5.1.3. Патология эндометрия

Классификация патологии эндометрия (Я. В. Бохман, 1989):

I. Фоновые процессы (железистая гиперплазия эндометрия, эндометриальные полипы).

II. Предраковые заболевания (атипическая гиперплазия).

III. Рак (аденокарцинома, аденоакондокарцинома, светлоклеточная лизонефроидная аденокарцинома, железисто-плоско­клеточный рак, недифференцированный рак). По степени диф-ференцировки рак делится на высоко-, умеренно-, низкодиф-ференцированный и железисто-солидный.

Фоновые и предраковые заболевания являются гиперпла­стическими процессами эндометрия Как и гиперпластические процессы других локализаций, они привлекают к себе особое внимание из-за прогрессирования их до злокачественного роста.

Железистая и железисто-кистозиая гиперплазия эндомет­рия хотя и разделяются многими авторами, но по существу пред­ставляют собой единый процесс, характеризующийся выражен­ной пролиферацией желез и стромы эндометрия. Различие между ними состоит лишь в степени кистозного расширения желез (на­личие кист при железисто-кистозной и отсутствие их при желе­зистой гиперплазии). К фоновым заболеваниям относятся также полипы эндометрия, но в силу морфологических и клинических особенностей они рассматриваются отдельно.

Атипическая гиперплазия эндометрия (или предрак) может развиваться в базальном, функциональном или обоих слоях эн­дометрия и характеризуется более выраженной активностью пролиферативных процессов эпителия. В то же время атипиче­ская гиперплазия может происходить не только в утолщенном (гиперплазированном), но и в истонченном (атрофическом) эн­дометрии.

Трансформация фоновых заболеваний эндометрия в рак дос­тигает 2 - 10 %, а предрака в рак эндометрия - 10-20 %. Она может совершаться в течение 5-15 лет, более часто в периме-нопаузальный период.

Этиология и патогенез фоновых и предраковых процессов эндометрия должны рассматриваться с позиции ней-роэндокрииной патологии у женщин, особенно в репродуктив­ном периоде. Патология эндометрия является лишь звеном в этой цепи; она может быть единственным заболеванием или со­четается с патологией других органов - гормонально-зависимых структур репродуктивной системы (ДМК, склерополикистоз яичников, миома матки, заболевания молочных желез и др.).

Клиника и диагностика гиперпластических процессов эндо­метрия различаются в зависимости от возраста, наличия сопутст­вующих заболеваний и особенностей этиологии и патогенеза.

Клиника патологии эндометрия проявляется прежде всего симптомами нарушений менструальной функции (по типу дис­функциональных маточных кровотечений) и метаболических процессов. Клиническая картина гиперпластических процессов эндометрия часто дополняется симптомами миомы матки, мас­топатии, склерополикистоза яичников и других заболеваний.

Гиперплазия ятрогенного характера (железисто-кистозная, аденоматозная, с явлениями атипии и аденокарцинома) наблюда­ется в постменопаузе у женщин, принимавших эстрогены с за­местительной целью.

Диагноз фоновых и предраковых состояний эндометрия основывается на клинических проявлениях и результатах вспо­могательных методов исследования.

Важнейшим в постановке диагноза и определении формы ги­перпластических изменений эндометрия является гистологиче­ское исследование соскоба эндометрия накануне ожидаемой менструации. Для скрининговых исследований и оценки эффек­тивности терапии используется цитологическое исследование эндометрия, полученного с помощью аспирации.

Высокоинформативны УЗИ, гистероскопия, особенно при дифференциальной диагностике гиперпластических процессов с миомой, эндометриозом, полипами. Гистерография после вне­дрения УЗИ и гистероскопии для диагностики гиперпластиче­ских процессов эндометрия используется редко. О степени ги­перпластических процессов можно судить по данным радиоизо­топного исследования матки. Суть метода заключается в оценке поглощения тканями радиоактивного препарата в зависимости от активности пролиферативных процессов.

