47. Диагностика тэла. Тактика и неотложная помощь.
Особенности диагностики ТЭЛА:
• нет симптомов, позволяющих с абсолютной уверенностью установить наличие ТЭЛА;
• отсутствие каких-либо неинвазивных диагностических признаков не исключает ТЭЛА; наличие многих из них характерно не только для ТЭЛА;
• при клиническом подозрении на наличие ТЭЛА диагноз устанавливается на основании комплексной оценки совокупности неинвазивных признаков в сочетании с выполнением у некоторых больных ангиографического исследования легочной артерии.
Факторы риска появления венозного тромбоза:
• хирургическое вмешательство, иммобилизация, травма;
• ожирение;
• пожилой возраст;
• прием пероральных противозачаточных препаратов;
• беременность, недавние роды;
• злокачественные новообразования и химиотерапия по поводу рака;
• инсульт, травма спинного мозга;
• постоянный катетер в центральной вене.
Симптомы заболевания:
• наиболее характерны одышка (особенно у больных без заболевания сердца и легких), боль в грудной клетке (похожая на возникающую при острой ишемии миокарда, а также появляющаяся при плеврите), кашель (возможно кровохарканье), сердцебиение, в тяжелых случаях потеря сознания;
• при осмотре наиболее характерны тахикардия, тахипноэ, трескучие хрипы в легких (несоответствие выраженных проявлений дыхательной недостаточности и скудной аускультативной картины в легких), IV тон и акцент II тона на легочной артерии, а также цианоз, набухание вен шеи, гипотония и шок;
• учитывать наличие факторов риска венозного тромбоза и ТЭЛА в анамнезе, а также внезапность появления симптомов;
• активно выявлять признаки тромбоза вен нижних конечностей (асимметричные отеки, болезненность);
• учитывать случаи сердечной недостаточности или пневмонии, плохо поддающиеся активному лечению;
• требуется дифференциальный диагноз с острым инфарктом миокарда, пневмонией, застойной сердечной недостаточностью, первичной легочной гипертензией, перикардитом, бронхиальной астмой, пневмотораксом, злокачественным новообразованием в грудной полости, переломом ребер и просто беспокойством.
ЭКГ в 12 отведениях;
• признаки перегрузки правого желудочка (полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синдром SIQIII в отсутствие QII), смещение переходной зоны до отведения V5, инверсия зубца Т в отведениях III, aVF, V1-V4, появление мерцательной аритмии);
• диагностическая ценность увеличивается при наличии нескольких признаков;
• необходима также для исключения острого инфаркта миокарда.
Рентгенография грудной клетки:
• характерны обеднение сосудами участка легочной ткани, увеличение контуров ветви легочной артерии с последующим обрывом хода сосуда (при массивной ТЭЛА), периферическая треугольная тень воспаления легочной ткани над диафрагмой (в более поздние сроки при инфаркте легкого), плевральный выпот;
• необходима для выявления других причин ухудшения состояния.
Выявление повышенного уровня D-димера в крови:
• должно проводиться с помощью моноклональных антител;
• свидетельствует об активно идущем процессе образования и разрушения тромбов (неспецифично для ТЭЛА).
Ультразвуковое допплеровское исследование вен нижних конечностей:
• позволяет надежно диагностировать проксимальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей при наличии его симптомов, но обладает низкой чувствительностью в выявлении бессимптомного тромбоза;
• нормальный результат исследования не исключает наличие ТЭЛА.
Ультразвуковое исследование сердца:
• выявляет признаки перегрузки правого желудочка - дилатация и асинергия правого желудочка (гипокинез свободной стенки при нормальной сократимости верхушки, патологическое движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальная регургитация, расширение легочной артерии, отсутствие или уменьшение спадения нижней полой вены при вдохе;
• похожие изменения возможны при первичной легочной гипертензии, инфаркте миокарда правого желудочка, кардиомиопатии, дисплазии правого желудочка;
• служит для определения тяжести заболевания и его прогноза.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких:
• в отсутствие дефектов перфузии легочной ткани практически исключает наличие ТЭЛА;
• в зависимости от выраженности дефектов перфузии легочной ткани выделяют высокую і 80%), среднюю (20 - 79%) и низкую (Ј 19%) вероятность наличия ТЭЛА.
