8.Септический шок. Диагностика и неотложная помощь на догоспитальном этапе

Септический шок представляет собой гипотонию, вызванную инфекционными агентами или их токсинами. Клинически диагностируется при падении систолического артериального давления ниже90 мм рт. ст. Наиболее часто причиной септического шока является грамотрицательная бактеремия, реже — грамположительная и еще реже — грибковое поражение. Септический шок в 25—50% случаев осложняет грамотрицательный сепсис и в 10% наблюдений — сепсис, вызванный грамположительной флорой. Летальность при септическом шоке достигает 50%. Причиной септического шока, как правило, бывает очаг инфекции, чаще всего расположенный в мочевыделительном, гастроинтестинальном трактах или в легком. Приблизительно в 30% наблюдений очаг инфекции обнаружить не удается. В таких случаях причиной сепсиса и септического шока является иммунодепрессия различного происхождения, в том числе на почве СПИДа.

Сами бактерии или их антигены (липополисахариды), попадая в сосудистое русло, приводят к резкой активации всех популяций лейкоцитов и комплемента, в результате чего выделяется большое число токсических субстанций, в частности туморнекротизирующий фактор, интерлейкин-1, тромбоцит-аггрегирующий фактор, дериваты арахидоновой кислоты, перекисные соединения, что приводит к параличу микроциркуляции, депрессии миокарда и развитию полиорганной недостаточности. Внешне это проявляется в виде резистентной гипотонии. Периферическая вазодилятация — характерное отличие септического шока от шока травматического.

Симптомы. Помимо падения уровня АД ниже 90 мм рт. а. у пациентов с септическим шоком могут быть высокая температура тела, дрожь, тошнота, состояние прострации. У пожилых и ареактивных больных температура тела, напротив, ниже- нормы. Температура как выше 40 С, так и ниже 35 С обычно предшествует падению АД. Из других признаков следует отметить снижение диуреза, симптом ортостатической гипотонии, учащенные пульс и дыхание. Иногда возникают отеки конечностей. Септический шок может сопровождаться развитием респираторного дистресс-синдрома или синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Неотложная п о м о щ ь. К лечебным мероприятиям первой очереди относится нормализация гемодинамики. Для этого в\в капельно вводят р-ры кристаллоидов,а при упорной гипотонии белковые препараты.

При отсутствии гемодинамического

эффекта не следует медлить с назначением гипертензивных препаратов, в частности допамина внутривенно капельно в дозе 200—400 мг, разведенного в 500 мл 5% раствора глюкозы, который

вводится со скоростью, достаточной для поддержания САД на уровне 80—100 мм рт. а. Если этого недостаточно, то переходят к введению норадреналина внутривенно капельно в дозе 2—5 мл 0,1% раствора на 500 мл любой инфузионной среды. Возможно одновременное введение допамина и норадреналина. Кортикостероиды используют в малых дозах (50—100 мг гидрокортизона внутривенно или соответствующих эквивалентов других кортикостероидов). Это ограничение связано с возможностью генерализации инфекции и подавления иммунитета.

Целесообразно возможно более раннее назначение антибиотиков широкого спектра действия.

9.Диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацие., Неотложная помощь надогоспитальном этапе.Из всех осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки перфоративная язва и желудочно-кишечное кровотечение язвенной этиологии считаются наиболее опасными.

Прободение гастродуоденальных язв в большинстве случаев происходит в результате прогрессирования хронического деструктивно-воспалительного процесса в язве. После прободения язвы желудочное содержимое, попавшее в свободную брюшную полость и имеющее высокую кислотность, действует на брюшину как химический и лишь затем как бактериальный раздражитель.

Перфорации способствуют:

• обострение воспалительного процесса в язве (обострение язвенной болезни);

• резкое повышение внутрибрюшного давления;

• грубые погрешности в диете (приводящие в том числе к повышению внутрипросветного давления);

• чрезмерные психические нагрузки;

• лечение производными салициловой кислоты и глюкокортикоидными гормонами.

По особенностям развития и клиническому течению все прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки можно разделить на типичные (открытое прободение) и атипичные (прикрытые).

При типичных прободениях, когда язвенный дефект открыт и кислое содержимое поступает в брюшную полость, заболевание клинически проявляется ярко. Его течение условно можно разделить на три фазы.

