1.4.8. Лапаротомия

Пробное чревосечение (лапаротомия) применяется с диагно­стической целью при отсутствии возможности определить харак­тер заболевания другими методами исследования. Используется как при дифференциальной диагностике гинекологической и хи­рургической патологии, так и при подозрении на злокачествен­ные новообразования. Часто пробная лапаротомия заканчивается соответствующей операцией. Если операцию произвести невоз­можно, ограничиваются осмотром органов малого таза и брюш­ной полости, взятием биопсии из пораженного органа для гисто­логического исследования.

1.5. Классификация заболеваний репродуктивной системы

Гинекологические заболевания традиционно делятся на сле­дующие группы:

• воспалительные процессы гениталий;

• эндокринная гинекологическая патология;

• гиперпластические и дистрофические процессы гениталий;

• опухоли женских половых органов;

• гинекологические заболевания, требующие экстренной помощи;

• другие гинекологические заболевания и состояния.

Воспалительные процессы гениталий делятся на:

• заболевания нижних и верхних отделов гениталий септической этиологии;

• заболевания, передающиеся половым путем.

Клинически все эндокринные гинекологические заболевания излагаются в виде четырех разделов:

• аменореи;

• дисфункциональные маточные кровотечения;

• нейроэндокринные синдромы;

• перименопауза.

Гиперпластические и дистрофические про­цессы гениталий классифицируются по локализации (наруж­ных половых органов, влагалища, шейки и тела матки, придатков матки), по степени их выраженности и риску озлокачествления (фоновые заболевания и предрак).

Опухоли женских половых органов разделяют­ся на доброкачественные и злокачественные с учетом их локали­зации. Изучение, диагностика и лечение злокачественных забо­леваний гениталий составляют специальное направление - онко-гинекологию.

К гинекологическим заболеваниям, тре­бующим экстренной помощи, относятся: внематочная беременность, разрыв яичника, осложненные опухолевые и вос­палительные процессы, аборты, травмы женских половых орга­нов. Различные варианты шока, тромбоэмболические осложне­ния и перитониты описаны в учебнике «Акушерство».

Другие гинекологические заболевания и состояния включают аномалии развития и положения жен­ских половых органов.

Глава 2

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Пороки развития и положения половых органов могут быть незначительными и не приводить к нарушению их функциониро­вания. Но чаще они вызывают глубокие изменения специфи­ческих функций женского организма и требуют соответствую­щей коррекции, к сожалению не всегда эффективной.

2.1. Пороки развития половых органов

Аномалии развития половых органов возникают обычно в эмбриональном периоде, редко в постнатальном. Частота их со­ставляет 2-3 %. В Японии отмечен рост пороков (до 20 %) че­рез 15 - 20 лет после ядерных взрывов в Хиросиме и Нагасаки.

Эмбриональное развитие половых органов происходит в тес­ной взаимосвязи с развитием мочевыводящих путей и почек. По­этому аномалии этих систем встречаются одновременно. Почки развиваются из нефрогенных тяжей, располагающихся вдоль по­звоночника, по стадиям: предпочка (головная почка), первичная почка (вольфово тело), окончательная почка. Мочеточники обра­зуются из вольфовых ходов.

Развитие яичников происходит из эпителия брюшной полости между зачатком почки и позвоночника. В области мочеполовых складок образуются два мюллеровых хода. Из их верхних обо­собленных отделов развиваются трубы, а из слившихся средних и нижних - матка, влагалище и девственная плева. По мере фор­мирования яичники и матка опускаются в малый таз. Внизу ту­ловища плода образуется клоака, в которую впадают конец киш­ки, вольфовы и мюллеровы ходы. Перегородкой клоака делится на прямую кишку и мочеполовую пазуху. Из верхнего отдела мочеполовой пазухи образуется мочевой пузырь, из нижнего - мочеиспускательный канал и преддверие влагалища. Наружные половые органы развиваются из мочеполовой пазухи и кожных покровов нижнего отдела тела зародыша. Участок между моче­половой пазухой и прямой кишкой является зачатком промежно­сти, а половые бугорок и валики - производные клитора, малых и больших половых губ.

