4.2. Заболевания, передаваемые половым путем

Одно из негативных явлений нашей современности - стреми­тельный рост частоты и количества заболеваний, передаваемых половым путем. Этому способствуют изменения сексуальной ориентации и поведения молодежи, расширение международного туризма, проституция, резистентность возбудителей к антибакте­риальным средствам и отсутствие этиопатогенетических препа­ратов для лечения ряда венерических болезней (вирусы и др.).

4.2.1.Гонорея

Заражение женщин гонореей происходит половым путем, бы­товое заражение наблюдается редко (у детей). Возбудитель гоно­реи - гонококк, для которого характерны внутриклеточное рас­положение, бобовидная форма и отрицательное отношение к ок­раске по Грамму, не образует истинного токсина, а имеет лишь эндотоксин, который высвобождается при его гибели. Гонококки могут располагаться внеклеточно на поверхности многослойного плоского эпителия, а также внутри трихомонад. При хрониче­ском течении заболевания или нерациональном лечении антибак­териальными препаратами наблюдается образование L-форм го­нококков, патогенных для человека, но не чувствительных к ле­чебным препаратам. Гонококки погибают в закрытых полостях от собственного токсина, при высыхании, температуре выше 55° С, действии антибиотиков и ряда химических препаратов.

Гонококковая инфекция избирательно поражает отделы мо­чеполовой системы, выстланные цилиндрическим эпителием: уретру, парауретральные ходы, выводные протоки бартолиновых желез, цервикальный канал, матку, маточные трубы, покровный эпителий яичников, а также тазовую брюшину и прямую кишку. Многослойный плоский эпителий влагалища резистентен к гоно­коккам; его поражение происходит лишь при изменениях слизи­стой оболочки влагалища во время беременности, в детском и старческом возрасте.

В отличие от септической инфекции для развития гонореи не требуется нарушения целости эпителиального покрова и «вход­ных ворот». Обычно явные симптомы гонореи начинают прояв­ляться через 3-4 дня после заражения, однако продолжительность инкубационного периода может увеличиваться до 7 - 15 - 21 дня. Истинного иммунитета при гонррее нет: перенесшие заболевание могут заражаться повторно. Клинические проявления могут быть как ярко выраженными, так и малосимптомными, стертыми. У многих женщин заболевание протекает субъективно бессим­птомно и выявляется лишь при клиническом обследовании.

Классификация гонореи разработана с учетом длитель­ности заболевания, реактивности организма на внедрение гоно­кокков и локализации процесса.

По давности заболевания выделяют две формы гонореи: све­жую (длительность заболевания до 2 месяцев) и хроническую. Свежая гонорея подразделяется на острую, подострую и тор-пидную. К свежей торпидной форме относятся заболевания, про­текающие с незначительными симптомами, но у больных обна­руживаются гонококки. Подострой формой свежей гонореи счи­тается процесс, начавшийся не более 2 недель назад и проте­кающий с нерезко выраженными клиническими проявлениями. Хронической принято считать гонорею с продолжительностью заболевания более 2 месяцев или неустановленным началом.

По степени распространения различают две формы гонореи:

• нижнего отдела мочеполовых органов (уретры, парауретраль-ных ходов и крипт, вульвы, влагалища, больших вестибулярных желез и шейки матки);

• верхнего отдела половой системы, или восходящую (матки, ма­точных труб, яичников и тазовой брюшины).

Границей между нижним и верхним отделом является внут­ренний зев шейки матки.

Клиническое течение и последствия каждой из форм гонореи имеют свои особенности. Так, если гонорея нижних отделов мо­чеполового тракта протекает в целом как местный процесс, то восходящая гонорея часто приводит к бесплодию, изменениям в иммунной, эндокринной, кроветворной и других системах.

Гонорея нижнего отдела мочеполовых органов в настоящее время встречается в 60 - 65 % случаев, у большинства больных протекает без выраженных клинических проявлений.

