5.1. Фоновые и предраковые заболевания женских половых органов

5.1.1. Заболевания

наружных половых органов и влагалища

Патология вульвы характеризуется многообразием клини­ческих и патоморфологических проявлений, обусловленных ее дистрофическими изменениями. Основными причинами патоло­гии наружных половых органов являются обменные и нейроэндокринные нарушения, связанные с возрастными изменениями, а также вирусная герпетическая инфекция. По объективным и субъективным клиническим проявлениям выделяют крауроз, лейкоплакию и зуд вульвы.

Крауроз вульвы - хронический склеротический процесс с прогрессирующими атрофическими изменениями, как правило, связанный с инволюцией половых органов. Сопровождается зу­дом в области клитора, промежности, усиливающимся в ночное время. Далее присоединяются симптомы нейроэндокринных и психоэмоциональных расстройств.

При краурозе развивается атрофия многослойного плоского эпителия, начиная с клитора и малых половых губ и постепенно захватывая всю область вульвы и даже лобка. Заболевание со­провождается отеком сосочкового слоя с развитием грубой со­единительной ткани в этой области, гибелью эластических воло­кон, гиалинизацией соединительной ткани, атрофией сальных и потовых желез.

В процессе прогрессирования болезни выделяются три ста­дии. Первая характеризуется отеком, гиперемией наружных по­ловых органов. Кожа становится блестящей и напряженной, бледно-розового цвета с синюшным оттенком. По мере даль­нейшего развития атрофических процессов (вторая стадия) ниве­лируются малые, а затем и большие половые губы, атрофируется клитор. Кожа теряет эластичность, становится сухой, белесовато­го цвета. Суживается вход во влагалище. При третьей стадии прогрессирует атрофия и развивается склероз наружных половых органов, почти исчезают большие и малые половые губы, резко уменьшается клитор. Кожа и слизистые истончаются, теряются волосяные луковицы и исчезают волосы (на наружных половых органах и лобке). Вследствие потери эластичности и склероза кожа сморщивается и имеет вид смятого пергаментного листа с тусклым отблеском. Суживаются вход во влагалище, анальное отверстие и мочеиспускательный канал. Половой акт затруднен, могут быть болезненными мочеиспускание и дефекация. При возникновении трещин легко присоединяется инфекция. Крауроз может распространяться на промежность, бедра и паховые об­ласти.

Диагностика заболевания не вызывает затруднений. Не­обходимо лишь учесть степень обменно-эндокринных и психо­неврологических нарушений. Для исключения возможной ма-лигнизации проводятся цитологическое и гистологическое ис­следования.

Лечение включает местные воздействия и общую патоге­нетическую терапию.

Местно назначают масляные растворы для обработки тканей (оливковое, персиковое масло), мази, содержащие глюкокорти-коиды. Можно применять эстрогенсодержащие мази (на 30 - 50 г мази добавляется 10 ООО ЕД фолликулина) курсами по 5 - 7 дней. Эффективно также использование мазей с андрогенами. При присоединении инфекции рекомендуются антибактериальные мази. Важно проводить своевременное лечение сопутствующих заболеваний.

Патогенетически обоснованным считается применение эстро­генных соединений. Наиболее показан из них эстриол, способст­вующий пролиферативным процессам нижних отделов генитальной системы. Препараты эстриола (рвестин) назначают по 1,0 мг/сут в два приема по контрацептивному режиму на 2 - 3 меся­ца, при необходимости возможно повторение курсов после пере­рыва.

Целесообразно назначение средств для коррекции обменных и психоневрологических нарушений с учетом их выраженности: седативные, антигистаминные, гипотензивные препараты. Важ­ное значение имеет диетотерапия с ограничением пряностей, жи­ров и углеводов.

Лазерная терапия, способствует улучшению метаболических процессов в пораженной области. Проводят по 10 - 15 сеансов лазерного облучения с повторением курсов лечения в динамике наблюдения. Обязательно предварительное обследование по ис­ключению малигнизации. Показано также хирургическое лече­ние с использованием лазерного скальпеля и криохирургических воздействий.

