2.2. Аномалии положения

ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Нормальное положение женских половых органов обеспечивается подвешивающим, закрепляющим и поддерживающим свя­зочным аппаратом, взаимной поддержкой и регулированием дав­ления диафрагмой, брюшным прессом, собственным тонусом (гормональными влияниями). Нарушение этих факторов в ре­зультате воспалительных процессов, травматических поврежде­ний или опухолей способствует и определяет аномальное поло­жение (рис.12).

Рис. 13. Положение небеременной матки:

а - антефлексио-антеверзио (нормальное); б – ретрофлексно - ретроверзио

Аномалиями положения половых органов считаются такие их постоянные состояния, которые выходят за пределы физиоло­гических норм и нарушают нормальные соотношения между ни­ми. Аномальные состояния в основном бывают комплексными (од­новременно изменяется положение матки, шейки, влагалища и др.).

Классификация определяется по характеру нарушений положения матки:

• смещения по горизонтальной плоскости (всей матки влево, вправо, вперед, назад; неправильные взаимоотношения между телом и шейкой матки по наклонению и выраженности изгиба; поворот и перекручивание);

• смещения по вертикальной плоскости (опущение, выпадение, приподнятие и выворот матки, опущение и выпадение влагалища).

Смещения по горизонтальной плоскости.

Смещение мат­ки с шейкой вправо, влево, вперед, назад происходит чаще при сдавлении опухолями или при образовании спаечных процессов после воспалительных заболеваний гениталий. Диагностика дос­тигается с помощью гинекологического исследования, УЗ И и рентгенографии. Симптомы - характерные для основного забо­левания. Лечение направлено на устранение причины: оператив­ное при опухолях, физиотерапевтические процедуры и гинеколо­гический массаж при спаечном процессе.

Патологические наклонения и изгибы между телом и шей­кой рассматриваются одновременно. В норме по изгибам и на­клонениям могут быть два варианта положения матки: изгиб и наклонение кпереди - anteflexio-anteversio, изгиб и наклонение кзади - retroflexio-retroversio (рис. 13). Угол между шейкой и те-

Рис. 14. Патологическое наклонение (а) и патологический перегиб (б) матки кпереди

Рис. 15. Патологическое наклонение (а) и патологический перегиб (б) матки кзади

Рис. 16. Патологическое наклонение матки влево (а) и смещение кзади (б)

лом матки открыт кпереди или кзади и составляет в среднем 90°. В положении женщины, стоя тело матки, располагается почти го­ризонтально, а шейка под углом к нему почти вертикально Дно матки находится на уровне IV крестцового позвонка, а наружный зев шейки матки - на уровне спинальной плоскости (spina ischii). Спереди от влагалища и матки находится мочевой пузырь и уретра, а сзади - прямая кишка. Положение матки в норме может изменяться в зависимости от наполнения этих органов.

Патологические наклонения и изгибы матки возникают при инфантилизме в раннем возрасте (первичные) и вследствие вос­палительных и спаечных процессов гениталий (вторичные). Мат­ка может быть подвижной или неподвижной (фиксированной).

Гиперантеверзия и гиперантефлексия матки - это такое по­ложение, когда более выражено наклонение кпереди, а угол меж­ду телом и шейкой матки острый (<90°) и открыт кпереди (рис. 14).

Гиперретроверзия и гиперретрофлексия матки - это резкое отклонение матки кзади, а угол между телом и шейкой матки острый (<90°) и также открыт кзади (рис. 15).

Наклонение и изгиб матки в сторону (вправо или влево) яв­ляется редкой патологией и определяет наклонение матки и из­гиб между ее телом и шейкой в одну из сторон (рис. 16).

Клиническая картина всех вариантов смещения мат­ки по горизонтали имеет много общего, характеризуется болез­ненными ощущениями внизу живота или в области крестца, аль-годисменореей, затяжными менструациями. Иногда отмечаются жалобы на дизурические явления, боль при дефекации, усиление белей. Так как данная патология является следствием воспали­тельных процессов или эндокринной патологии, она может со­провождаться симптомами этих заболеваний, быть причиной бесплодия и патологического течения беременности.

Диагностика основана на данных гинекологических и ультразвуковых исследований с учетом симптоматики.

Лечение должно быть направлено на устранение причин: противовоспалительные средства, коррекция эндокринных на­рушений. Используются ФТЛ, гинекологический массаж. При выраженной патологии может быть показано хирургическое вмешательство, с помощью которого матка выводится из спаек и фиксируется в положении антеверзио-антефлексии.

Поворот матки и перекручивание (см. рис. 22, а) встреча­ются редко, обычно обусловлены опухолями матки или яичников и устраняются одновременно с удалением опухолей.

Смещения по вертикальной плоскости. Данная патология особенно часто встречается у женщин в перименопаузальном пе­риоде, реже - у молодых.

О пущение матки - состояние, когда матка находится ни­же нормального уровня, наружный зев шейки - ниже спиналь-

ной плоскости, дно матки - ниже IV крестцового позвонка, но матка не выходит из половой щели даже при натуживании. Од­новременно с маткой опускаются передняя и задняя стенки вла­галища, которые хорошо видны из половой щели (рис. 17).

Выпадение матки - матка резко смещена вниз, частично или полностью выходит из половой щели при натуживании. Непол­ное выпадение матки - из половой щели выходит только влага­лищная часть шейки матки, а тело остается выше половой щели даже при натуживании (рис. 18). Полное выпадение матки -шейка и тело матки располагаются ниже половой щели, одно­временно происходит выворот стенок влагалища (рис. 19).

