3.3.3. Синдром склерополикистозных яичников

Синдром склерополикистозных яичников (СПКЯ) в совре­менной гинекологии рассматривается как собирательное понятие из-за неоднозначных представлений об его этиологии и патоге­незе. К предполагаемым причинам СПКЯ можно отнести на­следственные, перинатальные, инфекционные, эндокринные, психогенные факторы. Болезнь приводит к нарушениям процес­сов стероидогенеза в яичниках и надпочечниках, гипоменстру-альному синдрому с ановуляторными циклами или аменорее, ги-перандрогенемии с явлениями вирилизации и дефеминизации, обменно-эндокринным нарушениям с различной степенью ожи­рения, бесплодию и многочисленным нейровегетативным и пси­хоэмоциональным нарушениям. Эта симптоматика развивается на фоне нарушения биосинтеза и секреции гормонов во всех звеньях регуляции репродуктивной системы женщины. В после­дующем происходят существенные патоморфологические изме­нения в репродуктивной системе. Исходя из последовательности и выраженности указанных симптомов по генезу выделяют сле­дующие формы заболевания: яичниковую, иадпочечниковую и центральную.

Клиническая картина характеризуется нарушением менструального цикла, бесплодием, вирилизацией (чаще гирсутизм - оволосение по мужскому типу) и обменными нарушения­ми (увеличение массы тела и ожирение). Наружные половые ор­ганы, вторичные половые признаки развиты правильно, по жен­скому типу. Симптомы развиваются, как правило, в 20 - 30 лет. Порядок их развития и степень выраженности неодинаковы. При вагинальном осмотре определяются увеличенные в размерах яичники, нормальная или уменьшенная матка. Из других симп­томов синдрома СПКЯ можно отметить галакторею как проявле­ние гиперпролактинемии, психоэмоциональные (бессонница, раздражительность, склонность к депрессии) и вегетативно-сосудистые нарушения.

Диагностика основана на клинической картине, данных общего и гинекологического осмотров, а также специальных ме­тодов обследования.

Высокоинформативным методом диагностики СПКЯ являет­ся УЗИ, с помощью которого можно детально оценить состояние всех структурных элементов яичников и матки, что позволяет у 80 - 90% больных своевременно установить правильный диаг­ноз. Еще более высокими диагностическими возможностями об­ладает метод лапароскопии, благодаря которому можно получить детальную морфологическую характеристику внутренних поло­вых органов, взять биопсию яичников для гистологического ис­следования.

Решающей в диагностике является морфологическая и гисто­логическая характеристика яичников: увеличенные в размерах со склерозированной и утолщенной оболочкой и фиброзом стромы; с множеством измененных фолликулов и практически отсутстви­ем зрелых (яйцеклетки погибают на стадии ооцитов 1-го поряд­ка). При гистологическом исследовании эндометрия отмечаются дистрофические и гиперпластические процессы, требующие он­кологического контроля (группа риска по развитию злокачест­венных заболеваний).

Синдром СПКЯ необходимо дифференцировать с синдромом Иценко - Кушинга, адреногенитальным синдромом (постпубер­татной формой), вторичной аменореей при гипофункции яични­ков центрального генеза и др. При проведении дифференциаль­ной диагностики наряду с сопоставлением клинических симпто­мов и данных вспомогательных методов исследования важное значение имеют функциональные гормональные пробы с пред-низолоном, кломифеном, гестагенами, хориогонином и др.

Лечение должно осуществляться с учетом сложных нару­шений во всех звеньях регуляции репродуктивной системы у женщин, их продолжительности и формы заболевания. Терапия СПКЯ должна проводиться по этапам: корригирующая медика­ментозная и немедикаментозная терапия (I этап), гормональное (II этап) и хирургическое (III этап) лечение.

На I э т а п е проводят коррекцию нарушений жирового, угле­водного и водно-электролитного обменов, лечение сопутствую­щей экстрагенитальной патологии, возможных воспалительных заболеваний. Диетотерапия, лечебная физкультура и физиотера­пия природными и преформированными факторами (бальнео- и аэротерапия и др.) направлены на снижение массы тела, умень­шение жировой ткани. При наличии у больных с СПКЯ психо­эмоциональных нарушений, депрессивных состояний обосно­ванно применение нейротропных препаратов, антидепрессантов, седативных средств.

При наличии гиперпролактинемии рекомендуется примене­ние парлодела по 1,25 - 2,5 мг/сут до нормализации уровня про­лактина в плазме крови. Выраженный гирсутизм, или наличие других вирильных синдромов, является показанием к проведе­нию терапии глюкокортикоидными гормонами.

II э т а п лечения СПКЯ включает гормональную терапию по различным схемам: применение в циклическом режиме эстроге­нов (в I фазу) и гестагенов (во II фазу) в течение 3-4 месяцев, кломифена цитрата в дозе 100 мг/сут с 5-го по 9-й день цикла во второй месяц и 150 мг/сут в эти же дни в третий месяц лече­ния; гонадотропины с целью стимуляции овуляции с 10-го по 12-й день цикла по 1000 - 3000 ЕД/сут; синтетические двухком-понентные прогестины (эстрогены + гестагены) в контрацептив­ном режиме 3 месяца; эффект отмечается в течение 2-3 месяцев после отмены препаратов (rebound-effect).

При выраженных гиперпластических процессах эндометрия больным с СПКЯ показаны гестагены (прогестерон, прегнин, норколут, 17-ОПК) во II фазу цикла.

И все же данные о высокой эффективности восстановления менструальной (60 - 90 %) и детородной (40 - 80 %) функций у женщин после хирургического вмешательства (III этап) позво­ляют считать его наиболее перспективным. В настоящее время широко используется резекция яичников путем лапаротомии по Пфанненштилю или лапароскопии.