3.2. Дисфункциональные маточные кровотечения

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - ациклические кровотечения при отсутствии явных органических изменений в половых органах женщины. Относительность такого определения очевидна уже потому, что при различных видах ДМК выявляются не только морфологические (патология струк­туры эндометрия и яичников), но и анатомические (увеличение в размерах матки или яичников) нарушения. Тем не менее термин ДМК прижился в мировой литературе. Частота ДМК составляет 15 - 20% всех гинекологических больных.

Причины ДМК: нейропсихические стрессы; психическое или физическое переутомление; алиментарные факторы (недо­едание, гиповитаминозы, бытовые трудности); последствия со­матических заболеваний, особенно печени и почек, и воспали­тельных процессов гениталий; острые и хронические инфекции; эндокринные заболевания. Патогенез ДМК характеризуется па­тологическими функциональными изменениями на гипоталамо­гипофизарном уровне с последующим нарушением гормональ­ной функции яичников. В итоге происходят ациклические изме­нения эндометрия и его сосудов.

Классификация по возрасту:

• ДМК в подростковом возрасте (ювенильные маточные крово­течения);

• ДМК детородного периода;

• ДМК климактерического периода;

• ДМК постменопаузального периода.

По характеру нарушений менструального цикла:

• ановуляторные ДМК;

• овуляторные ДМК.

Любая форма ДМК может встречаться во все периоды жизни женщины (за исключением постменопаузального). Но чаще в юношеском и предменопаузальном периодах наблюдаются ано­вуляторные ДМК, в детородном - овуляторные. ДМК при анову-ляторных циклах характеризуются различными вариантами на­рушений созревания фолликулов, отсутствием зрелой яйцеклетки и овуляции, что всегда сопровождается бесплодием. При ДМК с овуляторными циклами овуляция происходит, но всегда имеет место нарушение трансформации эндометрия, что приводит к различным вариантам невынашивания беременности или к бес­плодию.

Диспансеризация и обследование женщин и девочек с ДМК должны быть направлены на своевременную диагностику пато­логии, оздоровление, восстановление трудоспособности и реаби­литацию специфических (менструальной, детородной) функций женского организма.

3.2.1. Дмк при ановуляторных менструальных циклах

Отсутствие овуляции и второй фазы цикла является основой ановуляторных ДМК. Данная патология наблюдается при крат­ковременной ритмической или длительной персистенции фолли­кулов, а также при атрезии множества фолликулов. Ановулятор-ный менструальный цикл при отсутствии обильных маточных кровотечений может не считаться патологическим явлением в период становления половой зрелости (до 1 - 2 лет после менар­хе), при лактации и сразу после ее окончания, а также в предме­нопаузальном периоде. Неправильная трансформация эндомет­рия с длительными пролиферативными процессами способствует развитию атипической гиперплазии и злокачественных новооб­разований.

Кратковременная ритмическая персистеиция фолликулов наблюдается у женщин в любом возрастном периоде, чаще в де­тородном. На фоне десинхронной продукции гонадотропинов нарушаются созревание фолликулов и их гормональная функция: овуляция не происходит, фолликул продолжает «функциониро­вать», желтое тело не образуется. Продолжительность такого яв­ления колеблется в пределах 20 - 40 дней и заканчивается ма­точным кровотечением. Диагноз ставится на основании клиниче­ской картины (менструальноподобные маточные кровотечения без определенной продолжительности и интервалов между ними) и вспомогательных методов исследования (отсутствие второй фазы цикла по ТФД, повышение уровня эстрогенов и гонадотро­пинов, снижение прогестерона в сыворотке крови, при гистоло­гическом исследовании - избыточная пролиферация эндомет­рия).

Длительная персистеиция фолликулов встречается преимуще­ственно у женщин в предменопаузальном периоде в 45 - 55 лет. Для патологии характерны инволюционные изменения нейроэндо-кринной системы регуляции репродуктивной функции, продол­жительная персистеиция фолликула с последующей атрезией, от­сутствием овуляции и желтого тела. Диагностика основана на клинических проявлениях (обильные, продолжительные маточ­ные кровотечения, повторяющиеся через 6-8 недель и более, анемия различной степени выраженности), гормональных иссле­дованиях (увеличение уровня эстрогенов при снижении прогес­терона, повышение содержания гонадотропинов с нарушением их соотношения), результатах гинекологического осмотра, УЗИ, гиперплазии эндометрия при гистологическом исследовании соскоба.