Лечение и профилактика гиперпластических про­цессов эндометрия включают консервативные (фармакологи­ческие, физиотерапевтические) и хирургические методы. Лече­ние назначается с учетом возраста, функционального состояния репродуктивной системы, этиологии и клинико-морфоло-гических особенностей патологического процесса, наличия про­тивопоказаний и непереносимости к лекарственному средству, сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний. Патогенетическая терапия должна быть направлена на удаление патологически измененного эндометрия и нормализацию нару­шенных эндокринных, метаболических и иммунных процессов в организме.

Основные этапы лечения:

• выскабливание эндометрия;

• коррекция метаболических, иммунных нарушений, устранение патологических симптомов (маточных кровотечений) и терапия сопутствующей патологии (воспалительных заболеваний генита­лий, соматических экстрагенитальных заболеваний);

• гормональная терапия;

• хирургические методы лечения (криодеструкция, лазерная аблация эндометрия, удаление матки);

• последующее диспансерное наблюдение с проведением меро­приятий по профилактике и своевременной диагностике рециди­вов патологии эндометрия.

Выскабливание эндометрия наряду с диагностиче­ской целью имеет и лечебный эффект, поскольку после него в ряде случаев наступает излечение. В связи с этим удаление эн­дометрия желательно проводить с помощью гистероскопии, по­зволяющей выполнить манипуляцию тщательно, а при необхо­димости получить для гистологического исследования порции эндометрия с различных участков внутренних стенок матки, произвести прицельную биопсию.

Коррекция нарушений предусматривает, прежде все­го остановку маточных кровотечений. Это достигается с помо­щью выскабливания эндометрия, применения физиотерапевтиче­ских процедур (амплипульстерапия, магнитотерапия и др.) и при необходимости гормонального гемостаза.

При метаболических нарушениях (ожирении) показаны дие­тотерапия, ЛФК, физиотерапевтические воздействия (бальнеоте­рапия, прогулки на свежем воздухе т. д.), а также коррекция на­рушений углеводного обмена (специальная диета, медикамен­тозные средства, включая инсулин). Лечение различных экстрагенитальных соматических заболеваний проводят в соответствии с традиционными положениями.

Проведение гормональной терапии является основ­ным этапом в лечении гиперпластических процессов эндометрия. Она предусматривает подавление и торможение пролиферации эндометрия, а также коррекцию эндокринных нарушений (по­давление избытка гонадотропинов в гипофизе и повышение сте-роидогенеза в яичниках). Эти процессы в молодом возрасте, осо­бенно при необходимости сохранения генеративной функции, должны быть обратимы.

Из гормональных средств используют производные гестаге­нов, андрогенов, эстроген-гестагенные препараты, а также гор­мональные и негормональные средства антиэстрогенного дейст­вия.

При лечении гиперпластических процессов эндометрия у де­вушек с ювенильными маточными кровотечениями используют эстроген-гестагенные (двух-, трехфазные предпочтительнее) препараты с 5-го по 25-й день цикла в течение 2-3 месяцев в чередовании с циклической гормональной терапией (эстрогены в I и гестагены во II фазу цикла в течение 2-3 месяцев); стимуля­цию овуляции кломифена цитратом для создания двухфазного цикла.

Женщинам в репродуктивном возрасте при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия эстроген-гестагенные соеди­нения назначают в течение 3-6 месяцев по режиму с 5-го по 25-й день цикла; гестагены во II фазу цикла с 14-го дня по таблетке (норколут 5-10 мг) или по 125 - 250 мг на 16 - 21-й дни цикла (17-ОПК) кломифена цитрат - по традиционной схеме для формирования двухфазного цикла с овуляцией. При атипической гиперплазии показано использование больших доз гестагенов в непрерывном режиме длительно. При таком режиме терапии гес-тагенами возможно наступление аменореи, которая проходит с прекращением лечения.

