаний подбираются индиви­дуально.

Операцией выбора при злокачественных опухолях яич­ников является гистерэктомия (тотальная или субтотальная) с придатками и удалением большого сальника. Оментэктомия вы­полняется всегда при таких операциях, поскольку именно в саль­нике обнаруживаются метастазы (при отсутствии видимых могут быть обнаружены микрометастазы при гистологическом иссле­довании). По показаниям удаляются метастазы в области кишеч­ника, лимфатических узлов и т. д. В отдельных случаях, при зна­чительном распространении процесса, операция ограничивается удалением только основных опухолевых масс. Во время опера­ции обязательно осуществляется ревизия органов брюшной по­лости (кишечник, желудок, печень, почки и т. д.).

Химиотерапия почти всегда показана при злокачест­венных опухолях яичников в дополнение к хирургическому вме­шательству. В отдельных случаях (III - IV стадии) химиотерапия может предшествовать оперативному лечению. В настоящее время используется моно- или полихимиотерапия.

Лучевая терапия при злокачественных опухолях яич­ников применяется реже, сочетается с химиотерапией, считается целесообразной после оперативного вмешательства по поводу злокачественных опухолей яичников I - II стадии.

Гормонотерапия при раке яичников проводится по ти­пу эстроген- или гестагентерапии с учетом данных по определе­нию эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в опухолевой ткани. Исследования такого направления считаются перспектив­ными, но пока в практике широкого распространения не имеют.

В дополнение к изложенным методам лечения злокачествен­ных опухолей яичников используется иммунотерапия.

Тактика лечения при пограничных опухолях яичников, когда по морфологической характеристике они не соответствуют ни доброкачественным, ни злокачественным, требует индивидуали­зации с учетом оценки гистотипа. Так, при пограничных эпите­лиальных опухолях рекомендуется придерживаться лечебной тактики, которая принята для рака яичников, т. е. выполнять ра­дикальную операцию с последующей химиотерапией. При эндо-метриоидных цистаденомах пограничного типа у женщин в пе-рименопаузе показана гистерэктомия с удалением придатков матки, а в репродуктивный период лечение может быть ограни­чено оперативным вмешательством в объеме, как при доброкаче­ственных опухолях (с обязательной биопсией второго здорового яичника).

Профилактика рака яичников должна проводиться с учетом современных достижений онкогинекологии: возможно­стей ранней диагностики опухолевых и предопухолевых процес­сов; научно обоснованного представления о том, что злокачест­венному процессу обычно предшествуют фоновые и предрако­вые состояния. Исходя из этого, должно проводиться формиро­вание группы риска возникновения опухолей яичников и тща­тельное углубленное обследование ее два раза в год. К этому контингенту относятся женщины с нарушениями функции яич­ников, с патологическим течением перименопаузы, а также дли­тельно состоящие под диспансерным наблюдением по поводу миомы матки, хронических воспалительных заболеваний генита­лий и т. д. Тактика регулярного углубленного обследования должна проводиться и в отношении оперированных женщин для оценки эффективности проведенной терапии и выявления воз­можных рецидивов болезни.

Единственный метод при лечении доброкачественных опухо­лей яичников - хирургический. Он является также мето­дом профилактики рака яичников. Объем оперативного вмеша­тельства при доброкачественных опухолях яичников определяет­ся после исключения их малигнизации различными методами (срочное гистологическое исследование, цитология). Поэтому в больницах, где возможность такой диагностики отсутствует, операции по поводу опухолей яичников не должны производить­ся. В детском, препубертатном и пубертатном периодах как при односторонних, так и особенно при двухсторонних опухолях яичников операции должны выполняться с сохранением неизме­ненной ткани яичников (по типу резекции). Принцип органосохраняющих операций должен соблюдаться и в репродуктивном возрасте. В случаях одностороннего удаления опухолей показана резекция со срочным гистологическим исследованием второго яичника. В перименопаузальном периоде при опухолях яичников показана гистерэктомия с придатками.

Лечение злокачественных опухолей яичников зависит от ста­дии процесса и гистотипа. Обычно проводится комбиниро­ванное лечение, которое включает: хирургическое вмеша­тельство, лучевую терапию, химиотерапию, гормонотерапию и иммунотерапию. Варианты их сочетаний подбираются индиви­дуально.

Операцией выбора при злокачественных опухолях яич­ников является гистерэктомия (тотальная или субтотальная) с придатками и удалением большого сальника. Оментэктомия вы­полняется всегда при таких операциях, поскольку именно в саль­нике обнаруживаются метастазы (при отсутствии видимых могут быть обнаружены микрометастазы при гистологическом иссле­довании). По показаниям удаляются метастазы в области кишеч­ника, лимфатических узлов и т. д. В отдельных случаях, при зна­чительном распространении процесса, операция ограничивается удалением только основных опухолевых масс. Во время опера­ции обязательно осуществляется ревизия органов брюшной по­лости (кишечник, желудок, печень, почки и т. д.).

Химиотерапия почти всегда показана при злокачест­венных опухолях яичников в дополнение к хирургическому вме­шательству. В отдельных случаях (III - IV стадии) химиотерапия может предшествовать оперативному лечению. В настоящее время используется моно- или полихимиотерапия.

Лучевая терапия при злокачественных опухолях яич­ников применяется реже, сочетается с химиотерапией, считается целесообразной после оперативного вмешательства по поводу злокачественных опухолей яичников I - II стадии.

Гормонотерапия при раке яичников проводится по ти­пу эстроген- или гестагентерапии с учетом данных по определе­нию эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в опухолевой ткани. Исследования такого направления считаются перспектив­ными, но пока в практике широкого распространения не имеют.

В дополнение к изложенным методам лечения злокачествен­ных опухолей яичников используется иммунотерапия.

Тактика лечения при пограничных опухолях яичников, когда по морфологической характеристике они не соответствуют ни доброкачественным, ни злокачественным, требует индивидуали­зации с учетом оценки гистотипа. Так, при пограничных эпите­лиальных опухолях рекомендуется придерживаться лечебной тактики, которая принята для рака яичников, т. е. выполнять ра­дикальную операцию с последующей химиотерапией. При эндо-метриоидных цистаденомах пограничного типа у женщин в пе-рименопаузе показана гистерэктомия с удалением придатков матки, а в репродуктивный период лечение может быть ограни­чено оперативным вмешательством в объеме, как при доброкаче­ственных опухолях (с обязательной биопсией второго здорового яичника).

Профилактика рака яичников должна проводиться с учетом современных достижений онкогинекологии: возможно­стей ранней диагностики опухолевых и предопухолевых процес­сов; научно обоснованного представления о том, что злокачест­венному процессу обычно предшествуют фоновые и предрако­вые состояния. Исходя из этого, должно проводиться формиро­вание группы риска возникновения опухолей яичников и тща­тельное углубленное обследование ее два раза в год. К этому контингенту относятся женщины с нарушениями функции яич­ников, с патологическим течением перименопаузы, а также дли­тельно состоящие под диспансерным наблюдением по поводу миомы матки, хронических воспалительных заболеваний генита­лий и т. д. Тактика регулярного углубленного обследования должна проводиться и в отношении оперированных женщин для оценки эффективности проведенной терапии и выявления воз­можных рецидивов болезни.

Возможности скринингового ультразвукового обследования женщин параллельно с профилактическими осмотрами позволя­ют своевременно диагностировать любые объемные образования гениталий и малого таза.