Атрезия множества фолликулов наблюдается чаще в подро­стковом возрасте. При этой форме поочередно происходит атрезия множества фолликулов в стадии доовуляционной зрелости. Диагноз ставится на основании данных анамнеза, клинической картины и вспомогательных методов исследования. Для девочек основными из них будут УЗИ (гиперплазия и железисто­кистозные изменения эндометрия) и ТФД (монотонность цикла). Гистероскопия, удаление эндометрия с гистологическим иссле­дованием проводятся подросткам лишь по жизненным показани­ям. Гормональными исследованиями выявляются чаще низкие уровни эстрогенов и прогестерона, отсутствие их циклических изменений.

Дифференциальная диагностика ановуляторных ДМК должна проводиться с заболеваниями крови, первичными нарушениями свертывающей системы крови, тромбоцитопения-ми, заболеваниями печени и эндокринных органов, особенно щи­товидной железы, органическими заболеваниями (рак, миома, полипы, гормонально-активные опухоли) и воспалительными процессами гениталий.

В ювенильном возрасте целенаправленно должно проводить­ся обследование на исключение туберкулеза, гормонально-активных опухолей, в детородный период - патологии беремен­ности ранних сроков (внематочная беременность, аборты, пу­зырный занос и хорионэпителиома, плацентарный полип), в предменопаузальный период - злокачественных новообразова­ний; в постменопаузальный период - маточных кровотечений при злокачественных опухолях, а также при тяжелых физических нагрузках и травмах (в связи с выраженными атрофическими из­менениями слизистых гениталий), применении гормонально-активных мазей.

Лечение ановуляторных ДМК осуществляется комплекс­но, дифференцированно с учетом формы заболевания, возраста, выраженности анемии и состояния других органов и систем. Оно проводится поэтапно: нормализация гемостаза, регуляция менст­руального цикла (или меностаз) и восстановление генеративной функции или достижение меностаза.

Общими правилами терапии всех больных ДМК являются: проведение общеукрепляющих мероприятий (регуляция сна, труда и отдыха, правильное питание, витамины, устранение от­рицательных эмоций и нервно-психического стресса); лечение анемии (препараты железа, кровезаменители - реополиглюкин\ гемодез, растворы глюкозы с инсулином, переливание крови, плазмы по показаниям); применение симптоматических гемоста-тических и сокращающих маточных средств (хлористый каль­ций, викасол, эпсилон-аминокапроновая кислота, маммофизии, окситоцин, питуитрин и др.) в течение 3-4 дней; консультации смежных специалистов и своевременное лечение сопутствующих заболеваний. Важное место занимает физиотерапия, которая на­значается при отсутствии органических заболеваний гениталий. Широко применяются электрофорез и эндоназальный электро­форез тиамина (витамин В]), новокаина, хлористого кальция, электростимуляция шейки и тела матки, лазерное облучение, магнитотерапия, рефлексотерапия (игло-, электро-, лазеровоз-действиями).

Патогенетическим методом лечения ДМК является примене­ние гормонов на всех этапах. При использовании гормональных препаратов следует учитывать их побочное действие, наличие противопоказаний к назначению, особенности фармакодинамики и фармакокинетики.

На первом этапе (гормональный гемостаз) можно назначать эстрогены, гестагены, их комбинацию с андрогенами и синтетические прогестины. При длительных кровотече­ниях, как правило, следует назначать эстрогены, а гестагены - впервые дни от начала кровотечения.

Эстрогены используются парентерально (фолликулин, эстра-диола-дипропионата 0,1 % - 1 мл, синэстрола 1 % - 1 мл) или перорально (микрофоллин по 1 таблетке 0,005) по схеме: по 10000 ЕД эстрогенных соединений (первое введение 20000 ЕД) через 6 - 8 ч до остановки кровотечения, но не более 3 суток. Как правило, гемостаз наступает уже в течение первых суток.

