Глава 1

МЕТОДЫ

ОБСЛЕДОВАНИЯ

В ГИНЕКОЛОГИИ

При обследовании гинекологических больных проводят сбор жалоб, анамнеза, общий осмотр, оценку соматического статуса, гинекологическое исследование, используют вспомогательные методы. Объем обследования зависит от общего и гинекологиче­ского статуса пациентки, в экстренных случаях сокращается до минимума.

1.1. Жалобы

На первом этапе необходимо ознакомиться с общими сведе­ниями о больной, выяснить жалобы, заставившие ее обратиться к врачу. При гинекологических заболеваниях, как и при всех дру­гих видах патологии человека, могут наблюдаться изменения со­стояния различных органов и систем (рассматриваются в пропе­девтике внутренних, хирургических и других болезней человека). Специфическими симптомами и жалобами при заболеваниях ре­продуктивной системы женщины являются нарушения менстру­альной, сексуальной и детородной функций, бесплодие, патоло­гическая секреция (бели), боли и нарушение функции смежных органов.

При оценке менструальной функции во время опро­са следует выяснить, в каком возрасте появилась первая менст­руация, продолжительность менструального цикла, сколько дней длится менструация и каково количество теряемой крови; изме­нился ли характер менструального цикла после начала половой жизни, абортов, родов; когда была последняя нормальная менст­руация; изменился ли характер менструального цикла в связи с данным гинекологическим заболеванием. Если у больной насту­пил климакс, необходимо выяснить, как он протекает. Аномалии менструальной функции могут возникнуть вследствие не только гинекологических, но и экстрагенитальных заболеваний или на фоне нарушений функций важнейших систем и органов без ана­томических изменений половых органов.

В настоящее время в связи с ускорением полового созревания (акселерацией) первые менструации появляются в среднем в 11,5 -13 лет. Более раннее их начало может свидетельствовать о преж­девременном половом созревании. При появлении менструаций в 15 лет и позже можно думать об инфантилизме.

У большинства женщин менструальный цикл продолжается 28 - 30 дней. В некоторых случаях он бывает укороченным (20 -27 дней) или удлиненным (30 - 36 дней), что также считается нормой.

Важное значение имеет оценка продолжительности менструации и количества теряемой крови. Обычно менструации длятся от 2 до 7 дней, количество теряемой крови составляет 50 - 200 мл. Все многочисленные нарушения менструальной функции можно све­сти к следующим основным видам.

Гипоменструальный синдром включает: гипоменорею -уменьшение количества менструальной крови за счет снижения ее ежедневного объема (до 10-50 мл); опсоменорею - редкие менструации (до 4 - 7 в год); олигоменорею - уменьшение про­должительности менструации (до 1 - 2 дней).

Гиперменструальный синдром включает: гиперменорею -увеличение количества менструальной крови (более 200 мл) за счет повышения ее ежедневного объема; пройоменорею - частые менструации (с интервалами менее 20 дней или чаще исходных); полименорею - продолжительные менструации (более 7 дней или длительнее исходных).

Меноррагии - обильные продолжительные менструации в циклическом режиме.

Метроррагии - беспорядочные менструальноподобные ма­точные кровянистые выделения без определенных интервалов.

Овуляторные нарушения - нарушения менструального цикла при свершении овуляции.

Ановуляторные нарушения - нарушения менструального цик­ла, обусловленные отсутствием овуляции.

Альгодисменорея — болезненные менструации в течение всего их периода или в один из дней.

Аменорея - отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более у женщин в возрасте 16-45 лет.

Нарушения половой функции наблюдаются при ряде функциональных расстройств и гинекологических заболеваниях.

Эта часть анамнеза относится к интимной жизни больной, требу­ет от акушерки величайшего такта. Необходимо выяснить время начала половой жизни, половое чувство (либидо), удовлетворе­ние (оргазм). Отсутствие либидо и оргазма нередко наблюдаются при инфантилизме, после тяжелых общих заболеваний и при не­которых гинекологических заболеваниях. Болезненное половое сношение является одним из симптомов воспаления придатков матки и тазовой брюшины. Кровянистые выделения после поло­вого сношения (контактное кровотечение) - признак заболевания шейки, нередко рака шейки матки. Необходимо выяснить сред­ства и методы контрацепции, которыми пользуется больная.

