5.2.4. Злокачественные опухоли маточных труб

Злокачественные опухоли (рак, саркома) маточных труб яв­ляются наиболее редкими среди всех опухолей гениталий. Разви­ваются они у женщин, страдающих хроническими воспалитель­ными процессами, бесплодием и эндокринными заболеваниями. Опухоли обычно бывают односторонними, реже двухсторонни­ми. Клиническая картина подобна таковой при раке яичников (нарушения менструального цикла, боли, бели).

Диагностика затруднительна ввиду отсутствия специ­фических симптомов. Нередко опухоль обнаруживается случай­но при УЗИ или при операциях.

Лечение проводится комбинированное: хирургическое вмешательство, как при раке яичников (удаление матки с при­датками и резекция сальника), с последующим облучением или химиотерапией.

5.3. Миома матки

Миома матки - наиболее распространенная доброкачествен­ная опухоль женских половых органов, состоящая из мышечной и соединительной ткани. По их соотношению опухоль именуется фибромиомой (больше соединительной ткани) или миомой (больше мышечной ткани). В последние годы чаще принято на­звание «миома», поскольку до 75 - 85 % опухоль состоит из мы­шечной ткани. Миоматозные узлы развиваются преимуществен­но в теле матки (95 %), реже в шейке (5 %). Рост миомы может начинаться подбрюшинно (субсерозная миома), внутри миомет-рия (интерстициальная миома) и под слизистой оболочкой (суб-мукозная миома). Соответственно этому рост опухоли происхо­дит в брюшную полость, межмышечно или в полость матки. В большинстве случаев миома развивается множественно, образу­ясь в различных зонах миометрия одновременно или последова­тельно (рис. 30).

Возникает опухоль в возрасте 20 - 40 лет, оперативному ле­чению подвергается в 30 - 50 лет. Частота миомы у женщин, достигших предменопаузального периода, составляет 30-35 %.

П

атогенез миомы матки об­щепризнанно связывается с гор­мональными нарушениями в ор­ганизме, что позволило считать эту опухоль гормонозависимой. Отмечается повышение в крови не только уровня эстрогенных соединений, но и андрогенов (тестостерона). Особый акцент все

же делается на локальную (маточную) гормонемию, которая в норме определяет течение беременности, а при патологии - раз­витие миомы матки. С другой стороны, миома матки, как и ги­перплазия эндометрия является стимулятором локальной гипер-эстрогенемии, т. е. способствует формированию «порочного круга».

Важную роль в развитии миомы играют конституционально-наследственные факторы, метаболические и иммунные наруше­ния, состояние других органов и систем. Данные генеалогиче­ского анамнеза указывают на высокую частоту миомы матки у матери и близких родственниц. Миома матки чаще встречается: у женщин пикнотического типа с развитой мышечной системой, у больных с гипертензиями.

Клиническая картина миомы матки зависит от ее продолжительности, скорости роста, размеров и локализации, осложнений, а также индивидуальных особенностей женщины и наличия сопутствующей патологии. Общими симптомами явля­ются боли, маточные кровотечения, их последствия (анемия, гемодинамические нарушения). У больных миомой матки нередко отмечаются: анатомо-функциональные изменения мочевыводящей системы, обусловленные сдавлением мочевого пузыря, мо­четочников; патологические изменения функции печени.

Боли при миоме матки могут иметь место при обычном (25 - 30 %) и осложненном (80 - 100 %) течении болезни. Посто­янные ноющие боли наблюдаются при интенсивном росте опу­холи за счет растяжения тканей и нервных окончаний.