Гонорейный уретрит протекает с мало выраженными клини­ческими проявлениями даже в острой стадии заболевания. Диаг­ноз ставится на основании клинической картины и обнаружения гонококков в отделяемом уретры. Основная жалоба - частое мо­чеиспускание. Боли и жжение в его начале имеют место далеко не у всех больных. При уретроцистите болезненные ощущения возникают и в конце мочеиспускания. При осмотре больной в острой стадии заболевания обнаруживают гиперемию и отеч­ность слизистой оболочки наружного отверстия уретры и слизистогнойные или гнойные выделения.

Хронический уретрит проявляется слабо выраженными сим­птомами, которые могут и отсутствовать; скудными выделения­ми; при пальпации уретра определяется в виде плотного тяжа.

Парауретрит обычно не вызывает жалоб и только в острый период иногда бывают болезненность и раздражение в области мочеиспускательного канала. При осмотре наблюдается гипере­мия выходных отверстий парауретральных ходов, из которых обычно при надавливании выделяется небольшое количество слизисто-гнойного или гнойного отделяемого. При закупорке от­верстия парауретральных ходов может образоваться псевдоабс­цесс.

Гонорейный вульвит и вестибулит обычно развиваются вто­рично в результате длительного раздражающего воздействия па­тологических выделений из влагалища, уретры, шейки матки. Эти патологические процессы бывают лишь у девочек, беремен­ных и женщин в постменопаузальном периоде. Больные жалуют­ся на жжение, зуд, боль при ходьбе в области наружных половых органов и обильные разъедающие выделения.

В острой стадии заболевания выражены гиперемия тканей и отек вульвы: малые губы отечны, болезненны, покрываются гнойным налетом и склеиваются, поражаются многочисленные крипты и железы, выстланные цилиндрическим эпителием. При закупорке выводных протоков возникают мелкие псевдоабсцес­сы. В тяжелых случаях развивается паховый лимфаденит, повы­шается температура, нарушается общее состояние. Острые явле­ния стихают через 5-6 дней.

В хронической стадии эти явления выражены незначительно.

Гонорейный бартолинит обычно является вторичной лока­лизацией гонорейной инфекции в результате попадания выделе­ний из уретры и цервикального канала. Сначала патологический процесс поражает выводные протоки (каналикулит) бартолино-вых желез, что проявляется гиперемией вокруг их наружных от­верстий («гонорейные пятна») и слизисто-гнойными выделения­ми. При закупорке выводного отверстия проток заполняется па­тологическим секретом и образуется опухоль, которая при на­гноении называется ложным абсцессом бартолиновой железы. В нижней трети вульвы с одной или обеих сторон определяется крайне болезненная опухоль, которая иногда выпячивает внут­реннюю (реже наружную) поверхность большой половой губы; кожа над ней отечна, гиперемирована, но подвижна. При вторич­ном инфицировании (стафилококк, стрептококк, кишечная па­лочка и др.) может нагноиться сама бартолиновая железа с обра­зованием истинного абсцесса. При истинном абсцессе бартоли­новой железы состояние больной ухудшается, бели усиливаются, повышается температура, инфильтрация распространяется на всю соответствующую половину вульвы.

Нередко бартолинит принимает хроническое течение с час­тыми повторными обострениями. Закупорка протока в этой ста­дии ведет к образованию ретенционной кисты.

Гонорейный проктит возникает вследствие затекания в зад­ний проход из половых путей секрета, содержащего гонококки, прорыва в прямую кишку абсцесса бартолиновой железы или перфорации сращенного со стенками прямой кишки пиосальпин-кса или пиоовариума. Воспалительный процесс поражает глав­ным образом нижний отдел прямой кишки. Гонорея прямой кишки мало беспокоит больных. Даже в острой стадии только некоторые женщины жалуются на тенезмы, жжение и боль в зад­нем проходе, слизисто-гнойные выделения, мацерацию кожи во­круг заднего прохода с образованием экземы. При осмотре зад­него прохода видны гиперемия, трещины, иногда мацерация и гнойные выделения.

