5.2.3. Злокачественные опухоли тела матки

К данной патологии относятся рак тела матки и саркома матки.

Рак тела матки встречается в 10 - 15 раз реже, чем рак шей­ки матки. Данная патология наблюдается преимущественно у женщин в возрасте после 50 лет, чаще болеют нерожавшие, не-беременевшие и не жившие половой жизнью женщины. Перво­степенная роль в развитии рака тела матки принадлежит гормо­нальным нарушениям, особенно в период перименопаузы.

Классификация рака тела матки FIGO (1977):

0 стадия - Са in situ (атипическая гиперплазия эндометрия).

1 стадия - рак ограничен телом матки: а - длина полости матки до 8 см, b - более 8 см.

2. стадия - рак поражает тело и шейку матки (обычно шеечный ка­нал), по не распространяется за пределы матки.

3. стадия - рак распространяется за пределы матки, но ие за преде­лы малого таза.

IV стадия - рак распространяется за пределы малого таза и/или прорастает слизистую оболочку мочевого пузыря и прямой кишки: а - прорастание в мочевой пузырь и/или в прямую кишку, b - отдаленные метастазы.

Гистопатологические градации: G1 - высокодифференцированный железистый рак, G2 - умереннодифференцированный железистый рак, G3 - железисто-солидный или полностью недифференцированный же­лезистый рак.

Классификация рака тела матки по системе TNM (1985):

Т - первичная опухоль Tis - преинвазивная карцинома (Са in situ).

ТО - первичная опухоль не определяется (полностью удалена при кюретаже).

Т1 - карцинома ограничена телом матки: а - полость матки до 8 см, b - более 8 см.

Т2 - карцинома распространяется на шейку матки, но не за пределы матки.

ТЗ - карцинома распространяется за пределы матки, включая влага­лище, но остается в пределах малого таза.

Т4 - карцинома распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза.

N - регионарные лимфатические узлы таза

N0 - метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются.

N1 - имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах таза.

Nx - недостаточно данных для опенки состояния регионарных лим­фатических узлов.

М - отдаленные метастазы

МО - нет признаков отдаленных метастазов.

Ml - имеются отдаленные метастазы.

Клиническая картина характеризуется тремя основ­ными симптомами: кровотечениями, белями и болями. Бели при РТМ имеют характерные особенности. Вначале они скудные, се-розно-слизистые, затем с примесью крови. Скопление в матке белей сопровождается болевыми ощущениями, обусловленными растяжением стенки матки, особенно при выраженных изгибах ее между шейкой и телом. В запущенных случаях бели имеют вид «мясных помоев», отмечаются боли «ноющего», «грызуще­го» характера. В ранних стадиях рак тела матки может протекать бессимптомно. В то же время он часто развивается на фоне рака эндометрия, который почти всегда сопровождается нарушениями менструальной функции.

Диагностика рака тела матки затруднительна, поэтому данная патология часто диагностируется в запущенных стадиях. Основная роль в диагностике РТМ принадлежит вспомогатель­ным методам обследования: цитологическое исследование маз­ков из шейки матки и аспирата из полости матки; гистероскопия с прицельной биопсией эндометрия и гистологическим исследо­ванием; определение маркеров рака. Степень распространения опухолевого процесса наряду с клиническими методами опреде­ляется с помощью УЗИ, лимфографии. Для выявления метаста­зов используются рентгенологические и ультразвуковые методы исследования смежных (параметрий, прямая кишка, мочевыводящий тракт) и отдаленных (легкие, кости, желудок) органов и тканей.

Профилактика рака матки заключается в устранении причин, способствующих его возникновению. Своевременная диагностика патологического течения перименопаузы, фоновых и предраковых состояний эндометрия и адекватная терапия -существенный момент профилактики рака тела матки. Важная роль в этом отводится профилактическим осмотрам женского населения с углубленным обследованием тех, кто относится к группе риска.

Лечение рака тела матки включает хирургические, луче­вые и гормональные методы. Выбор метода определяется лока­лизацией опухоли, ее гистотипом, степенью дифференцировки и распространенности (наличие метастазов).

