33.Туалет ожоговой поверхности. Показания. Особенности. Техника.

Лёгкие ожоги - поражено менее 5% поверхности тела. Ожоги средней тяжести - страдает менее 20% поверхности тела, а глубокие ожоги составляют не более 10%. Тяжёлые ожоги - поражено от 20 до 60% поверхности тела, при этом на глубокие ожоги приходится не более половины. Крайне тяжёлые ожоги - страдает более 60% поверхности тела, глубоких ожогов более половины. Лёгкие ожоги у взрослых можно лечить амбулаторно. Лечение детей требует индивидуального подхода в зависимости от локализации поражения. Все остальные ожоги подлежат лечению в специализированных стационарах.

При оказании первой помощи при ожоге обработки ожоговой поверхности не проводят. Накладывают асептическую повязку или специальную противоожоговую повязку, если она имеется. Допускается применение влажно-высыхающей повязки с антисептиками или антибиотиками. При лёгких ожогах, лечение которых может быть амбулаторным, после предварительного обезболивания (1-2 мл 1% раствора промедола) выполняют туалет ожоговой раны: кожу вокруг ожога протирают 0,25% или 0,5% раствором нашатырного спирта, тёплой мыльной водой или раствором антисептика, после чего обрабатывают спиртом или раствором йодоната. Далее протирают тампоном, смоченным раствором антисептика (фурациллин 1:5000, хлорацил, риванола), затем 0,25% раствором новокаина и осторожно снимают посторонние наслоения, инородные тела, обрывки поверхностного слоя кожи. Целые пузыри не удаляют. Очень напряжённые пузыри подсекают у основания. Далее ожоговые поверхности, за исключением поражения лица и промежности, лечат закрытым методом. При поверхностных ожогах до 30% площади поверхности тела можно использовать повязки с нежирными кремами, мазями Вишневского, синтомициновой эмульсией, растворами фурациллина, хлорацила, антибиотиками на 0,5% растворе новокаина (мономицин, канамицин, полимиксин и т.д.). Ожоги I степени заживают за 3-4 дня, II степени - в большинстве случаев за 10-14 дней, если нет нагноения. При нагноении повязки меняют через 6-8 дней, отмачивая их в слабом растворе марганцовокислого калия. При ожогах лица, шеи, промежности II степени повязки не накладывают. После туалета ран их поверхность 2-4 раза в день обильно смазывают вазелиновым маслом, синтомициновой или стрептоцидной эмульсиями. При этом образуются ожоговые струпья коричневатого цвета, которые следует удалять только после их полного отторжения. Ожоги лица II степени обычно заживают в течение 12 суток. Местные мероприятия при ожогах IIIA степени в первые 7-8 суток не отличаются от таковых при ожогах II степени. При нагноениях лечение больного продолжает хирург.

34.Туалет инфицированных ран. Показания. Особенности. Техника.

Под хирургической обработкой гнойной раны следует понимать ее рассечение с вскрытием карманов и затеков и иссечением всех некротических, нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей.

Различают полную и частичную обработку гнойной раны или гнойного очага. Полная хирургическая обработка гнойной раны подразумевает иссечение ее в пределах здоровых тканей. Однако анатомические и оперативные условия не всегда позволяют выполнить хирургическую обработку в полном объеме. Нередко приходится ограничиваться рассечением раны и удалением лишь наиболее крупных очагов некроза или дополнительным вскрытием затеков. В таком случае производится частичная обработка гнойной раны (гнойного очага).

Под первичной хирургической обработкой гнойной раны следует понимать первое по счету у данного больного вмешательство, произведенное по первичным показаниям, т.е. по поводу наличия гнойного очага как такового. Вторичная хирургическая обработка означает вмешательство, проводимое по вторичным показаниям, т.е. по поводу вторичных изменений в ране.

По срокам выполнения нужно различать раннюю, отсроченную и позднюю хирургическую обработку.

Показания к проведению хирургической обработки гнойной раны определяются необходимостью удаления нежизнеспособных тканей и ликвидации гнойного очага. Несомненно, что наиболее благоприятные условия для скорейшего заживления раны прежде всего зависят от быстрого ее очищения от погибших тканей. Иссечение некротических тканей обеспечивает удаление субстрата для жизнедеятельности бактерий и ,следовательно, предупреждает дальнейшее развитие гнойного процесса и генерализацию инфекции, способствует значительному уменьшению резорбции продуктов некролиза с раневой поверхностью и вследствие этого снижению интоксикации, а так же приводит к снижению количества микробов в ране. Критическим уровнем считают 10 - 10 микробных тел на 1 кг ткани раны.

В первой фазе раневого процесса – фазе воспаления – хирургическое лечение особо показано, так как только хирургическая обработка может обеспечить наиболее быстрое удаление некротизированных тканей и переход процесса в фазу регенерации. Однако и во второй фазе заживления – в фазе регенерации – может быть показано хирургическое вмешательство. В этом случае его необходимость чаще определяется стремлением максимально быстро закрыть раневую поверхность. В иных наблюдениях возникает необходимость дополнительного рассечения затеков, удаления гнойных грануляций, иссечения воспалительно измененных перифокальных тканей. Показания могут определяться и развитием суперинфекции, или массивным, выше критического уровня, бактериальным обсеменением раны. Таким образом, показания определяются индивидуально, так же как и объем и характер хирургической обработки.