1фаза так называемого «шока». При излиянии большого количества кислого желудочного содержимого в свободную брюшную полость реакция обширной рецепторной зоны брюшины проявляется острейшей болью в животе, сравниваемой с ударом («кинжальные» боли). Боли возникают внезапно, локализуются в эпигастральной области, правой половине живота, по всему животу и может отдавать в правое (иногда в оба) надплечье, в область шеи (френикус-симптом). Из общей клинической картины в этот момент наиболее характерна «сосудистая реакция»; больные отмечают появление «мушек» в глазах, головокружение. При осмотре - лицо бледное, может быть покрыто потом, отмечается цианоз губ. Больной принимает вынужденное положение на спине со слегка согнутыми в коленях ногами. Дыхание становится поверхностным, у мужчин переходит в грудной тип, а глубокий вдох приводит к резкому усилению болей. Артериальное давление снижается. При исследовании пульса в начале заболевания может выявляться брадикардия (симптом Грекова), объясняющаяся раздражением ветвей п.vagus, солнечного сплетения, большим количеством агрессивного желудочного содержимого, попавшего в брюшную полость. При осмотре живота у молодых людей и пациентов со сниженным питанием можно выявить симптом Дзбановского - отчетливое контурирование напряженных мышц передней брюшной стенки. С помощью поверхностной пальпации, удается обнаружить тотальное непроизвольное напряжение мышц живота -один из основных симптомов катастрофы в брюшной полости, входящей в триаду Мондора (наличие язвенного анамнеза, «кинжальные» боли, defence muscular - мышечная защита). При перкуссии передней брюшной стенки нередко отмечается исчезновение печеночной тупости и замена ее тимпанитом, что обусловлено скоплением вышедшего через прободное отверстие воздуха в области печени. Наличие свободного газа в брюшной полости - важный диагностический признак, так как перфорация язвы - по существу единственное заболевание, при котором этот симптом наблюдается.

Обязательно исследование через прямую кишку при подозрении на перфоративную язву, поскольку при затекании в малый таз желудочного или дуоденального содержимого обнаруживаются резкая болезненность и нависание слизистой оболочки в области дугласова пространства.

2фаза («мнимого благополучия») наступает 10-12 часов от начала прободения. Больные могут становиться эйфоричными, отмечают резкое уменьшение болей в животе, рефлекторная рвота иногда прекращается, нормализуется артериальное давление. При пальпации живота отмечается уменьшение (или исчезновение) напряжение мышц передней брюшной стенки, но нарастает болезненность живота и становится все более отчетливым симптом Щеткина-Блюмберга.

3 фаза (разлитого перитонита) характеризуется ухудшением общего состояния и нарастанием эндогенной интоксикации. Боли в животе усиливаются, присоединяется рвота. Температура тела повышается до 38 С. Нарастает тахикардия. Живот вздут, напряжен. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Перистальтические шумы или ослаблены, или отсутствуют. Иногда при перкуссии живота определяется «шум плеска» ниже мечевидного отростка. В этой стадии клинические проявления разлитого перитонита выступают на первый план, затушевывая симптомы, характерные для прободной язвы.

При попадании желудочно-кишечного содержимого в забрюшинное пространство (клетчатку) у больного внезапно возникают боли, иррадиирующие в спину. На протяжении первых двух суток интенсивность болевого синдрома уменьшается. Возникают признаки развития забрюшинной флегмоны. Температура тела достигает высоких значений, отмечаются ознобы и тахикардия. Справа от позвоночника на уровне Th ю — Th 12 появляется припухлость, резко болезненная при ощупывании, нередко с подкожной крепитацией, возникающей вследствие попадания воздуха из забрюшинного пространства в подкожную клетчатку.

При прикрытой перфорации, при которой прободное отверстие быстро прикрывается сальником, печенью, поджелудочной железой или другими соседними органами полость перфоративного органа всегда непосредственно сообщается с брюшной полостью. При пенетрации до образования сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки эта стенка всегда оказывается уже спаянной с каким-то соседним органом, который, становясь дном пенетрирующей язвы, исключает возможность сообщения просвета перфорированного органа с областью брюшины. При прикрытой язве состояние пациента, в отличие от обычной перфорации, значительно улучшается. Боль утихает и теряет свою остроту. Мышечное напряжение сохраняется лишь на ограниченном участке - чаще в верхней трети правой прямой мьшцы. живота. _

Во время эндоскопического исследования при перфорации язв желудка или двенадцатиперстной кишки, кроме острого воспалительного процесса, отвесных белесоватых краев вокруг перфоративного отверстия и отсутствия «дна» язвы, не происходит адекватного расширения желудка при инсуффляции его воздухом. После эндоскопии пневмоперитонеум усиливается, что отчетливо выявляется на повторных обзорных рентгенограммах живота.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе.

1. Госпитализация в позе Тренделенбурга. .

2. Полное запрещение приема воды и пищи.

3. Введение зонда в желудок и максимальное удаление из него содержимого без промывания.

4. Внутривенное капельное введение 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы 400-800 мл.

5.Кислородотерапия – при необходимости.

6. При критических состояниях - введение плазмозамещающих растворов ' и вазоконстрикторов.

7. При АД 50 мм. рт. ст. и ниже назначают либо 2 мл 0,2% раствора v норадреналина, либо 1 мл 1% раствора мезатона в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно.

Категорически запрещено введение наркотических анальгетиков. Противошоковая и дезинтоксикационная терапия проводится во 2 и 3 фазах заболевания.

В условиях стационара все больные с перфоративными язвами подлежат экстренной операции по жизненным показаниям.

10. Диагностика и неотложная помощь при декомпенсированном стенозе привратника.

Диагностика.

Чувство распирания в эпигастрии, ежедневная обильная рвота. Рвотные массы содержат зловонные разлагающиеся пищевые остатки. Больные истощены, обезвожены, адинамичны. Жажда, кожа сухая, тургор снижен. Через брюшную стенку видны контуры растянутого желудка, шум плеска в эпигастрии. При рентгенологическом исследовании желудок значительно расширен, содержит большое количество жидкости, перистальтика резко ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч.