Для оценки детородной функции имеют значение общее количество беременностей, их даты, течение, исход; наступление первой беременности после начала половой жизни, течение родов и послеродового периода; наличие абортов, их ха­рактер (самопроизвольный, искусственный), заболевания, свя­занные с ними. Наступление первой беременности через 2 и более лет после замужества при условии, что противоза­чаточные средства не использовались, может указывать на недо­развитие половых органов или другие нарушения половой функции.

Бесплодие после первых родов или выкидыша свидетель­ствует о перенесенном воспалении придатков матки. Последст­виями патологических родов и послеродовых осложнений могут быть воспалительные заболевания, травмы мягких тканей родо­вых путей, аномалии положения половых органов, нарушения менструальной функции.

Патологическая секреция (бели) может быть как симптомом гинекологических заболеваний, так и проявлением патологических процессов, не связанных непосредственно с по­ловой системой. Для диагностики и лечения важное значение имеет установление источника повышения секреции. Различают вестибулярные, влагалищные, шеечные, маточные и трубные бели.

Вестибулярные бели чаще всего обусловлены воспалитель­ными процессами наружных половых органов или больших же­лез преддверия влагалища.

Наиболее часто наблюдаются влагалищные бели. Причиной возникновения влагалищных белей могут быть экстрагениталь­ные заболевания (туберкулез легких, острые инфекционные бо­лезни, гипертиреоз), местная инфекция, глистная инвазия, нали­чие инородного тела во влагалище, мочеполовых и кишечнопо-ловых свищей. Бактериологическое исследование выделений из влагалища позволяет определить вид возбудителя и осуществить целенаправленное лечение.

Нарушение секреции желез шейки матки довольно часто яв­ляется причиной происхождения белей. Шеечные бели нередко возникают при воспалении шейки матки, эрозиях, разрывах, по­липах, раке, туберкулезе шейки и других процессах.

Маточные бели могут быть обусловлены воспалением слизистой оболочки матки (эндометрит), подслизистой мио­мой, полипами слизистой оболочки, злокачественными опу­холями.

Трубные бели встречаются сравнительно редко и являются следствием периодического истечения жидкости, накопившейся в маточной трубе, сначала в полость матки, а затем во влагали­ще. Причиной появления трубных белей могут быть злокачест­венные заболевания, но чаще воспалительные заболевания ма­точных труб.

Нередко основной жалобой гинекологических больных явля­ются боли. Возникновение и характер болевых ощущений определяются особенностями иннервации половых органов, со­стоянием центральной нервной системы, характером заболева­ния (воспалительные процессы, опухоли, нарушения беремен­ности).

Заболевания половых органов нередко сопровождаются расстройством функции соседних органов.

Различают следущие нарушения функции мочевыводящих пу­тей: недержание мочи, учащение и затруднение мочеиспуска­ния, боли. Учащение мочеиспускания может развиться при опу­щениях передней стенки влагалища, перегибах матки кзади, миомах матки, а также опухолях яичника при их давлении на мо­чевой пузырь. Недержание мочи может быть полным и непол­ным. Полное недержание мочи наблюдается при пузырно-влагалищных свищах, неполное может быть следствием различ­ных патологических процессов (неправильное положение поло­вых органов, опущение и выпадение матки и влагалища). За­труднение мочеиспускания отмечается при полном выпадении матки, опухолях внутренних половых органов. Боли при мочеис­пускании возникают при вовлечении в воспалительный процесс уретры, перитоните, злокачественных заболеваниях матки и при­датков.

Расстройства функции кишечника (запоры, поносы, боли при дефекации, недержание кала и газов) могут иметь место при неправильных положениях и новообразованиях матки и придат­ков, воспалительных заболеваниях половых органов с переходом воспалительного процесса на околопрямокишечную клетчатку или брюшинный покров прямой кишки, в случае разрыва про­межности третьей степени, при наличии кишечно-половых свищей.