3.4. Перименопауза

Менопауза - остановка, или прекращение, менструаций у женщин в возрасте 45 - 55 лет, являющаяся естественным, гене­тически запрограммированным физиологическим процессом. Во все времена возраст наступления менопаузы оставался неизмен­ным и не зависящим от географических и климатических усло­вий, расовой принадлежности и других факторов. Лишь сильные стрессовые ситуации и тяжелые социально-экономические усло­вия (война, физические и психические перегрузки, недоедание) могут влиять на срок наступления менопаузы.

Следует различать естественную (физиологическую) и искус­ственную менопаузы. Искусственная менопауза наблюдается по­сле хирургического удаления яичников или разрушения их функ­ционально активного аппарата путем лучевого воздействия.

Физиологическая менопауза возникает после предшествую­щих изменений в организме в течение предмепопаузалыюго пе­риода, который в норме продолжается до 1 - 2 лет. После мено­паузы наступает постмепопаузальпыи период, продолжающий­ся до конца жизни женщины. Условно его можно разделить на ранний (5-10 лет) и поздний. Основные перестроечные измене­ния в организме совершаются в течение 1 - 2 лет до и после ме­нопаузы, в так называемый перименопаузальный, или переход­ный, период. Часто перименопаузальный период называют кли­мактерическим.

Физиологическое течение перименопаузального периода оз­начает остановку репродуктивной функции. Все возрастные на­рушения гомеостаза, функционального состояния всех органов и систем при старении организма женщины компенсируются адап­тационными механизмами и в норме не сопровождаются разви­тием патологических синдромов.

Патологическое течение перименопаузального периода назы­вают также климактерическим синдромом (КС). КС встречает­ся у 20 - 40 % женщин, причем чаще (30 - 45 %) и тяжелее он протекает у жительниц городов по сравнению с женщинами сельской местности (20 - 25 %).

Причин патологического течения перименопаузы отмеча­ется множество. Их можно объединить в следующие группы: со­циально-экономические, бытовые и семейные трудности; нейропсихические, стрессовые ситуации; генитальная патология; экстрагенитальные заболевания; обменные нарушения; сочета­ния ряда факторов. Важная роль в развитии КС отводится на­следственным и внешнесредовым факторам. Женщины, живущие в трудных бытовых условиях, чаще подвержены развитию КС. В этот возрастной период они обременены семейными и экономи­ческими проблемами детей, воспитанием внуков, смертью роди­телей и близких людей, собственным семейным неблагополучи­ем (разводами или смертью супруга). Все это может сопровож­даться психоневрологическими нарушениями в виде так назы­ваемого климактерического невроза.

Клиническая картина патологии перименопаузаль­ного периода характеризуется полиморфностью симптомов, ко­торые можно объединить по группам: обменно-эндокринные, нейровегетативные и психоэмоциональные.

К обменно-эндокринным нарушениям относятся: изменения функции периферических эндокринных органов (яичников, над­почечников, щитовидной железы); ожирение; сахарный диабет; изменения в половых органах, преимущественно атрофического и гипотрофического характера; боли в мышцах и суставах; дис­функциональные маточные кровотечения в предменопаузальном периоде с различными гиперпластическими процессами эндо­метрия; повышение свертываемости крови; гормональные нару­шения в периферических эндокринных железах.

Из множества нейровегетативных симптомов наиболее ха­рактерными являются: «приливы» жара к голове и верхней части ту­ловища, понижение или повышение АД, приступы тахикардии, сим-патоадреналовые кризы, головная боль, термолабильность, ознобы, измененный дермографизм (стойкий, с красными пятна­ми на шее и груди), сухость кожи и чувство ползания мурашек, кризовое течение гипертонической болезни и коронарной недос­таточности.

Психоэмоциональные расстройства проявляются повышен­ной раздражительностью, снижением работоспособности, утом­ляемостью, плаксивостью, навязчивыми мыслями и идеями, рас­сеянностью, ослаблением памяти, ощущением страха и тревоги, нарушениями сна, снижением аппетита. К самым тягостным симптомам относятся депрессии, нарушение памяти и боли при половых сношениях.