Гестагены обладают гемостатическим эффектом за счет влия­ния на трансформацию эндометрия. Применяются прогестерон или его синтетические аналоги (17-ОПК, прегнин). Прогестерон назначается по 1 мл 1 % раствора в сутки, прегнин по 1 - 2 таб­летке в сутки 5-8 дней, а 17-ОПК по 2 мл 12,5 % раствора (250 мг) на одно введение с продолжительностью действия 10-12 дней. В отличие от эстрогенного гемостаза при введении гестагенов быстрой остановки кровотечения не наблюдается. В юношеском возрасте они не назначаются. Применение норстероидов (тури-нал, норколут, оргаметрил) осуществляется в соответствии с принципами, которые характерны для применения гестагенов.

Андрогены для гемостаза используются крайне редко.

Комбинация эстрогенов с гестагенами применяется в соотно­шениях 1 : 10 - 1 : 20. Остановка кровотечения происходит в те­чение 48 - 72 ч после введения такой комбинации. Ранее широко использовалось одномоментное введение трех гормонов (эстро­генов, гестагенов и андрогенов), что именовалось «тройным шприцем».

Широкое распространение для гемостаза получили эстроген-гестагенные соединения в виде синтетических прогестинов: в первые сутки назначаются 6 таблеток (по одной через час), затем доза ежедневно по 1 таблетке уменьшается до одной в сутки с общей продолжительностью лечения 15-21 день. Синтетиче­ские прогестины для гемостаза используются во все возрастные периоды жизни женщины до 50 лет.

Второй этап лечения ДМК предусматривает нормализа­цию менструального цикла и профилактику рецидивов болезни. Особую значимость на данном этапе имеют лечение сопутст­вующих заболеваний и общеукрепляющие мероприятия (ЛФК, диета с ограничением жиров и калорий, витамины).

В предменопаузальном периоде гормонотерапия проводится (обязательно после гистологического исследования эндометрия) в основном гестагенами или андрогенами. Гестагены (норколут, 17-ОПК) могут назначаться женщинам старше 50 лет в непре­рывном режиме, а в возрасте до 45 - 50 лет - циклически (во II фазу формируемого менструального цикла). Лечение андрогена­ми в настоящее время проводится крайне редко из-за множества противопоказаний и выраженных эффектов вирилизации. При длительных, приводящих к анемии кровотечениях лечение этой группы женщин направлено на прекращение менструальной функции (меностаз).

Для женщин детородного и юношеского возрастов исполь­зуются эстрогенные соединения и их аналоги. В детородном воз­расте эстрогены обычно сочетаются с гестагенами в цикличе­ском режиме курсами или применяются синтетические прогес­тины (комбинации эстрогенов с гестагенами).

Девочкам с ювенильными кровотечениями на втором этапе предпочтительнее назначать трехфазные препараты. А при гипо­плазии половых органов лечение следует начинать с эстрогенных соединений под контролем ТФД и клинических данных. Парал­лельно применяются витамины В₁₂, В₆, С, Р, фолиевая кислота, хлористый кальций, инсулин с сахаром, проводятся другие обще­укрепляющие мероприятия (ЛФК, режим учебы, физических на­грузок и отдыха, рациональное питание).

Хирургическое лечение больным с ДМК проводит­ся с гемостатической и диагностической целью. Наиболее рас­пространенным в лечении ДМК является выскабливание слизи­стой матки и цервикального канала. Удаление отпадающего про-лиферирующего эндометрия способствует прекращению крово­течения. Выскабливание в предменопаузальном и, нередко, дето­родном возрасте является обязательным и всегда предшествует гормональной терапии. Рецидивы маточных кровотечений обу­словливают необходимость повторных выскабливаний с неболь­шими интервалами между ними. При онкологической насторо­женности целесообразнее для гистологических исследований эн­дометрия производить многократные заборы аспирата из матки с помощью шприца или вакуумаспирации.

В подростковом же возрасте выскабливание слизистой матки производится лишь по жизненным показаниям (непрекращаю­щееся кровотечение при выраженной анемии).

Хирургический метод лечения ДМК включает также удаление матки (ампутация или экстирпация). Применяется крайне редко, но для спасения жизни больной может быть использован (по по­казаниям) даже в юношеском возрасте. На втором этапе лечения ДМК при упорных непрекращающихся кровотечениях, особенно при наличии противопоказаний к применению гормонов, может быть также использован криохирургический метод.

Третий этап лечения ДМК направлен на восстановление репродуктивной функции женщин. Мероприятия проводятся по­сле восстановления ритмического менструального цикла. С этой целью для активации процессов овуляции широко используются антиэстрогены, гонадотропины и гонадотропин-рилизинг гормоны.