Маточные кровотечения - самый частый симптом миомы. Маточные кровотечения с нарушениями менструального цикла

(

Рис. 31. Субмукозная миома матки

гиперменорея, альгодисменореи, метроррагии и межменструальные мажущие кровяные выделения, позднее наступление менопаузы - после 50-55 лет) наблюдаются у 15 - 20 % больных. Ошибочно мнение, что они обусловле­ны только субмукозной локализаци­ей миомы. Механизм кровопотери при них часто связан с ановуляцией и гиперпластическими изменениями эндометрия, локализацией узлов. Маточные кровотечения приво­дят к анемии, которая вначале компенсируется быстрым восста­новлением количества эритроцитов и гемоглобина, а затем при­обретает суб- и декомпенсированное течение, сопровождается различными гемодинамическими нарушениями.

В зависимости от локализации узлов имеются особенности в клиническом течении.

Субмукозная миома (рис.31) сопровождается маточными кровотечениями в виде мено- и метроррагии, болевыми ощуще­ниями. При этой форме миомы нередко гиперпластические про­цессы осложняются атипичной гиперплазией. Рост субмукозных узлов на ножке часто осложняется дегенерацией, некрозом или процессом их «рождения» (см. гл. 6).

Межмышечные (интрамуральные, интерстициальные) миомы располагаются в любой стенке матки в толще мышечного слоя. Они достигают больших размеров, имеют асимметричную или шаровидную форму.

Шеечная миома (рис. 32) развивается в надвлагалищной или влагалищной части шейки матки, быстро проявляется нарушени­ем функции смежных органов (дизурические явления, затруд­ненная дефекация). Из-за выраженной деформации шейки матки, сдавления окружающих тканей и органов отмечается болевой синдром.

Диагностика миомы матки в большинстве случаев не представляет трудностей. В то же время для выявления не­больших миоматозных узлов, определения локализации миомы,

Рис. 32. Миома шейки и тела матки

структурной характеристики, а также проведения дифференциальной диагно­стики, оценки состояния эндометрия и возможной малигнизации (развития сар­комы, рака) требуется тщательное ком­плексное обследование.

Из дополнительных методов иссле­дования используются УЗИ, рентгено­логические, эндоскопические (лапаро­скопия, гистероскопия, кольпоскопия). Для скрининговой оценки выявления озлокачествления применяется цитоло­гическое исследование мазков из влага-

лища и цервикального канала.

В лечении больных с миомой матки определены два на­правления: хирургическое и консервативное. В настоящее время известно, что невозможно устранить факторы, обусловившие развитие миомы, с помощью хирургического вмешательства и также невозможно вылечить опухоль без него. Консервативные методы лечения должны быть направлены на устранение или уменьшение факторов, способствующих росту миомы.

В многолетней практике не наблюдалось случаев исчезнове­ния миомы матки после ее обнаружения. Уменьшение ее разме­ров отмечается в постменопаузальном периоде или в условиях консервативной (гормональной) терапии, создающей ситуацию в организме, характерную для этого периода (продолжительная аменорея). Операции по поводу миомы матки в структуре всех оперативных вмешательств в гинекологической практике состав­ляют 50 - 70 %. В экологических условиях нашей страны значи­тельно участились оперативные вмешательства по поводу миомы матки как в возрасте до 30 лет (5 - 7 %), так и в постменопау­зальном периоде (10-12 %).

Исходя из изложенного, можно сделать вывод, что каждая женщина, у которой обнаружена миома матки, должна находить­ся на диспансерном наблюдении в течение всей жизни (в том числе и после оперативных вмешательств). С позиции онкологи­ческой настороженности в современных экологических условиях целесообразно активнее прибегать к хирургическим методам ле­чения.

При выборе метода и объема хирургического вмеша­тельства принимаются во внимание многие факторы: величина и форма опухоли, темп ее роста и степень вероятности малигниза-ции, выраженность симптомов, возраст и состояние генератив­ной функции, сочетание с другими видами генитальной и экстра-генитальной патологии, общее соматическое состояние.