Ангиография легочной артерии:
• обладает наибольшей специфичностью в отношении диагностики ТЭЛА;
• является частью комплексной оценки (с диагностической целью наиболее показана в случаях, когда вероятность ТЭЛА по клиническим данным существенно расходится с результатами неинвазивного обследования);
• необходима в лечении ряда больных с ТЭЛА.
Лечение ТЭЛА
Основной задачей лечебных мероприятий при ТЭЛА является борьба с сердечно-сосудистым коллапсом, болью и острой дыхательной недостаточностью. Не терпит отлагательства и применение антикоагулянтов и фибринолитических препаратов. Обязательно назначают средства, направленные на предупреждение инфекции. При массивных тромбоэмболиях, когда отмечаются острая асфиксия и остановка сердца, необходимы немедленная интубация и реанимационные мероприятия вплоть до открытого массажа сердца и эмболэктомии.
Неотложная помощь.
Лечение острой сердечной недостаточности: мочегонные препараты- лазикс в/в 4-8 мл 1% р-ра, при выраженной одышке -в/в1мл 2%промедола. Оксигенотерапия. Эуфиллин по 10мл 2,4% р-ра в/в.Сердечные гликозиды: в/в 1мл 0,025%р-ра дигоксина или 0,5 мл 0,05% р-ра строфантина, или 1мл 0,06% коргликона в 20мл 40% р-ра глюкозы. При снижении АД показано введение 2-4 мл кордиамина п/к,в/в. При болевом синдроме рекомендуется введение 2мл 50% р-ра анальгина с 1 мл 2,5% р-ра пипольфена в/в, 1мл 2% р-ра промедола в/м или в/в либо 2мл таламонала или 1-2 мл 0,25% р-ра дроперидола в 20 мл 40% р-ра глюкозы в/в. Если болевой синдром сопровождается коллапсом, то в/в вводят симпатомиметики- норадреналин (1-2мл 2 % р-ра разводят в 0,5л 5% р-ра глюкозы и вводят со скоростью 5-7 мл в 1мин, измеряя каждые 2-5 мин АД) или мезатон (0,5- 1мл р-ра медленно),кортикостероиды (60-90 мг преднизолона или 100-150 мг гидрокортизона).
Необходимо незамедлительно(при отсутствии противопоказаний ) начать введение фибринолитических средств и антикоагулянтов прямого действия. Вводят 80 000-100 000 ЕД фибринолизина в 250 мл изотонического р-ра хлорида натрия в/в капельно с добавлением в этот р-р 15 000 ЕД гепарина. Вместо фибринолизина возможно введение до 1 500 000- 2 000 000 Ед/сут стрептокиназы (в\в капельно длительно) либо стрептодеказы в дозе 3 000 000 – 6 000 000 ФЕ, разведенной в 20-40 мл изотонического р-ра натрия хлорида, которую вводят в/в струйно медленно ( в начале 300 000 ФЕ, через полчаса оставшуюся дозу).
Применение гепарина:
• необходимо во всех случаях ТЭЛА при отсутствии противопоказаний к применению антикоагулянтов (при возникновении серьезного подозрения на наличие ТЭЛА следует начинать лечение параллельно с проведением диагностического обследования);
• является средством вторичной профилактики (предупреждает повторные эпизоды ТЭЛА);
• при использовании нефракционированного гепарина необходимо постоянное внутривенное введение - первоначально болюс в дозе 80 ед/кг, далее инфузия с начальной скоростью 18 ед/кг за 1 ч, в последующем скорость введения подбирают таким образом, чтобы обеспечить увеличение активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5 - 2 раза от исходного (или до 50 - 90 с);
• продолжать по крайней мере в течение 5 - 7 дней.