Лейкоплакия - это гиперпластические изменения эпителия с лейкоцитарной инфильтрацией и последующими атрофическими и склеротическими явлениями. В покровном эпителии обнару­живаются явления паракератоза, гиперкератоза, акантоза, сме­няющиеся склерозом. По степени выраженности гиперкератоза выделяют плоскую, гипертрофическую и бородавчатую формы лейкоплакии. Последние две формы болезни чаще имеют место при ограниченных процессах. Плоская форма обычно наблюда­ется при генерализованном распространении процесса по наруж­ным половым органам.

Клинически лейкоплакия вначале ничем себя не прояв­ляет и может протекать бессимптомно. Затем присоединяются зуд, парастезии. Появляются расчесы, ссадины и трещины. На фоне последних развиваются воспалительные процессы с инфи­цированием. Заболевание также сопровождается психоневроло­гической симптоматикой.

Зуд и многие описанные изменения вульвы могут наблюдать­ся при сахарном диабете, поражениях печени, различных кожных заболеваниях (лишай, витилиго). Поэтому должна проводиться дифференциальная диагностика для определения первичных и вторичных изменений. Важным методом диагностики является кольпоскопия. При лейкоплакии отмечается следующая кольпо-скопическая картина: малопрозрачная ороговевающая поверх­ность, белесоватый, желтоватый или кирпичный цвет, бугри­стость, отсутствие сосудистого рисунка или его невыраженность. Появление сосудистого рисунка без разветвления сосудов и без анастомозов с варикозным расширением вен и некротическими участками характеризует уже процесс малигнизации. При коль­поскопии подозрительные участки лейкоплакической зоны по­ражения берутся для дальнейшего исследования (прицельная биопсия).

Лечение лейкоплакии, как и крауроза, характеризуется длительностью, часто индивидуальным подбором лекарственных средств и методов с учетом возраста и других нарушений поло­вой системы. Хотя патогенетически лейкоплакия также рассмат­ривается как заболевание, обусловленное инволютивными изме­нениями половых органов с различными нарушениями, нередко она встречается и у женщин более молодого возраста. Терапию заболевания следует начинать с назначения соответствующего режима дня с учетом особенностей гигиены. Проведение ЛФК, прогулки на свежем воздухе, соблюдение диеты - необходимые атрибуты лечения таких больных. Показана молочно-расти-тельная диета с исключением острых блюд, копченостей, крепко­го чая и кофе. При обмывании наружных половых органов не ре­комендуется применять мыло, калия перманганат для спринцева­ния, а использовать настои цветов (календулы, ромашки).

Гормональная терапия назначается в виде мазей, кремов, ва­гинальных шариков, эмульсий. В них добавляются эстрогенные соединения, возможно в сочетании с андрогенами. Используются также эстроген-гестагенные препараты, неконъюгированные эст­рогены (премарии, пресомен), производные эстриола (овестин, эстриол). Конъюгированные эстрогены вводятся по 0,625 -1,25 мг/сут, эстриол - по 0,5 - 1 мг/сут, эстрадиола валериат -по 1 - 2 мг/сут. Эстрогенные соединения назначаются цикличе­ски или в контрацептивном режиме, курсами по 2 - 3 месяца. В течение 1 года при необходимости возможно повторение таких курсов. При проведении гормональной терапии показан тща­тельный кольпоскопический и цитологический контроль.

При лечении лейкоплакии используется ультразвук (10 - 20 сеансов на курс), который оказывает рассасывающее и противо­воспалительное действие, стимулирует функцию яичников и блокирует патологические импульсы.

Получены обнадеживающие результаты после лазерного об­лучения и криохирургических воздействий (опрыскивание хлад­агентами или нанесение их с помощью зондов и шпателей на по­раженную область).

При отсутствии эффекта от консервативных методов терапии применяется хирургическое лечение - удаление пораженных участков с помощью скальпеля, лазерного скальпеля и криодест-рукции.