Техника

Хирургическая обработка должна производиться с полным соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Разрез следует производить с учетом анатомо – топографической характеристики раны, он должен быть достаточным для надежного доступа и ревизии раны, обеспечивать возможность полноценного удаления некротизированных тканей и последующего оттока раневого отделяемого. В тоже время разрез должен быть по возможности щадящим, позволяющим добиться в дальнейшем хорошего косметического эффекта.

Рекомендуется иссекать кожные края раны двумя полуовальными разрезами, учитывая при этом топографию крупных анатомических образований в данном регионе и направление кожных складок. Таким же разрезом рекомендуется производить иссечение кожи над гнойными очагами в мягких тканях (абсцессами, флегмонами) в области наибольшей флюктуации или размягчения. Разрез кожи должен быть достаточным для проведения полноценной ревизии раны. Для обеспечения хорошего доступа к глубоким слоям раны необходимо и достаточно широко рассечь апоневроз. Вначале следует эвакуировать из раны гной, удалить сгустки крови, инородные тела, установить степень поражения тканей на различных участках. Затем наступает основной и самый ответственный этап – удаление нежизнеспособных тканей в направлении от поверхностных слоев к глубоким. Достоверным признаком жизнеспособности тканей является возникновение обильного капиллярного кровотечения. При иссечении кожи следует удалять истонченные и резко синюшные ее участки.

Сложнее вопрос обстоит с определением жизнеспособности подкожной жировой клетчатки, что связано с многообразием форм ее поражения. При абсцедирующей форме гнойного процесса обычно удается достаточно легко иссечь гнойник в пределах здоровых тканей. При инфильтративно-гнойном поражении подкожная клетчатка представляет собой плотный инфильтрат, «нафаршированный» множественными микроабсцессами, что придает ему сходство с сотами. В таком случае необходимо проводить тщательную ревизию раны с разведением ее стенок инструментом при одновременном надавливании на них извне. При этом на стенках раны выявляются очень мелкие, размером с булавочную головку микроабсцессы. В данной ситуации необходимо полное иссечение всех инфильтрированных тканей даже при отсутствии видимого гнойного отделяемого.

Встречается также флегмонозное поражение подкожной клетчатки. При этом клетчатка на очень большом протяжении бывает пропитана гноем или серозно-гнойным экссудатом. Определение границ поражения бывает в таких случаях очень затруднено, часто гнойный процесс охватывает очень обширную область. При флегмонозной форме поражения подкожная клетчатка имеет серый тусклый вид, обильно пропитана гнойным или серозно-гнойным экссудатом, почти не кровоточит. Кровотечение из отдельных сосудов при воспалительном пропитывании клетчатки не является признаком ее жизнеспособности. В таких случаях иссечению подлежит вся измененная, пропитанная воспалительным экссудатом клетчатка. Нередко в дальнейшем наступает и массивный некроз кожи, что требует поэтапного выполнения некрэктомии.

Определение жизнеспособности мышечной ткани обычно менее затруднительно. Жизнеспособная мышца блестящая, розоватого цвета, обильно кровоточит, сокрощается при разрезе. Погибшая мышца часто разволокнена, синюшна, при разрезе не кровоточит. Нередко она имеет характерный «вареный» вид, что более присуще гнойному поражению.

Иссечение пораженных мышечных волокон в некоторых случаях можно производить более экономно, чем иных тканей, так как мышечная ткань обладает выраженными регенеративными способностями. Обязательным моментом является дренирование раны после вмешательства любого объема, а также закрытие раневой поверхности любым доступным способом.

35.Проведение постурального дренажа бронхов. Показания. Техника.ПОЗИЦИОННЫЙ (постуральный) дренаж - это использование определенного положения тела для опорожнение пораженных отделов легких от мокроты под действием силы тяжести.ПоказанияПозиционный дренаж выполняется у больных хроническим бронхитом (особенно при гнойных формах) при снижении кашлевого рефлекса или слишком вязкой мокроте, а так же при муковисцидозе, бронхоэктатической болезни, коклюше, эмпиеме плевры, пневмонии, бронхиальной астме. Он также рекомендуется после эндотрахеальных вливаний или введения отхаркивающих средств в виде аэрозоля. Его проводят при выполнении рентгенологических исследований бронхов, трахеи (в особенности бронхоскопии).

ТехникаЕго выполняют 2 раза в день (утром и вечером, но можно и чаще) после предварительного приема (через 30 минут) бронхорасширяющих и отхаркивающих средств (обычно настоя термопсиса, мать-и-мачехи, багульника, подорожника), а также горячего липового чая. Через 20-30 минут после этого больной поочередно занимает положения, способствующие максимальному опорожнению от мокроты определенных сегментов легких под действием силы тяжести и "стеканию" мокроты к кашлевым рефлексогенным зонам (например, с наклоном туловища под углом 30-45 градусов к полу для дренирования нижних сегментов легких). В каждом положении больной выполняет вначале 4-5 глубоких медленных дыхательных движений, вдыхая воздух через нос, а выдыхая через сжатые губы. Затем после медленного глубокого вдоха производит 3-, 4-кратное неглубокое покашливание 4-5 раз. Хороший результат достигается при сочетании дренажных положений с различными методами вибрации грудной клетки над дренируемыми сегментами или ее компрессии руками на выдохе, массажем, проделанным достаточно энергично.Постуральный дренаж противопоказан при кровохаркании, пневмотораксе и возникновении во время процедуры значительной одышки или приступа удушья.

При двусторонней пневмонии больной выполняет позиционный дренаж поочередно на обоих боках или в коленно-локтевом положении, что более эффективно (2-я поза противопоказана при гипертонической болезни, выраженном церебральном атеросклерозе, ПНМК).