Применение непрямых антикоагулянтов:
• является средством вторичной профилактики;
• начинается одновременно с инфузией гепарина;
• необходимо добиться значений Международного нормализованного отношения (МНО) от 2,0 до 3,0;
• для появления достаточного эффекта требуется 5 - 7 дней;
• после достижения желаемых значений МНО инфузию гепарина можно прекратить;
• необходимо длительное применение (от 3 до 6 - 12 мес, возможно до 3 лет и дольше).
Появление кровохарканья при ТЭЛА не является противопоказанием к назначению гепарина или фибринолитических препаратов.
Госпитализация обязательна в отделение интенсивной терапии.
При ТЭ ствола и главных ветвей легочной артерии, сопровождающаяся стойкой системной гипотензией, не поддающейся коррекции, показана эмболэктомия.
48.Неотложная помощь при тромбозе геморроидальных узлов.
Топографически разделяют тромбоз наружных, внутренних или тех и других узлов.
Основой для развития острого процесса является тромбоз геморроидальных узлов. Воспалительный процесс, развивающийся в узле и окружающих тканях, чаще всего является его следствием.
Острый геморрой по клиническому течению мы разделяем на 3 стадии:
1. Тромбоз геморроидальных узлов без воспалительного процесса.
2. Тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов.
3. Тромбоз, осложненный воспалением подкожной клетчатки и перианальной кожи.
При тромбозе геморроидальных узлов больные жалуются на боли в анальном канале, усиливающиеся после дефекации, ходьбе и сидении, чувство дискомфорта и инородного тела в прямой кишке, жжение, зуд и отек в области заднего прохода. Впоследствии появляются слизисто–фибринозные выделения из прямой кишки и кровотечения. Значительно реже заболевание протекает бессимптомно.
Диагноз тромбоза геморроидальных узлов устанавливается на основании наружного осмотра, исследования прямой кишки пальцем и ректоскопии
Тромбоз геморроидальных узлов лечится консервативно, а после стихания воспаления( к 5-6- му дню) больные оперируются.
Показанием для консервативного лечения являются начальные стадии хронического геморроя и острое течение заболевания.
Местное лечение
Местное лечение направлено на ликвидацию болевого синдрома, тромбоза или воспаления геморроидальных узлов, а также кровотечения. При выборе местного лечения острого геморроя необходимо учитывать преобладание одного из симптомов (боль, тромбоз), распространенность воспалительного процесса и наличие деструктивного компонента. При кровотечении следует четко оценить величину кровопотери, его активность и выраженность постгеморрагической анемии.
Лечение тромбоза геморроидальных узлов зависит от степени тяжести заболевания и локализации поражения. При первой и второй степени тяжести заболевания больным рекомендуют медикаментозное лечение с целью снятия воспаления. Тромбоз геморроидальных узлов, осложненный их воспалением, является показанием к применению комбинированных препаратов, содержащих обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты. К этой группе препаратов относятся проктоседил, нигепан (сочетание гепарина и анестезина) и гепатромбин Г, выпускаемый в виде мазевых, гелевых основ и суппозиториев. Действие гепатромбина Г заключается в том, что гепарин и аллантоин, связывая плазменные факторы свертывания и оказывая тормозящее действие на гемостаз, вызывают тромболитический эффект, а пантенол стимулирует обменные процессы, грануляцию и эпителизацию тканей. Предпочтительность применения этого препарата заключается в том, что он обладает выраженным тромболитическим и противовоспалительным эффектом и не содержит глюкокортикоиды.
Тромбоз геморроидальных узлов - показание к применению антикоагулянтов местного действия. К этой группе относятся гепариновая и троксевазиновая мази, нигепан, гепатромбин Г. В 70-80% наблюдений тромбоз геморроидальных узлов осложняется их воспалением с переходом на подкожную клетчатку и перианальную область. При этом вышеуказанные препараты применяют в сочетании с водорастворимыми мазями, обладающими мощным противовоспалительным действием (левасин, левомеколь, мафинид).