При хроническом течении заболевания жалобы почти отсут­ствуют.

Гонорейный кольпит встречается у детей, женщин при бере­менности, инфантилизме и в период менопаузы. Чаще развивает­ся вторичный кольпит под влиянием отделяемого, истекающего из верхних отделов полового тракта. Симптоматика и клиниче­ское течение данного заболевания существенно не отличаются от неспецифического кольпита.

Гонорейный эндоцервщит (цервицит) является наиболее час­тым заболеванием гонорейной этиологии.

При свежем остром процессе больные жалуются на обильные выделения из влагалища, иногда непостоянные тупые боли внизу живота. При осмотре в зеркалах влагалищная часть шейки матки обычно отечная, слизистая цервикального канала отечна, гипе-ремирована и легко кровоточит при дотрагивании. Вокруг на­ружного зева отмечается ярко-красный ободок (истинная эро­зия), из него вытекают слизисто-гнойные выделения.

В хронической стадии воспалительная реакция исчезает или выражена незначительно, жалобы отсутствуют или имеются ука­зания на выделения из влагалища. На влагалищной части шейки матки часто образуются псевдоэрозия и наботовы кисточки, шейка гипертрофируется и уплотняется (цервицит). Хронический эндоцервицит может протекать длительно.

Гопорея верхнего отдела половой системы (восходящая го­норея) встречается в 35 - 40% случаев, является наиболее тяже­лым проявлением гонореи у женщин. Распространение инфекции происходит по слизистой оболочке путем непосредственного пе­рехода или по лимфатическим сосудам. Менструация, аборты, роды, половые сношения, внутриматочные вмешательства, пере­охлаждение, физическое напряжение способствуют распростра­нению гонококковой инфекции в верхние отделы половых орга­нов.

Гонорейный эндометрит развивается, как правило, при рас­пространении процесса из шейки матки.

Клиническая картина гонорейного эндометрита почти полно­стью сходна с аналогичным заболеванием неспецифической этиологии. В острой стадии заболевания у некоторых пациенток (чаще у нерожавших) появляются боли внизу живота, температу­ра повышается до 38 - 39° С, количество лейкоцитов в крови ос­тается в норме. У многих больных отмечается нарушение менст­руаций, появление серозно-гнойных или гнойных выделений из матки и повышение СОЭ. При гинекологическом исследовании определяется болезненная увеличенная матка мягковатой конси­стенции. Послеродовый гонорейный эндометрит отличается от послеродового эндометрита септической этиологии более позд­ним проявлением (в начале 2-й недели после родов) и наличием обильных гнойных выделений.

При хроническом эндометрите клиническая картина напоми­нает проявления острого, но они выражены в меньшей степени. В этой стадии эндометрит нередко является причиной наруше­ний менструальной функции, бесплодия, прерывания беременно­сти, осложнений в родах и послеродовом периоде.

Гонорейный процесс матки часто переходит на маточные трубы. Гонорейный сальпингоофорит в отличие от септическо­го, как правило, бывает двухсторонним.

В острой стадии слизистая оболочка резко гиперемирована, отечна, маточные трубы утолщены и удлинены, из абдоминаль­ного отверстия вытекает серозный или серозно-гнойный экссу­дат. Изливающееся из трубы содержимое ведет к распростране­нию воспалительного процесса на серозный покров (перисаль-пингит), покровный эпителий яичника (периофорит), брюшину тазовых органов (пельвиоперитонит), что приводит к сращению маточных труб с соседними органами. После овуляции гонококк проникает в фолликул или желтое тело яичника, образуются ложные или истинные абсцессы и тубоовариальные опухоли. Клиническая картина гонорейного сальпингоофорита во многом схожа с воспалением придатков матки, вызванным гноеродными и другими маточными микроорганизмами.