Причинами аномального развития половых органов счи­таются тератогенные факторы, действующие в эмбриональный, возможно в фетальный и даже постнатальный периоды. Терато­генные факторы можно разделить на внешние и внутренние (ор­ганизм матери). К внешним относятся: ионизирующее излуче­ние; инфекции; лекарственные средства, особенно гормональ­ные; химические, атмосферные (недостаток кислорода), алимен­тарные (нерациональное питание, дефицит витаминов) и другие, нарушающие процессы метаболизма и клеточного деления. К внут­ренним тератогенным воздействиям относятся все патологиче­ские состояния материнского организма, а также наследственные.

Классификация аномалий женских половых органов по степени тяжести:

• легкие, не влияющие на функциональное состояние половых органов;

• средние, нарушающие функцию половых органов, но допус­кающие возможность деторождения;

• тяжелые, исключающие возможность выполнения детородной функции.

В практическом плане более приемлема классификация по локализации.

Пороки развития яичников, как правило, обусловлены хромосомными нарушениями, сопровождаются или способству­ют патологическим изменениям всей репродуктивной системы, а нередко других органов и систем. Наиболее частой аномалией является дисгенезия гонад в различных формах (чистая, смешан­ная, синдром Шерешевского - Тернера). Это тяжелые пороки, требующие специального лечения и пожизненной заместитель­ной гормонотерапии (см. гл. 3). К этой группе относится син­дром Клайнфельтера, при котором организм формируется по мужскому типу с признаками интерсексуализма (например, гине­комастия). Практически не встречается полное отсутствие одно­го или обоих яичников и наличие добавочного третьего.

Недостаточное анатомическое и функциональное развитие яичников может быть первичным или вторичным, обычно соче­тается с недоразвитием других отделов половой системы: вари­анты полового инфантилизма, гипофункция яичников (см. гл. 3).

И з аномалий труб можно отметить их недоразвитие как про­явление генитального инфантилизма. К редким аномалиям относятся аплазия (отсутствие), рудиментарное состояние, добавоч­ные отверстия в них и добавочные трубы.

Аплазия влагалища - отсутствие влагалища вследствие не­достаточного развития нижних отделов мюллеровых ходов. Со­провождается аменореей. Половая жизнь при этом нарушена или невозможна. Нередко аплазия влагалища сочетается с за­держкой развития матки, труб, яичников. Лечение хирурги­ческое: бужирование из нижнего отдела; создание искусственно­го влагалища из кожного лоскута, участков тонкой или сигмовид­ной кишки, тазовой брюшины в искусственно созданном канале между прямой кишкой, мочеиспускательным каналом и дном мочевого пузыря.

Пороки развития матки встречаются наиболее часто. Гипо­плазия, инфантилизм развиваются в постнатальном периоде и сочетаются с аномалиями положения этого органа (гиперанте-флексия или геперретрофлексия). Матка с такими пороками от­личается от нормальной матки меньшими размерами тела и бо­лее длинной шейкой (инфантильная матка) или пропорциональ­ным уменьшением тела или шейки матки. В норме на тело матки приходится 2/3, а на шейку - 1/3 объема матки (рис. 9). При ин­фантилизме и гипоплазии матки может возникнуть аменорея или альгодисменорея. Последний симптом особенно часто наблюда­ется при сочетании этих пороков с гиперфлексией. Лечение про­водится, как при гипофункции яичников (см. гл. 3), с которой эти пороки сочетаются. Альгодисменорея нередко исчезает при вы­прямлении угла между шейкой и телом матки с помощью расши­рителей Гегара.