В состав суппозиторий Нигепан входит анестезин и гепарин, что обеспечивает выраженный противовоспалительный, обезболивающий, антиспастический и антиромботический эффекты. Нами отмечен хороший эффект при применении новокаин–спиртовых блокад по А.М. Аминеву. После блокады отмечается уменьшение (вплоть до его полного купирования) болевого синдрома, снижается отек окружающих тканей, улучшается общее самочувствие больных. Для блокады используют раствор 1% новокаина, в объеме 6 мл и 70% этиловый спирт, в объеме 1 мл. Место блокады обрабатывается спиртовым раствором хлоргексидина. Под основание тромбированного геморроидального узла на глубину 0,5–1 см вводится 3–4 мл новокаина, затем, не вынимая иглы (предварительно отсоединив шприц с новокаином и присоединив шприц с раствором этилового спирта), последовательно вводят 1 мл раствора этилового спирта, после чего в иглу вводятся оставшиеся 2–3 мл раствора новокаина. Блокада выполняется не чаще, чем один раз в три–четыре дня (3–4 блокады на курс лечения). Применение блокад необходимо сочетать с местным использованием мазей с гипокоагуляционными свойствами, о которых говорилось выше. Возможно сочетать новокаин–спиртовые блокады с местным применением мазей Левосин или левомеколь в виде повязок на область тромбированных узлов.
В комплексном лечении острого геморроя неплохой эффект оказывает местное воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением. Для этих целей используется низкоинтенсивное лазерное излучение гелий–неонового лазера (длина волны 0,63 мкм, мощность 25 мВт ) и низкоинтенсивного полупроводникового лазера на арсениде галлия (длина волны 0,83–0,89 мкм, мощность 25 мВт) типа «Семикон», «Узор», «Мустанг«, «Мулат». Лазерное излучение по волноводу подводится к области заднего прохода или в анальный канал (ректальной насадкой). Проводится пять–семь сеансов облучения с экспозицией 5–7 минут. На втором–третьем сеансе отмечаются явления стихания воспалительной реакции близлежащих тканей, уменьшения отека перианальной области. Тромбированные узлы становятся менее болезненными, более мягкими на ощупь. Снижается интенсивность болевого синдрома.
При лечении тромбоза геморроидальных узлов необходимо применять препараты группы венотоников, таких как аэсцин, аскорутин, венорутон, троксевазин, цикло–форте–3. Так, Аэсцин обладает выраженной капилляропротекторной активностью, оказывает антиэкссудативное и противовоспалительное действие. Выраженная эффективность препарата при тромбозе геморроидальных узлов также связана с увеличением венозного тонуса, уменьшением экссудации и улучшением циркуляции лимфы. Механизм действия препарата связан с ингибированием активности гиалуронидазы и уменьшением размеров пор в стенке сосудов. Повышение тонуса венозных сосудов обусловлено образованием простагландина F2a и высвобождением норадреналина в синапсах нервных окончаний, иннервирующих венозные сосуды. Кроме того, действие метаболитов Аэсцина также способствует повышению тонуса мышечных клеток вен. Дополнительные эффекты применения препарата: антиоксидантное действие (торможение пероксидации липидов), уменьшение миграции лейкоцитов, а также усиление выведения воды и электролитов из организма. Препарат является особенно эффективным при курсовом лечении геморроя. Препарат применяют внутрь по две таблетки (40 мг) три раза в сутки.
Болевой синдром при геморрое чаще связан с ущемлением тромбированного геморроидального узла или возникновением острой анальной трещины. Чаще всего в механизме ее образования лежит спазм анального сфинктера вследствие воспалительного процесса в геморроидальном узле. Поэтому для устранения болевого синдрома показано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов. Для местной терапии геморроя мы применяем такие препараты, как ауробин, ульрапрокт, проктогливенол и др. Из этой группы выделяется своей эффективностью новый препарат нефлюан, содержащий высокие концентрации лидокаина и неомицина.
49. Неотложная помощь при ущемлении геморроидальных узлов.