При КС у больных выделяют специфические ранние и позд­ние симптомы. К ранним специфическим симптомам относятся «приливы», осложнения со стороны мочевыводящих путей и по­ловых органов. Последние характеризуются гипо- и атрофиче-скими изменениями слизистых оболочек и других структур, что приводит к уменьшению размеров матки и яичников, истонче­нию эпителиального слоя влагалища и вульвы. Отмечается опу­щение стенок влагалища и матки различной степени. На этом фоне присоединение инфекции приводит к развитию вульвитов и кольпитов. Нередко возникает зуд вульвы и влагалища. Могут иметь место дистрофические изменения наружных половых ор­ганов (сухость слизистых, крауроз, лейкоплакия), гиперпласти­ческие или предраковые состояния эндометрия, мастопатия. Ос­новной причиной этих изменений считаются гормональные на­рушения (дефицит половых стероидных гормонов, дисфункции надпочечников и щитовидной железы). Они приводят к атрофическим изменениям и других слизистых оболочек (ринит), сухо­сти кожи рук. До 20 % женщин в перименопаузальный период, особенно после наступления менопаузы, имеют осложнения со сто­роны мочевыводящих путей. Могут развиться острый или хрониче­ский уретрит, цистит. При острой форме отмечаются частые позы­вы, учащенное мочеиспускание, дизурия, а при хронической -никтурия, затрудненное мочеиспускание. Увеличивается частота случаев недержания или неудержания мочи по мере развития КС.

К поздним специфическим симптомам КС относятся измене­ния со стороны костной (остеопороз, боли, переломы костей) и сердечно-сосудистой систем (коронарная болезнь сердца).

Степень тяжести КС может определяться различными методами. Наиболее просто это оценить по частоте «приливов» в сутки: до 10 - легкая форма; 11 - 20 - средняя; свыше 20 - тяже­лая форма (Е. М. Вихляева, 1970). Возможна оценка степени вы­раженности КС по баллам.

Кроме вышеописанной типичной формы КС выделяют также осложненную, атипичную и циклическую. Осложненная форма КС нередко наблюдается на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта с частыми обострениями желчнокаменной бо­лезни и мочевой системы с приступами мочекаменной болезни. При наличии сахарного диабета отмечается лабильное и деком-пенсированное течение.

Реже (до 10-15%) встречается атипичная форма КС, ко­торая проявляется бронхиальной астмой, миокардиодистрофией, циклическими симпатоадреналовыми кризами.

Циклическая форма КС характеризуется симпатоадренало­выми кризами только в определенные дни месяца в течение 4 лет постменопаузального периода.

Диагностика патологического течения перименопау-зального периода не представляет больших трудностей. При по­становке диагноза значение придается анамнезу, объективным, лабораторным, гормональным и инструментальным методам ис­следования. В предменопаузальном периоде всем женщинам при нарушении менструальной функции с гемостатической и диагно­стической целью показано полное обследование для исключения онкологических заболеваний: УЗИ, кольпоскопия, гистероскопия с гистологией слизистой цервикального канала и эндометрия, а в ряде случаев и лапароскопия.

Лечение патологии перименопаузального периода прово­дится в три этапа. В большинстве случаев при легких типичных формах КС патологические симптомы быстро (в течение 6-12 ме­сяцев) исчезают без медикаментозной терапии при соблюдении рационального режима труда и отдыха, использовании физиоте­рапии, диетотерапии и психотерапии с аутотренировкой (I этап лечения). При сочетании КС с экстрагенитальными заболевания­ми или с выраженными вегетативными расстройствами показана негормональная медикаментозная терапия (И этап). И лишь при отсутствии эффекта от этих методов лечения, а также при тяже­лом течении КС целесообразно применение гормональных средств (III этап лечения).

На п е р в о м этапе лечения следует объяснить женщине в до­верительной беседе суть тех изменений в организме, которые имеют место в переходный (перименопаузальный) период. Регу­лирование режимов труда и отдыха, умственных и физических нагрузок, правильная диета, гимнастика, прогулки утром и вече­ром наряду с использованием природных и преформированных факторов необходимо рекомендовать всем больным с КС.