Зуд вульвы может быть обусловлен разнообразными причи­нами и фактически является не заболеванием, а лишь симпто­мом. Однако при отсутствии общесоматической патологии и за­болеваний половой системы у женщин зуд представляется как особая форма болезни - идиопатический или эссенциальный зуд вульвы. Нередко возникнув в наружных половых органах, зуд распространяется на область промежности, анального отверстия и внутренних поверхностей бедер. Он может становиться затяж­ным, сопровождаться чувством жжения, расчесами, ссадинами и болезненностью, присоединением вторичных воспалительных изменений. Этиологическими факторами зуда служат: загрязне­ние половых органов вследствие неправильного выполнения или нарушения правил личной гигиены, а также попадание различно­го рода промышленной пыли; термические факторы и механиче­ские раздражители (охлаждение, трение, онанизм); инфекцион­ные возбудители; глистная инвазия и педикулез; химические раз­дражители; опрелости кожи, особенно у тучных женщин.

Клинически зуд вульвы может характеризоваться постоянст­вом или носить приступообразный характер, нередко усиливаясь в ночное время. Следует рассматривать зуд вульвы как фоновое для развития рака состояние, так как он предшествует и сопро­вождает крауроз, лейкоплакию и рак сульвы.

Лечение зуда вульвы состоит в терапии основного заболе­вания, устранении по возможности причинных факторов. При идиопатических формах зуда вульвы показаны седативные сред­ства, гормонсодержащие мази (с эстрогенами, глюкокортикосте-роидами). Обоснованны психотерапия и суггестивные воздейст­вия. Эффективны игло-, лазеро-, электрорефлексотерапия, облу­чение гелий-неоновым лазером. Временный эффект может быть получен при введении (0,25 - 0,5 % раствора новокаина в ишио-ректальное пространство с целью блокады половых нервов (50 -60 мл со стороны промежности медиальных седалищных бугров на глубину 5-6 см). Всегда показаны соблюдение личной гигие­ны, при инфицировании - УФО.

Остроконечные кондиломы вульвы (рис. 26) имеют вирус­ную или гонорейную этиологию. Встречаются, как правило, в молодом возрасте и прогрессивно увеличиваются во время бере­менности. Представляют собой бородавчатые выступы, одиноч­ные и сливающиеся между собой.

Лечение кондилом комбинированное - противовоспали­тельное с хирургическим удалением (лазерокриодеструкция или скальпелем).

Представленные формы патологии вульвы более приемлемы в клинической практике. С позиций оценки предраковых и фоно­вых состояний общепризнанным считается разделение заболева­ний вульвы по морфологическим критериям.

Классификация заболеваний вульвы (Я. В. Бохман, 1989):

I. Фоновые процессы.

1. Гиперпластическая дистрофия: а) без атипии; б) с атипией.

2. Склеротический лишай.

1. Смешанная дистрофия (сочетание гиперпластической дистрофии со склеротическим лишаем): а) без атипии; б) с атипией.

3. Кондиломы, невус.

II.Дисплазия.

1. Слабая.

2. Умеренная.

3. Тяжелая: а) без дистрофии; б) с дистрофией.

3. Преинвазивный рак.

4. Микроинвазивный рак (инвазия до 5 мм).

5. Болезнь Педжета вульвы (преинвазивная и инвазивная формы).

6. Инвазивный рак (плоскоклеточный ороговевающий и неорогове-вающий, аденокарциномы, базальноклеточный, низкодифференциро-ванный).

7. Неэпителиальные злокачественные опухоли: злокачественная меланома, саркома.

Согласно представленной классификации, истинным «пред-раком» вульвы является дисплазия. Крауроз и лейкоплакия со­храняются как клинические термины. При них чаще выявляется дистрофия, а дисплазия может отсутствовать. Заключительный диагноз возможен лишь после данных анализа гистологиче­ского исследования.

Дистрофические измене­ния вульвы полиэтиологичны. Возникновение их связано со следующими особенностями. Наружный покров вульвы слу-

жит пограничной зоной между

многослойным плоским эпителием кожи и эпителием влагалища, которые различаются эмбриологически (по происхождению из экто- и эндодермы урогенитального синуса), анатомически и функционально (по степени чувствительности рецепторов и к стероидным половым, и глюкокортикоидным гормонам).