Хронический гонококковый сальпингоофорит протекает ма-лосимптомно, с частыми рецидивами. Развиваются рубцовоспа-ечные процессы, моторная функция труб снижена, как правило, нарушается их проходимость, что ведет к бесплодию.

Гонорейный пельвиоперитонит, как правило, развивается в результате попадания гонорейной инфекции в брюшную полость с излившимся из маточной трубы гноем или при разрыве пио­сальпинкса, пиоовара или тубоовариального образования. В от­личие от пельвиоперитонита септической этиологии гонорейное воспаление брюшины малого таза характеризуется интенсивным образованием спаек и сращений с внутренними половыми орга­нами, кишечником и сальником, что способствует быстрому ограничению процесса. В связи с этим распространение инфек­ции за пределы малого таза происходит относительно редко.

Клиническая картина гонорейного пельвиоперитонита харак­теризуется появлением резких болей по всему животу, тошноты, рвоты, задержки стула и газов. Язык сухой, обложен белым нале­том. Пульс учащен до 100 - 120 уд/мин, температура - до 40° С и выше. Мышцы брюшной стенки напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. В отличие от подобных процессов другой этиологии при гонорейном пельвиоперитоните боль зна­чительно сильнее. Характерно несоответствие между высокой СОЭ (60 - 70 мм/ч) и относительно небольшим лейкоцитозом. В то же время общее состояние больных остается удовлетвори­тельным. Гинекологическое исследование выполнить почти не удается из-за резкой болезненности сводов влагалища. Такое со­стояние обычно продолжается 5 -7 дней, затем наступает замет­ное улучшение и процесс переходит в подострую стадию. У не­которых больных, несмотря на проводимую терапию, симптомы нарастают и развивается картина диффузного перитонита.

Диагностика гонореи основана на данных анамнеза, объ­ективного исследования и результатах лабораторных методов.

Ряд клинических проявлений с определенной долей досто­верности указывает на заболевание гонореей: 1) уретрит в соче­тании с двухсторонним бартолинитом или каналикулитом; 2) эн-доцервицит у женщин с первичным бесплодием, не имевших ни­каких диагностических и других вмешательств, приводящих к травмам шейки - «входным воротам» для неспецифической ин­фекции; 3) двухсторонний сальпиигоофорит у женщин, не имев­ших абортов, родов, внутриматочных манипуляций, особенно в сочетании с эндоцервицитом и уретритом. Однако только обна­ружение гонококка с помощью лабораторных методов исследо­вания дает основание для подтверждения диагноза гонореи. Для этого используют бактериоскопический (основной), культураль-ный и серологический методы исследования.

Забор материала для бактериоскопического исследования производят из канала шейки матки, уретры (парауретральных ходов), наружных отверстий выводных протоков бартолиновых желез и прямой кишки. Мазки берут из всех очагов через 24, 48 и 72 ч, для посевов - через 72 ч. В связи с затруднением выявления гонококка бактериоскопическим методом при хронической го­норее применяют различные методы провокации.

• Химический метод: смазывание уретры на глубину 1 - 2 см 1 - 2 % раствором нитрата серебра\ слизистой оболочки церви­кального канала - 2 - 5% раствором нитрата серебра на глуби­ну 1 - 1,5 см.

• Биологический метод: внутримышечное введение гоновакцины с 500 млн микробных тел или под слизистую оболочку церви­кального канала и уретры - 100 млн микробных тел.

• Термический метод: ежедневно проводят диатермию или индуктотермию в течение 3 дней.

• Физиологический метод: мазки берут во время менструации (2 - 3-й день).

• Комбинированная провокация: в течение одного дня проводят химическую, биологическую и термическую провокацию.

При отрицательных результатах бактериоскопического ис­следования, но анамнестических и клинических признаках гоно­реи используют культуральный метод выявления. Серологичес­кий метод в диагностике гонореи практического значения не имеет.