Ущемление геморроидальных узлов- невправление тромбированных геморроидальных узлов. Тактика такая же как при тромбозе.
50. Неотложная помощь больным копростазом.
КОПРОСТАЗ- скопление каловых масс (чаще в терминальных участках тон-
кой или толстой кишки) сопровождается коликоподобной или резкой схватко-
образной болью в животе. Нередко страдает общее самочувствие: появляется
слабость, тошнота, рвота, бледность, повышается температура. При пальпа-
ции определяются плотное образование или каловые конгломераты по ходу
кишечника.
Неотложная помощь. Сифонные клизмы, спазмолитические препараты:
но-шпа, папаверин.
Госпитализация не обязательна.
Практические навыки
1.Определение пульсации периферических артерий нижней конечности: бедренной, подколенной, артерий голени и стопы.
При этом выявляется отсутствие пульсации или ее ослабление на каких-либо сосудах, что является достоверным признаком наличия патологии артерий. Иногда при пальпации крупных артерий выявляется признак систолического дрожания, оно напоминает ощущение, получаемое рукой, положенной на спину мурлыкающей кошки. Поэтому данный симптом получил название "кошачьего мурлыканья". Он характерен для артерио-венозных аневризм.
Пульсация артерий на нижних конечностях определяется в местах проекций крупных сосудов. Бедренная артерия на границе внутренней и средней трети пупартовой связки (при условном разделении всей пупартовой связки на три части). Подколенная артерия - по средней линии в подколенной ямке. Задняя большеберцовая артерия - кзади и ниже внутренней лодыжки. Тыльная артерия стопы - по проекции линии, соединяющей середину расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку, у 10-15 % здоровых людей пульсация этой артерии не определяется ввиду глубокого залегания сосуда.
2. Наложить кровоостанавливающий жгут на бедро при кровотечении из бедренной артерии.Одним из самых надёжных способов временной остановки кровотечения из артерий конечностей можно считать наложение жгута, предложенного Эсмархом в 1873г.Жгут представляет собой резиновую трубку длиной 1,%м. В настоящее время применяется жгут из ленточной резины, который отличается более нежным действием. Отрицательной стороной данного метода является то, что при наложении жгута сдавливаются не только кровеносные сосуды, но и все мягкие ткани , в том числе и нервы. Чтобы предупредить вредное действие жгута, при наложении его следует соблюдать определенные правила
1-Накладывать жгут как можно ближе к ране и только на мягкую подкладку;
2-К жгуту или одежде пострадавшего прикрепить записку с указанием даты и времени его наложения
3-Жгут должен быть всегда хорошо заметен, для чего целесообразнее привязать к нему кусочек бинта или марли, но не накладывать поверх него повязки
4-Обеспечить неподвижность пострадавшего участка тела с помощью шин или подручного материала
5- Эвакуировать пострадавшего с наложенным жгутом в первую очередь
6-Периодически проверять надобность в дальнейшем оставлении жгута (в случае прекращения кровотечения снять жгут и наложить давящую повязку)
7- В холодное время года после наложения жгута конечность тепло укутать.
Летом жгут на нижней конечности можно оставлять не более 2ух часов, на верхней – на 1,5ч. Зимой максимально допустимое время нахождения жгута на конечности меньше и равно соответственно 1,5 и 1ч.
3.Техника пальцевого обследования наружного пахового кольца.
Производят как в вертикальном, так и горизонтальном положении больного (при грыже- после вправления содержимого грыжевого мешка). Врач указательным пальцем, инвагинируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, расположенного кнаружи и несколько выше от лонного бугорка. В норме наружное паховое кольцо у мужчин пропускает кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости. Введение пальца в наружное паховое кольцо у женщин не всегда бывает возможным и удается лишь при дряблой коже и значительном расширении наружного отверстия.
4.Катетеризация мочевого пузыря резиновым и металлическим катетерами. Показания. Техника. Осложнения и методы профилактики.Катетеризацию мочевого пузыря у женщин проводят обычно резиновым катетером. У мужчин её можно проводить как мягким (резиновым), так и (металлическим) катетером. Показания:
Острая задержка мочи более 6—12ч.