К порокам матки, сформировавшимся в эмбриональном пе­риоде вследствие нарушений слияния мюллеровых ходов, отно­сятся комбинированные пороки матки и влагалища (рис. 10). Наиболее выраженной и крайне редкой формой является наличие двух самостоятельных половых органов: маток (каждая с одной трубой и одним яичником), шеек, влагалищ. Чаще такое удвое­ние встречается при наличии связи между стенками матки. Этот порок может сочетаться с другими. Иногда полость одной из та­ких маток заканчивается слепо, а ее шейка и второе влагалище отсутствуют - это удвоение матки, но одна в виде рудимента. При разделении матки в области тела матки и плотном сращении в области шейки образуется двурогая матка. Она бывает с двумя шейками, а влагалище имеет обычное строение или с частичной перегородкой. Двурогость может быть выражена незначительно, углубление образуется лишь в области дна - седловидная матка. Такая матка может иметь полную перегородку в полости или частичную в области дна или шейки.

Удвоения матки и влагалища могут не проявляться какими-либо симптомами. При их хорошем развитии (с обеих или с од­ной стороны) менструальная, половая и детородная функции мо­гут быть не нарушены и лечение не требуется. При атрезии одно­го из влагалищ и скоплении в нем крови показано оперативное лечение. Перегородки во влагалище, представляющие препятст­вие для рождения ребенка, рассекаются в родах. Особую опас­ность представляет беременность в рудиментарной матке (вари­ант эктопической беременности). Она требует срочного опера­тивного вмешательства, так как может произойти разрыв пло-довместилища с массивным кровотечением.

Диагностика аномалий развития яичников, матки, труб, влагалища осуществляется по данным клинических, гинекологи­ческих и специальных (УЗИ, рентгенография, гормональные) ис­следований.

Гинатрезии - нарушения проходимости полового канала в области девственной плевы, влагалища и матки. Могут быть врожденными и приобретенными. Основными причинами явля­ются инфекция, вызывающая воспалительные заболевания гени­талий, и дефекты развития мюллеровых ходов.

Лтрезия девственной плевы проявляется в период половой зрелости, когда менструальная кровь скапливается (рис. И) во влагалище (haematocolpos), матке (haematometra) и даже трубах (haematosalpinx). В сроки менструаций возникают схваткообраз­ные боли и недомогание. Боли могут быть постоянными за счет сдавления «кровяной опухолью» соседних органов (прямой киш­ки, мочевого пузыря). Лечение - крестообразный разрез плевы и удаление содержимого половых путей.

Атрезии влагалища могут локализоваться в различных отде­лах (верхний, средний, нижний), иметь разную протяженность. Симптоматика схожа с таковой при атрезии девственной плевы. Лечение - оперативное.

Атрезия матки обычно возникает вследствие зарастания внутреннего зева шеечного канала после травматических повре­ждений или воспалительных процессов. Симптомы аналогичны таковым при гинатрезиях более низких отделов. Лечение - хи­рургическое (раскрытие цервикального канала и опорожнение матки).

Пороки развития наружных половых органов развиваются как проявления гермафродитизма. Истинный гермафродитизм - это состояние, при котором в половой железе существуют функ­ционирующие специфические ткани яичника и семенника. Псев­догермафродитизм - это аномалия, при которой строение поло­вых органов не соответствует половым железам. Женский псев­догермафродитизм характеризуется тем, что при наличии яични­ков, матки, труб и влагалища наружные половые органы по строе­нию напоминают мужские. Различают псевдогермафродитизм:

• наружный, характеризующийся гипертрофией клитора, сраще­нием больших половых губ наподобие мошонки;

• внутренний, при котором существуют вольфовы ходы и пара-уретральные железы - гомологи выводных протоков и предста­тельной железы;

• полный - сочетание двух вариантов (встречается редко).

Выделяют еще пороки, при которых прямая кишка открыва­ется в области преддверия влагалища ниже девственной плевы или во влагалище.

Коррекция пороков наружных половых органов достига­ется только хирургическим путем, причем не всегда с полным эффектом.