В зависимости от гистологической картины дистрофические процессы вульвы разделяются на гиперпластическую дистро­фию, склерозирующий лишай и смешанные дистрофии.

Гиперпластическая дистрофия - доброкачественное заболе­вание, характеризующееся изменениями эпителия по типу акан-тоза с утолщением кератинового слоя и воспалительными ин­фильтратами в подлежащих тканях.

Склерозирующий лишай характеризуется изменениями эпите­лия кожи, истончением и явлениями гиперкератоза. Может на­блюдаться в любых областях тела, но у женщин в постменопау-зальный период чаще проявляется на гениталиях. В месте пора­жения возникают белесоватые пятна, кожа становится блестящей с сероватым или желтоватым оттенком. Вначале развиваются ги­пертрофические процессы (псевдоотек) в области половых губ или клитора, которые затем заменяются атрофическими. Теряет­ся эластичность тканей, возникают глубокие лимфоцитарные инфильтраты. Нарушается порядок расположения базальных клеток, возникает их отечность. Затем может произойти умень­шение клитора, половых губ и сужение влагалища вследствие ат­рофических изменений. Клинически заболевание может прояв­ляться зудом, жжением, дискомфортом при половых сношениях.

Смешанная дистрофия вульвы является сочетанием эпители­альной гиперплазии и склерозирующего лишая.

Диагностика дистрофических процессов вульвы осуще­ствляется совместно с дерматовенерологом. Определяющим для постановки диагноза является гистологическое исследование. Выявление дистрофии вульвы без атипии позволяет считать ее фоновым процессом, при обнаружении атипии следует относить это заболевание к предраку.

Дисплаши вульвы могут развиваться на фоне всех изложен­ных дистрофических процессов, реже - без них. Дисплазия, как и преинвазивный рак вульвы, может регрессировать, оставаться стабильной или прогрессировать в инвазивный рак. Дисплазия прогрессирует до развития рака у 20 - 30 % больных, а преинва­зивный рак в инвазивный - у 50 %.

Дисплазия развивается на фоне метаплазии многослойного плоского эпителия и характеризуется пролиферацией и струк­турной перестройкой его базальных и парабазальных клеток.

В зависимости от наличия атипии, интенсивности пролифера­ции и локализации процесса по глубине различают дисплазию легкой, средней и тяжелой степени.

Лечение гиперпластических и дистрофических процессов вульвы проводится с учетом формы фоновых и предраковых со­стояний и возраста больных. Выбор радикальных способов тера­пии определяется данными гистологического исследования.

Применяются консервативные (медикаментозные, гормо­нальные, физиотерапевтические) и оперативные (хирургическое, лазерное и криодеструкция) методы лечения.

К фоновым и предраковым заболеваниям вульвы относятся доброкачественные опухоли наружных половых органов. Из них чаще встречаются различные кондиломы, а также фибро­миомы, лейомиомы, парааденомы, дерматофибромы, ангиокера-томы и др. Диагностика их не представляет затруднений.

Лечение оперативное - удаление опухолевых образований хирургическим или лазерным скальпелем, а также по показаниям -криодеструкция.

Фоновые и предраковые заболевания влагалища - это лейкоплакия и эритроплакия, а также папилломы влагалища.

Лейкоплакия влагалища представляет собой ороговение мно­гослойного плоского эпителия.

Для эритроплакии влагалища характерно истончение поверх­ностных слоев эпителия с явлениями ороговения. Эритроплакия проявляется в виде ярко-красных пятен с буроватым оттенком, четко очерченными границами и блестящей поверхностью.

Диагноз подтверждается с помощью кольпоскопии и гис­тологического исследования.

Лечение эритроплакии и лейкоплакий гормонсодержащи-ми мазями и вагинальными шариками может давать временный эффект. Более эффективно удаление патологических очагов хи­рургическим путем или с помощью криодеструкции.

Все больные с гиперпластическими и дистрофическими про­цессами вульвы и влагалища должны находиться под диспан­серным наблюдением, а их своевременное лечение - залог успеха в профилактике рака.