Взятие мочи на исследование.
Промывание мочевого пузыря.
Введение ЛС. Противопоказания:
• Повреждения уретры. Острый уретрит. Острый простатит. Оснащение:
Стерильные катетер, пинцет, лоток, салфетки, резиновые перчатки, ватные тампоны,
вазелиновое масло, клеёнчатый фартук, лоток для сбора мочи, раствор фурацилина
(1:5000).
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ЖЕНЩИН
Проводящий катетеризацию надевает клеёнчатый фартук и перчатки. В стерильный лоток кладут катетер и салфетки.
Больную укладывают на спину с согнутыми в коленях и разведёнными в бёдрах ногами. Фурацилином смачивают ватный тампон. Катетер захватывают пинцетом на
расстоянии примерно 5 см от внутреннего конца. Часть катетера от начала до пинцета обрабатывают стерильным вазелиновым маслом, после чего катетер снова кладут в лоток.
3. Левой рукой раздвигают половые губы, а правой тщательно обрабатывают наружное отверстие мочеиспускательного канала и наружные половые органы тампоном с фурацилином в направлении сверху вниз.
4. Затем захватывают пинцетом катетер, определяют наружное отверстие мочеиспускательного канала и осторожно вводят в него катетер на глубину 4—6 см. (Во избежание инфицирования нельзя допускать, чтобы катетер касался тела или одежды больной.)
После введения катетера из его наружного конца начинает вытекать моча. После прекращения самостоятельного выделения мочи можно слег надавить на переднюю брюшную стенку в области мочевого пузыря с целью удаления остаточной мочи.
По окончании процедуры катетер медленно выводят. Желательно, чтобы при этом небольшое количество мочи вышло из мочевого пузыря или катетера и омыло мочеиспускательный канал.
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У МУЖЧИН МЯГКИМ КАТЕТЕРОМ
1. Больного укладывают на спину, ноги у него должны быть согнуты в коленях. Между ног ставят лоток. Врач располагается справа от больного. Головку полового члена обрабатывают ватным тампоном, смоченным фурацилином. Пинцетом, находящимся в правой руке, берут катетер, отступив от его внутреннего конца на 5—6 см. Левой рукой захватывают наружный конец катетера и зажимают его между IV и V пальцами правой руки. Внутренний конец катетера смазывают вазелиновым маслом. Указательным и большим пальцами левой руки захватывают головку полового члена и сдавливают её. При этом раскрывается наружное отверстие мочеиспускательного канала. Половой член слегка натягивают по срединной линии. Без резких усилий продвигают катетер по ходу канала на 4—5 см, затем перехватывают пинцетом ещё на 5 см и медленно вводят глубже до появления мочи. Наружный конец катетера опускают в лоток.
2. После прекращения самостоятельного выделения мочи из катетера рукой слегка надавливают на переднюю брюшную стенку в области мочевого пузыря. Если в этом случае выделения мочи не происходит, медленно удаляют катетер из мочевого пузыря или же (после удаления мочи) через катетер в мочевой пузырь вводят необходимое ЛС.
3. Использованные катетеры помещают в 3% раствор хлорамина на 1 ч. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У МУЖЧИН МЕТАЛЛИЧЕСКИМ КАТЕТЕРОМ
Металлический катетер используют при невозможности катетеризации резиновым катетером. Наиболее часто такая ситуация возникает у больных с аденомой предстательной железы. Катетер вводят с учётом анатомических особенностей мужского мочеиспускательного канала. Эту манипуляцию необходимо проводить крайне осторожно. Техника
1. Больного укладывают на спину, под крестец подкладывают валик. Врач располагается слева от больного.
2. Головку полового члена обрабатывают раствором фурациллина, а проксимальный конец катетера смазывают вазелиновым маслом.