Оперативному лечению подлежат женщины:

• с миомой матки больших размеров (от 12 недель беременности и более) в любом возрасте;

• с быстро растущими миомами (свыше 3-4 недель беременно­сти в год) в репродуктивный период;

• с ростом миомы в перименопаузе;

• с выраженной симптоматикой миомы - болями, кровотечения­ми, приводящими к анемии, нарушением функции мочевого пу­зыря и прямой кишки;

• с субмукозной миомой;

• с субсерозной миомой на ножке любой локализации;

• с миомой матки, независимо от размеров, при сопутствующей генитальной патологии (эндометриоз, гиперпластические про­цессы шейки матки, хронические аднекситы, опухолевые и опу­холевидные заболевания яичников).

При оперативном лечении проводится ампутация или экстир­пация матки с придатками или без них. Реконструктивно-пластические операции при миоме матки показаны молодым женщинам как наиболее гуманный и перспективный метод. Лучшие результаты наблюдаются при сочетании лечения гормо­нальными средствами с реконструктивно-пластическими опера­циями. Перспективными направлениями в лечении миомы матки являются лапароскопическая хирургия, крио- и лазерохирургия.

Консервативное (неоперативное) лечение предусмат­ривает воздействие на звенья патогенеза с целью торможения роста опухоли с помощью следующих мероприятий:

• устранение факторов местного воздействия, способствующих росту опухоли (тепловые процедуры на область малого таза, сол­нечные ванны, сауна и др.);

• коррекция метаболических нарушений (ожирение, сахарный диабет) с помощью диетотерапии и ЛФК;

• коррекция нарушений менструальной и детородной функций;

• правильный выбор методов контрацепции и режима половой жизни;

• лечение и профилактика воспалительных заболеваний генита­лий;

• лечение и профилактика экстрагенитальных заболеваний;

• коррекция иммунных нарушений;

• гормональная терапия, фитотерапия, рефлексотерапия (игло-, лазеро-, электротерапия), психотерапия.

Все изложенные направления консервативной терапии миомы матки можно считать обязательными при диспансеризации боль­ных с этой патологией независимо от формы и локализации опу­холи, ее размеров, а также возраста пациенток и других парамет­ров. Консервативному лечению подлежат миомы матки неболь­ших размеров (до 8-10 недель беременности) у женщин в ре­продуктивном и предменопаузальном периодах при отсутствии показаний к оперативному лечению и противопоказаний к гор­мональной терапии по соматическому статусу.

Наиболее перспективным из всех видов гормональной терапии миомы матки является применение гестагенов, произ­водных норстероидов. Препараты норстероидов (норколут, при-малут-пор) назначаются по 5 - 10 мг с 16-го по 25-й день цикла в репродуктивном возрасте и с 5-го по 26-й день в предменопау-зальный период в течение от 3 до 9 месяцев с контрольными об­следованиями (УЗИ, кольпоскопия, цитология). Подавление рос­та миомы возможно также путем ингибирования продукции го­надотропинов гипофиза с помощью ди^ола (по 200 мг 1 - 2 раза в день в течение 3-6 месяцев). Относительно новым методом гормональной терапии миомы матки является применение агони-стов гонадолиберинов (декапептил, золадекс, бусерелил по 3,6 мг 1 раз в месяц в течение 3-6 месяцев).

Реабилитационно-профилактические мероприятия консерва­тивного плана по восстановлению менструальной и генеративной функций в молодом возрасте должны проводиться всем женщи­нам с миомой матки, а также в качестве предоперационной под­готовки и для нормализации гомеостаза - во все возрастные пе­риоды. Это способствует благоприятному течению послеопера­ционного периода, а также профилактике рецидивов миомы.

Профилактика миомы матки предусматривает воздей­ствие на доступные звенья патогенеза болезни. Рекомендуется вести здоровый образ жизни, своевременно выявлять и коррек­тировать нарушения менструальной и репродуктивной функций, планировать семью с учетом всех медико-биологических аспек­тов и исключать инвазивные внутриматочные вмешательства.