Опущение и выпадение влагалища происходит чаще всего одновременно с опущением и выпадением матки, что обусловле­но анатомической связью этих органов. При опущении влагалища

его стенки занимают более низкое положение, чем в нор­ме, выпячиваются из половой щели, но не выходят за ее пределы.

Выпадение влагалища характеризуется полным или частичным выходом его стенок из половой щели с расположением ниже та­зового дна.

Опущение и выпадение влагалища обычно сопровождаются опущением мочевого пузыря (cystocele) и стенок прямой кишки (retrocele). При опущении матки одновременно опускаются тру­бы и яичники, изменяется расположение мочеточников.

Основные факторы опущения и выпадения половых органов: травматические повреждения промежности и тазового дна, эндокринные нарушения (гипоэстрогения), тяжелый физи­ческий труд (подъем тяжестей продолжительное время), растя­жение связочного аппарата матки (многократные роды).

К

Рис. 20. Выпавшая матка с декубитапьной язвой (7) в области наружного зева

линическая картина характеризуется затяжным те­чением и неуклонным прогрессированием процесса. Выпадение половых органов усиливается при ходьбе, кашле, поднятии тяже­стей. Появляются тянущие боли в паховых областях, крестце. Возможны нарушения менструальной функции (гиперполимено-рея), функции мочевыделительных органов (недержание и не­удержание мочи, частые мочеиспускания). Половая жизнь и на­ступление беременности возможны.

Диагностика проводится по жалобам, данным анамнеза, гинекологического осмотра, специальных методов исследования (УЗИ, кольпоскопии). При осмотре влагалища и шейки выпавшей матки нередко отмечаются трофические (декубитальные) язвы вследствие травмирования слизистых и изменения флоры (рис. 20).

Лечение при опущениях и выпадениях половых органов может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение сводится к использованию комплекса гимнастических упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна и брюшного пресса. Оно может проводиться лишь при невыражен­ном опущении матки и влагалища. Весьма существенно соблюдение режима труда (исключение тяжелой физической работы, подня­тия тяжестей), диеты богатой клетчаткой, мочеиспускание «по ча­сам», исключение запоров. Эти условия необходимо соблюдать как при консервативном, так и при хирургическом лечении.

Методов хирургического лечения существует много, и опре­деляются они степенью патологии, возрастом, наличием сопут­ствующих экстрагенитальных и генитальных заболеваний.

При лечении молодых женщин следует отдавать предпочтение ме­тодам, не нарушающим половой и детородной функций. При наличии старых разрывов промежнос­ти производится операция по вос­становлению тазового дна. Опуще­ние стенок влагалища может быть устранено пластикой передней и задней стенок с укреплением леваторов. При необходимости производят укрепление сфинктера мочевого пузыря, операцию по фиксации матки к передней брюш­ной стенке или приподнятию ее путем укорочения круглых связок.

Пожилым женщинам при опущениях и выпадениях матки вы­полняют влагалищную экстирпацию матки с пластикой влагали­ща и леваторов. Если пациентка не живет половой жизнью, то производят операцию ушивания влагалища.

После операции неделю нельзя садиться, затем неделю можно только присаживаться на твердую поверхность (стул). Необхо­димо первые 4 дня после операции соблюдать общую гигиену, диету (жидкая пища), дать слабительное или сделать очиститель­ную клизму на 5-е сутки, обрабатывать промежность 2 раза в день. Швы снимают на 5 - 6-е сутки.

При противопоказаниях к оперативному лечению (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология) показано использо­вание пессариев или колец с последующим обучением женщины правилам их обработки и введения во влагалище. Больная долж­на регулярно посещать акушерку или врача для контроля за со­стоянием слизистых влагалища, шейки матки (профилактика воспаления, пролежней, трофических язв). Лечение тро­фических язв и пролежней заключается в применении противовоспалительной и антибактериальной местной терапии (левомеколь, димексид, антибиотики в мазях и суспензиях), за­живляющих мазей (актовегин, солкосерил), препаратов с эстро­генами. Желательно вправленное положение половых органов.

Выворот матки - крайне редкая патология, встречается в акушерстве при рождении неотделившегося последа, в гинеколо­гии - при рождении субмукозного миоматозного узла матки. При этом серозная оболочка матки располагается внутри, а слизистая - снаружи (рис. 21).

Рис. 21. Выворот матки в послеродо­вом периоде

Л

ечение состоит в принятии срочных мер по обезболива­нию и вправлению вывернутой матки. При осложнениях (мас­сивный отек, инфекция, массивное кровотечение) показано хи­рургическое вмешательство по удалению матки.

Приподнятое положение матки является вторичным и мо­жет быть обусповлено фиксацией матки после оперативных вмешательств (рис. 22, б), опухолями влагалища, скоплением крови во влагалище при атрезии девственной плевы.

Профилактика аномалий положения поло­вых органов включает:

• устранение этиологических факторов;

• коррекцию повреждений родовых путей в родах (тщательное ушивание всех разрывов);

• оптимальное ведение родов;

• гимнастические упражнения при тенденции к опущениям;

• соблюдение правил охраны труда и здоровья женщин;

• профилактику и лечение запоров;

• своевременное оперативное лечение при опущениях половых органов для профилактики их выпадения.