Диетотерапия предусматривает правильный выбор пищевых продуктов с учетом их калорийности. В рацион должны входить достаточное количество овощей и фруктов, нежирная отварная говядина, молочные продукты (кефир, творог, простокваша), из­делия из овсяной и гречневой круп. Следует ограничивать по­требление свинины, жирной птицы, мучных изделий, соли и са­хара. Не рекомендуется употреблять пирожные и торты, шоко­лад, острые приправы, крепкий кофе и спиртные напитки. Пища должна приниматься небольшими порциями в 4 - 5 приемов, по­сле 19 ч можно ограничиться кефиром.

Талассотерапия является весьма эффективной в лечении КС: всевозможные водные процедуры (море, река, озеро, бассейн, душ); жемчужные, кислородные, хвойные, йодобромные ванны; водный массаж и холодные обтирания. Показаны различные ви­ды ручного массажа, особенно области «воротника», физио- и рефлексотерапия.

На втором этапе наряду с мероприятиями первого этапа используются фармакологические средства, способствующие нормализации функционального состояния ЦНС и вегетативной нервной системы, коррекции сердечнососудистых нарушений. Рекомендуются отвары пустырника и корня валерианы по 1 сто­ловой ложке 2-3 раза в день, обзидан по 20 мг 2 раза в день, тавегнл по 1 мг (супрастин по 0,25 мг) 2 раза в день, настойка белладонны по 10 капель 2 раза в день.

Третий этап предусматривает использование в перимено-паузе гормональных средств дополнительно к вышеперечислен­ным методам. Общепризнанным остается назначение гестагенов для снижения или угнетения эстрогенной активности и гиперпла­стических процессов. Эстрогенные соединения применяют с ле­чебной и профилактической целью в циклическом (эстроге­ны, затем гестагены, постоянно по 21 дню с 5 - 7-дневными пе­рерывами) и прерывистом (курсами по 1 - 3 месяца с 2 - 3-месячными перерывами) режимах. Предпочтение отдают естест­венным эстрогенам, в частности группе эстриола (эстрнол, ове-стин, синапаузе, эстрадиола валерат, этииилэстрадиол, према-рин и др.). В последние годы широко применяют двухфазные препараты: климонорм, дивитрен, климен, цикло-прогннова и др. Андрогены в терапии КС в последнее время применяют редко.

Коррекция нарушений со стороны костной системы включает использование негормональных и гормональных средств. Необ­ходимо сочетать физические упражнения, различные природные и преформированные факторы (аэротерапия, водные процедуры, электроанальгезия, психотерапия), исключать вредные привычки (курение, алкоголь, кофе). Показано применение препаратов кальция или продуктов с богатым содержанием кальция (молоко, творог), витамина D. И все же основной успех лечения и профи­лактики остеопороза лежит в применении адекватной гормо­нальной терапии.

К хирургическим методам лечения КС можно от­нести пластические операции при опущениях и выпадениях по­ловых органов, особенно при наличии дизурических явлений. Маточные кровотечения, приводящие к анемии, миома матки, эндометриоз, дисплазии шейки матки, гиперпластические про­цессы эндометрия при неэффективности консервативных мето­дов терапии могут быть показаниями к радикальным оператив­ным вмешательствам (ампутации или экстирпации матки с при­датками) с последующей заместительной гормонотерапией.

Диспансеризация больных с КС предусматривает пе­риодическое обследование как общеклинического плана (оценка гемодинамических показателей, клинических и биохимических показателей крови и др.), так и с использованием вспомогатель­ных методов исследования (УЗИ, кольпоцитология, исследова­ние молочных желез, гистероскопия и др.). Особенно показано повторное обследование при отсутствии эффекта от проводимой терапии для исключения органических и других заболеваний.

Профилактика КС должна начинаться до начала пере­ходного периода путем оптимизации режима труда и отдыха, ис­пользования психотерапии, ЛФК, природных физиотерапевтиче­ских факторов, диетотерапии. Особое внимание должно уделять­ся своевременному лечению экстрагенитальной патологии, уст­ранению негативных психоэмоциональных и других факторов.

Профилактика искусственной менопаузы заключается в свое­временной диагностике, адекватном консервативном лечении ги­некологических заболеваний, применении органосохраняющих операций.