Для лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в предменопаузалъном периоде можно назначать геста­гены или андрогены (редко).

При лечении гормонами обязательно проводят контрольные обследования: через каждые 2-3 месяца исследования по оцен­ке эффективности гормональной терапии (УЗИ в динамике, гис­тероскопия с биопсией эндометрия 1 раз в 3 месяца); регулярный контроль за состоянием свертывающей системы крови (коагуло-грамма 1 - 2 раза в месяц).

Хирургические методы лечения патологии эндомет­рия в последнее время более широко используются во всем мире и направлены на снижение частоты злокачественных новообра­зований.

При фоновых заболеваниях эндометрия хирургическое лече­ние (удаление матки) может быть показано при наличии сопутст­вующей патологии (миома матки, хронические воспалительные заболевания придатков, эндометриоз, склерополикистоз яични­ков), особенно у женщин в перименопаузальном периоде. Пред-рак (атипическая гиперплазия эндометрия) может быть показа­нием к хирургическому лечению и у женщин детородного воз­раста, выполнивших запланированную генеративную функцию.

Альтернативой хирургическому вмешательству (ампутации, экстирпации матки) является лечение гиперпластических про­цессов эндометрия путем крио- и лазеровоздействия.

Полипы эндометрия развиваются вследствие пролиферации желез базального слоя эндометрия на ножке, состоящей из фиб­розной и гладкомышечной ткани. Полипы эндометрия представ­ляют собой очаговую гиперплазию эндометрия. Они обнаружи­ваются у 0,5 - 5,0 % гинекологических больных в возрасте 35 - 50 лет, т. е. в основном в репродуктивном периоде. Патоге­нез полипов подобен механизму развития железисто-кистозной гиперплазии. Считается, что такие же гормональные нарушения наследственного или приобретенного характера способствуют развитию полипов.

Существует множество классификаций полипов эндометрия. Чаще они разделяются на следующие формы: железистые, железисто-фиброзные и фиброзные; железисто-фиброзные с очаговым аденоматозом и аденоматозные; малигни-зированные и ангиоматозные (Е. М. Вихляева, Б. И. Желез­ное, 1997).

Клиническая картина полипов характеризуется, как правило, различными маточными кровотечениями. У женщин молодого возраста и в предменопаузальном периоде они проте­кают по типу мено- и метроррагий. В отдельных случаях имеют место так называемые «контактные кровотечения». У женщин старшего возраста в постменопаузе могут наблюдаться одно­кратные или повторяющиеся скудные кровянистые выделения из матки. Нередко полипы эндометрия протекают бессимптомно.

Диагностика полипов основана на данных анамнеза и специальных методов обследования. Клиническая картина, гине­кологическое исследование позволяют лишь заподозрить нали­чие полипов. Окончательным методом диагностики полипов яв­ляется гистологическое исследование, которое определяет нали­чие полипов, их точную форму и возможные осложнения (деге­нерация, распад, малигнизация).

Лечение эндометриальных полипов отличается от таково­го при гиперплазии эндометрия. Общепризнанной является хирургическая тактика в лечении полипов. Во всех случаях показано их полное удаление с гистероскопическим контролем. Обязательно удаление слизистой со всех стенок матки и церви­кального канала. В последующем показано наблюдение за боль­ными с эндометриальными полипами с целью своевременной ди­агностики рецидивов. При рецидивах полипов рекомендуется прицельное криовоздействие.

Гормональное лечение назначают по тем же принципам, как и при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия. Про­должают гормональную терапию при полипах эндометрия от 3 до 6 - 8 месяцев с проведением контрольных исследований (УЗИ, гистероскопия, цитология).

Профилактика полипов эндометрия заключается в своевременной патогенетической терапии гиперплазии эндомет­рия и ограничении повреждающих и травматических локальных воздействий на матку.