1.3. Методы объективного исследования

Внешний осмотр больных начинается с оценки типа конституции. Инфантильный тип телосложения характери­зуется небольшим ростом, пропорциональным сложением, равномерносуженным тазом. Молочные железы небольшие с пло­скими и маленькими сосками, отмечается недостаточное разви­тие волос на половых органах. Первая менструация у таких жен­щин нередко наступает позже обычного срока, а менструации отличаются нерегулярностью и болезненностью. Для женщин гиперстенического типа характерен средний рост, длина ног по сравнению с длиной туловища незначительна. Подкожно-жировой слой обычно развит хорошо. Специфические функции женского организма чаще всего не изменены. Астеническому типу женщин присуща анатомическая и функциональная сла­бость мышечной и соединительнотканной системы. Нередко имеют место усиление, удлинение и болезненность менструаций. У них после родов легко возникает опущение влагалища и матки в связи со слабостью связочного аппарата и мышц тазового дна. Опущение матки иногда наблюдается у нерожавших женщин с выраженной астенической конституцией. Женщины интерсексу­ального типа обычно имеют довольно высокий рост, массивный скелет, широкий плечевой пояс; таз по форме приближается к мужскому. Отмечаются рост волос на лобке по мужскому типу, оволосение на ногах. Нередко наблюдаются гипоплазия половых органов, нарушение менструальной функции, бесплодие. Кроме указанных основных типов конституции существуют различные переходные варианты.

Необходимо обращать внимание на характер оволо­сения (особенно избыточного), время его появления. Следует отметить наличие полос растяжения на коже, их окраску. Обра­щают внимание на цвет кожи. Бледность кожных покровов чаще всего бывает обусловлена анемией. Гиперпигментация или де­пигментация кожи связана с нарушением функции эндокринных желез.

Молочные железы являются частью репродуктивной системы, гормонально зависимым органом, мишенью для поло­вых гормонов. Осмотр молочных желез проводится в положении стоя и лежа с последующей пальпацией наружных и внутренних квадрантов железы. Необходимо учитывать строение и размеры молочной железы. У всех больных следует обращать внимание на наличие или отсутствие отделяемого из сосков, его цвет, кон­систенцию. Выделения коричневого цвета или с примесью крови указывают на возможный злокачественный процесс. Наличие молока или молозива позволяет установить диагноз галактореи. Отделяемое из молочной железы необходимо подвергать цито­логическому исследованию. Пальпация молочных желез позво­ляет установить диагноз фиброзно-кистозной мастопатии и свое­временно направить пациентку к онкологу для исследования специальными методами (УЗИ, маммография, пункционная био­псия).

Состояние внутренних органов исследуется по системам. Производится измерение артериального давления, определяются характер пульса, частота дыханий в 1 мин. Осуще­ствляются перкуссия и аускультация сердца и легких.

При осмотре живота обращают внимание на его конфигу­рацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания, нали­чие свободной жидкости в брюшной полости. При необходимо­сти производят измерение окружности живота сантиметровой лентой.

Пальпацию живота необходимо производить в горизонталь­ном положении больной после опорожнения мочевого пузыря и кишечника. С помощью пальпации определяют состояние брюшной стенки (тонус, мышечная защита, расхождение прямых мышц живота), болезненные участки на ней, наличие в брюшной полости опухолей, инфильтратов, их величину, форму, границы, консистенцию и болезненность.

Перкуссия живота дополняет пальпацию и способствует уточнению границ и контуров опухолей, а также больших ин­фильтратов и экссудатов, образовавшихся при воспалительных заболеваниях половых органов. Перкуссия при перемене поло­жения тела позволяет выявить наличие в полости живота асцитической жидкости, излившейся крови (нарушенная внематочная беременность, разрыв яичника), содержимого кистом при разры­ве их стенок, провести дифференциальный диагноз между пара­метритом и пельвиоперитонитом.

Аускультация живота позволяет определить характер пери­стальтики (парез кишечника, бурная перистальтика). Она помо­гает при проведении дифференциальной диагностики между опухолями половых органов и беременностью; при продувании маточных труб позволяет определить их проходимость.