Лечение проводят с учетом общего состояния организма, анатомо-физиологических особенностей пораженного органа, длительности заболевания, стадии и характера гонорейного про­цесса. При острой и подострой гонорее лечение больных женщин осуществляют в стационаре, при хронической - в поликлинике.

Основным средством для лечения гонореи являются антибак­териальные препараты. С целью более быстрой ликвидации ост­рого процесса применяют препараты группы пенициллина, лево-мицетин, канамицин, олететрин, сигмамицин, рифампицин, це-фалоридин. В случае осложненной и восходящей гонореи, а так­же смешанной инфекции назначают одновременно несколько ан­тибиотиков. При непереносимости антибиотиков или развитии устойчивых к ним гонококков применяют сульфаниламидные препараты.

При торпидном и хроническом течении гонореи, восходящем процессе, безуспешном лечении антибиотиками, а также с целью стимуляции защитных сил организма применяют аутогемотерапию, гоновакцину и пирогенные препараты.

Местное лечение гонореи нижнего отдела мочеполо­вой системы проводят в случае непереносимости антибиотиков или их неэффективности, больным свежей торпидной и хрониче­ской гонореей, а также при рецидивах заболевания.

В острой и подострой стадиях уретрита показано глубокое промывание мочеиспускательного канала раствором кадия пер-манганата (1:10 ООО), которое чередуют с инсталляцией 1 - 2 % раствора протаргола, 1 - 3 % раствора колларгола и 0,5 % рас­твора нитрата серебра. В хронической стадии - массаж уретры и после мочеиспускания - смазывание уретры 1 % раствором Люголя или 1 % раствором нитрата серебра.

В острой и подострой стадиях вульвита и парауретрита пока­заны теплые сидячие ванны из раствора калия перманганата (1:8000) или отвара ромашки; в хронической стадии - смазыва­ние пораженных участков 10 % раствором протаргола в глице­рине.

При острой и подострой стадиях бартолинита назначают си­дячие ванны, местно УВЧ, аутогемотерапию. При нагноении -хирургическое лечение. В хронической стадии при наличии кис­ты или рецидивирующего псевдоабсцесса производят удаление железы.

При эндоцервиците в острой и подострой стадиях применяют влагалищные ванночки с 3 % раствором протаргола или коллар­гола. В хронической стадии вводят тампоны на 24 ч с 2 % рас­твором пищевой молочной кислоты, проводят диатермокоагуля-цию ретенционных кист на шейке матки.

При проктите в острой и подострой стадиях назначают мик­роклизмы с 50 мл 1 % раствора протаргола, свечи с белладон­ной. В хронической стадии - микроклизмы с 50 мл 3 % раствора протаргола; при наличии эрозий - туширование их 5 - 10 % рас­твором нитрата серебра.

Критерии излеченности гонореи имеют большое значение. При отсутствии гонококков сразу после лечения через 7-10 дней назначают первую комбинированную провокацию: гоновакцииа 500 млн микробных тел или гоновакцина с пироге-налом - 200 МПД, смазывание уретры 1 % раствором Люголя в глицерине, цервикального канала - 5 % раствором нитрата се­ребра. После этого через 24, 48 и 72 ч производят забор отделяе­мого из всех очагов для исследования. В случае отсутствия гоно­кокков обследование продолжают в течение 2-3 месяцев: в дни менструации берут мазки, а после ее окончания проводят комби­нированную провокацию. Женщину можно считать излеченной при благоприятных результатах клинического и бактериоскопи-ческого исследования.

Профилактика гонореи проводится путем пропаганды здорового образа жизни, «защищенных» половых контактов (презервативом), постоянного полового партнера, а также свое­временного выявления и рационального лечения женщины, больной гонореей, и лиц, имевших с ней половые контакты. Ли­цам, имевшим случайную половую связь, необходимо в крат­чайший срок обращаться в пункты противовенерической помо­щи.