При пальпации живота в подложечной области можно выявить "поздний шум плеска" (симптом Василенко).

Неотложная помощь.

Наличие органического пилородуоденального стеноза служит показанием к операции. Предоперационная подготовка должна быть направлена на коррекцию водно-электролитных нарушений. Показано парентеральное питание, промывание желудка ежедневно. Выбор метода операции зависит от стадии стеноза: при компенсированном стенозе можно рекомендовать селективную проксимальную ваготомию с обязательным исследованием во время операции проходимости пилородуоденальной зоны (если через привратник и место сужения проходит толстый желудочный зонд, то необходимости в выполнении дренирующей операции нет). При субкомпенсированном стенозе показана ваготомия сдренирующей желудок операцией. При декомпенсированном стенозе или при сочетании стеноза с язвой желудка показана типичная резекция 2/3 желудка или стволовая ваготомия с антрум-резекцией.

11. Диагностика и неотложная помощь при остром холецистите. Тактика ведения больных с данной патологией.

В пользу острого холецистита свидетельствует несколько симптомов:

1. Болезненность, возникающая при поколачивании ребром ладони или пальцами по правой реберной дуге, называется симптомом Ортнера.

2. Бывает положительным симптом Мерфи: врач кладет ладонь на область желчного пузыря таким образом, чтобы пальцы были ниже реберной дуги, затем ладонью надавливает на брюшную стенку. В момент глубокого вдоха воспаленный жёлчный пузырь смещается вниз вместе с печенью и достигает концевых фаланг кисти врача. При этом больной испытывает очень резкую боль, что заставляет его прервать вдох.

3. Усиление пальпаторной болезненности в области жёлчного пузыря во время вдоха считается характерным для симптома Кера.

4. Для деструктивных форм острого холецистита характерен симптом Щёткина-Блюмберга в правом подреберье.

5. При осложнении острого холецистита перитонитом определяются симптомы раздражения брюшины по всему животу.

УЗИ в настоящее время стало методом выбора диагностики острого холецистита. Для бескаменного катарального холецистита характерны утолщение стенки пузыря более 4 мм, а также её двойной контур. При катаральном калькулезном холецистите отмечают те же признаки, а также наличие эхопозитивных структур с акустической тенью в полости желчного пузыря. Деструктивный холецистит устанавливают при фрагментарном или тотальном расслоении его стенки, скоплении между этими расслоениями жидкостных образований, а также пузырьков газа под передней стенкой. При перфоративном холецистите на фоне деструктивного процесса стенки визуализируется дефект свободной стенки; вокруг определяется жидкость, которая чаще отграничена инфильтратом от брюшной полости. На УЗИ определяют состояние общего желчного и общего печеночного протоков.

Диагностике острого холецистита помогают лабораторные исследования. В анализе крови выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличенную СОЭ. В крови также повышается содержание ферментов: аминотрансфераз, альдолазы, щелочной фосфатазы.

До широкого внедрения УЗИ нередко использовалась лапароскопия, во время которой проводились по мере надобности лечебные манипуляции. В настоящее время лапароскопию используют лишь в атипичных случаях острого холецистита. Рентгенологические методы исследования, например внутривенная холеграфия, в диагностике острого холецистита практически не используются. Большими диагностическими возможностями обладает КТ. При остром холецистите, осложненном холедохолитиазом и гнойным холангитом, применяют эндоскопическую ретроградную панкреатикохолангиографию, которую завершают по необходимости эндоскопической папиллосфинктеротомией и литэкстракцией.

Диагноз Острый холецистит – показание для госпитализации в хирургическое отделение. При остром холецистите придерживаются активно-выжидательной тактики. Показания к экстренной операции, которую проводят в первые 2-3 часа с момента госпитализации, - гангренозный и прободной холецистит, а также перитонит. Во всех случаях проводят интенсивную предоперационную подготовку. Показания к срочной операции, которую проводят в сроки от 24 до 48 ч с момента поступления в стационар, - отсутствие эффекта от консервативного лечения при сохранении выраженных местных перитонеальных явлений и симптомов интоксикации. При уменьшении интоксикации и стихании местных проявлений перитонита продолжают консервативное лечение. Если удается купировать воспалительный процесс, то в дальнейшем после детального обследования операцию проводят в плановом порядке.

Неотложная помощь:

— применение спазмолитических препаратов: нитроглицерин — 1 табл. под язык, но-шпа (дротаверин) 2% раствор 2 – 4 мл или 2% раствор папаверина 1–2 мл, 2,4% раствор эуфиллина (аминофиллина) 5 мл в 5% растворе глюкозы 500 мл внутривенно;

— внутривенное введение раствора Рингера—Локка, гемодеза (поливидона), реополиглюкина (декстрана) или других плазмозамещающих растворов;

— внутривенное капельное введение 0,25% раствора новокаина (прокаина) (100-150 мл);

— пузырь со льдом на область правого подреберья;

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.