Наиболее эффективным считается хирургическое или комби­нированное лечение, при котором выживаемость больных (5 лет и более) на 20 - 30 % больше, чем при сочетанной лучевой тера­пии. Последняя является методом выбора при невозможности выполнения радикальной операции или наличии противопоказа­ний (сопутствующих заболеваний).

Оперативное лечение в объеме экстирпации матки с придатками проводится при I стадии высокодифференцированного рака. При всех других видах независимо от стадии распро­страненности процесса показана расширенная экстирпация матки с придатками (операция Вертгейма).

Лучевая терапия осуществляется с помощью аппликато­ров, введенных в полость матки, которые заполняются последо­вательно радиоактивными препаратами.

Комбинированное лечение проводится по различным модификациям: предоперационное внутриматочное облучение с последующей радикальной операцией, дистанционное и эндова-гинальное облучение в послеоперационном периоде.

Гормональная терапия считается патогенетически обос­нованной и перспективной. Используется сочетанное примене­ние прогестагенов (17-ОПК) и антиэстрогенов (тамоксифсн, зи-тазониум, кломифена цитрат) - синтетических аналогов эстро­генов.

Лечение рецидивов рака тела матки проводится комбиниро­ванными приемами (хирургическое в сочетании с лучевым, гор­мональным и химиотерапией).

Химиотерапия осуществляется по различным схемам в виде полихимиотерапии (фторурацил, винкристина сульфат, циклофосфан, adpuaMinfuii).

Саркома матки - сравнительно редкое заболевание, встре­чается у женщин всех возрастов (20 - 80 лет). Это неэпителиаль­ная злокачественная опухоль матки, которая чаще всего развива­ется в быстрорастущей миоме. Появление саркомы связывается с вирусной инфекцией, а миома матки рассматривается как фактор риска саркомы.

Гистогенетическая классификация саркомы матки (Я. В. Бохман, 1982):

1. Лсйомиосаркома (выделяется лейомиосаркома в миоме).

2. Эндометриальная стромальная саркома.

3. Карциносаркома (смешанная гомологическая мезодер- мальная опухоль).

4. Смешанная (гетерологическая) мезодермальная опухоль.

5. Другие виды сарком (включая неклассифицированные). Клинико-анатомическая классификация подобна таковой при раке тела матки.

Клиническая картина саркомы напоминает таковую при миоме. Наиболее частым симптомом является маточное кро­вотечение. В более поздние (запущенные) сроки могут отмечать­ся повышение температуры тела, слабость, похудание, прогрес­сирующая анемия, не соответствующая кровотечениям. Метаста-зирование происходит гематогенным и лимфогенным путями (в легкие, печень, кости и т. д.).

Диагностика саркомы матки имеет свои особенности. Эндометриальные и смешанные формы опухоли диагностируют­ся теми же методами, что и рак тела матки. Нередко данные гис­тероскопии, цитологическое и гистологическое исследования эн­дометрия не выявляют саркомы матки, и обнаруживается она лишь после удаления матки. Макроскопически можно заподоз­рить злокачественную опухоль при удалении миомы на разрезе узла (некрозы, кровоизлияния, отеки). Это является основанием для срочного гистологического исследования во время операции, что позволяет правильно поставить диагноз и выполнить опера­цию в должном объеме.

Лечение саркомы матки подобно таковому при раке тела матки, но имеет ряд особенностей. Хирургическое вмешательст­во при саркоме матки I - III стадий является основным методом, поскольку лучевая терапия менее эффективна. При лейомиосар-коме выполняется операция в объеме тотальной гистерэктомии с придатками и верхней третью влагалища. В последующем про­водятся химиотерапия (кармгаюмицина гидрохлорид, адриами-цин) и дистанционное облучение. При всех других гистогенетических видах саркомы лечение выполняется в объеме расширен­ной экстирпации матки с придатками, проводится дистанционное и внутриполостное облучение, химиотерапия. В связи с агрес­сивностью течения и низкой эффективностью лучевой терапии при саркоме матки прогноз более отягощен, чем при раке.