Гинекологическое исследование включает: осмотр наружных половых органов; исследование с помощью гинекологических зеркал; влагалищное исследование; двуручное (бимануальное) исследование; прямокишечное и влагалищно-прямокишечное исследования. Исследование производят в рези­новых стерильных перчатках в горизонтальном положении боль­ной на гинекологическом кресле после опорожнения мочевого пузыря и кишечника.

При осмотре наружных половых органов учи­тывают: степень и характер волосяного покрова (по женскому или мужскому типу); развитие малых и больших половых губ; состояние промежности, наличие патологических процессов -воспаления, опухолей, изъязвлений, кондилом, патологических выделений.

Обращают внимание на опущения или выпадения влагалища и матки, патологические проявления в области заднепроходного отверстия (варикозные узлы, трещины, кондиломы, выделения крови, гноя из прямой кишки).

Производят осмотр вульвы и входа во влагалище с учетом их окраски, характера секрета, наличия патологических процессов (воспаление, кисты, изъязвления), состояния наружного отвер­стия мочеиспускательного канала и выводных протоков барто-линовых желез, девственной плевы.

Исследование с помощью гинекологичес­ких зеркал (рис. 1, 2) производят после осмотра наружных половых органов. Введя зеркала во влагалище, осматривают сли­зистую влагалища и шейки матки. При этом определяют окраску слизистой оболочки, характер секрета, величину и форму шейки матки, состояние наружного зева, наличие патологических про­цессов в области шейки матки и влагалища (воспаление, травмы, изъязвления, опухоли, свищи и др.).

При влагалищном исследовании определяют со­стояние тазового дна, ощупывают область расположения барто-линовых желез. Со стороны передней стенки влагалища прощу­пывают уретру. Определяют состояние влагалища: объем, склад­чатость слизистой, растяжимость, наличие патологических про­цессов (инфильтраты, рубцы, стенозы, опухоли, пороки развития). Выявляют особенности сводов влагалища (глубину, под­вижность, болезненность). Далее исследуют влагалищную часть шейки матки: величину (гипертрофия, гипоплазия), форму (ко­ническая, цилиндрическая, деформированная рубцами, опухолями, кондиломами),

наличие разрывов, поверхность (гладкая, буг­ристая), консистенцию (обычная, размягченная, плотная), поло­жение относительно оси таза (направлена кпереди, кзади, влево или вправо), состояние наружного зева (закрыт или открыт, фор­ма круглая или овальная, зияние щели); подвижность шейки (чрезмерно подвижная, неподвижная или ограниченно подвиж­ная).

Двуручное влагал ищнобрюшностеночное исследование является основным методом распо­знавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки. Вначале исследуют матку. При пальпации определяют ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Закончив обследование матки, проводят обследо­вание придатков. Пальцы наружной и внутренней руки посте­пенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. Нор­мальные трубы обычно не прощупываются, здоровые яичники могут быть пропальпированы (при достаточном опыте иссле­дующего) сбоку от матки как небольшие продолговатые образо­вания. Неизмененные связки матки обычно не определяются. При воспалении, опухолях можно прощупать круглые, основные, крестцово-маточные связки. После пальпации матки и придатков выявляются патологические процессы в области тазовой брюши­ны и клетчатки (инфильтраты, рубцы, спайки и др.).

П рямокишечное и прямокишечно - брюшно - стеночное исследования (рис. 3, б) производят в сле­дующих случаях: у девочек, у женщин в случае атрезии или стено­за влагалища, а также дополнительно к влагалищно-брюшностеночному исследованию при опухолях половых орга­нов (особенно раке шейки матки), воспалительных заболеваниях, наличии выделений из прямой кишки. Во время прямокишечного исследования определяют наличие опухолей, полипов, сужений и других процессов в прямой кишке, производят ощупывание шей­ки матки, тазовой клетчатки, крестцово-маточных связок. При прямокишечно-брюшностеночном методе исследуют тело матки и придатки.

В случае наличия патологических процессов в стенке влага­лища, кишки и окружающей клетчатке производят в лага-лищно-прямокишечное исследование.