Врач берёт катетер в правую руку. Уретру слегка натягивают на катетер. При введении катетера половой член располагается вертикально или параллельно паховой складке.
После того как клюв катетера достигнет промежности (место расположения наружного сфинктера), его вместе с натянутым половым членом переводят в срединное положение и затем медленно, строго по средней линии свободный конец катетера опускают до уровня лобковых костей с одновременным лёгким продвижением кпереди. Это самый ответственный момент катетеризации. Наружный сфинктер и естественная кривизна уретры оказывают сопротивление, которое удаётся преодолеть, расположив
катетер с половым членом строго по средней линии и постепенно опуская их книзу. При этом клюв катетера проникает в полость мочевого пузыря. Во избежание образования ложных ходов мочеиспускательного канала проведение металлического катетера не следует форсировать. Затруднения в продвижении катетера могут быть обусловлены Рубцовым сужением уретры, спазмом наружного сфинктера, большой аденомой предстательной железы, конкрементом.
При К. металлическим катетером возможны перфорация стенки уретры с образованием ложного хода, воспаление придатка яичка и так называемая катетеризационная (уретральная) лихорадка.
5.Пункция мочевого пузыря. Показания. Техника.Возможные осложнения и способы их предотвращения. 1.ПОКАЗАНИЯ.
а. Стриктура уретры
б. Формирование ложного хода при катетеризации уретры
в.Невозможность катетеризации
г Острый простатит
д. Травматический разрыв уретры
2.ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
а. Предшествовавшее рассечение брюшной стенки по средней линии ниже пупка. б.Нерастянутый мочевой пузырь
c. Коагулопатия
d .Беременность
e. Карцинома мочевого пузыря
f. Облучение таза Техника. Надлобковую пункцию мочевого пузыря производят в положении больного на спине. Предварительно бреют кожу надлобковой области и лобка и обрабатывают ее раствором йодоната. Руки стерилизуют как перед операцией. При переполненном мочевом пузыре складка передней париетальной брюшины смещается кверху и пузырь непосредственно прилежит к передней брюшной стенке. Поэтому надлобковая пункция мочевого пузыря сравнительно безопасна, если строго соблюдают нижеследующие правила её проведения. Перед пункцией необходимо путем перкуссии убедиться в том, что мочевой пузырь выступает над лобком. Левой рукой слегка оттягивают кожу надлобковой области по направлению к пупку, чтобы расправить ее складки. В правую руку берут стерильную металлическую иглу длиной 15—20 см с шириной просвета около 1 мм. В строго перпендикулярном направлении иглой прокалывают переднюю брюшную стенку по средней линии на 2 см выше лобка. Более низкое проведение иглы опасно ранением предстательной железы, если она значительно увеличена. При проведении иглы ощущают два плотных слоя: кожу и апоневроз мышц. Иглу проводят с подсоединенным к ней шприцем при постоянном оттягивании поршня. О попадании иглы в мочевой пузырь судят по появлению в шприце мочи. После этого для удобства собирания выделяющейся по игле мочи на ее павильон надевают резиновую трубку.
6.Методика новокаиновой блокады при переломах верхней и нижней конечности.А.В.Вишневским разработаны методы футлярной новокаиновой блокады конечностей как основы обезболивания при повреждениях конечностей мирного и военного времени и массовых поражениях во время стихийных бедствий.Методика футлярных новокаиновых блокад.ФУТЛЯРНАЯ БЛОКАДА ПЛЕЧА производится из двух точек: новокаин вводят в футляры сгибателей на передней поверхности плеча и в футляры разгибателей на задней. При согнутом в локтевом суставе предплечье на передней поверхности плеча, в средней его трети, в стороне от прохождения сосудисто-нервного пучка тонкой иглой делают кожный желвак в виде «лимонной корочки». Проходя через него длинной иглой, доводят ее через двуглавую мышцу плеча до кости и наполняют новокаином передний мышечный футляр, образуя тугой инфильтрат. Затем при выпрямленной конечности вводят новокаин в задний мышечный футляр через треглавую мышцу плеча. В оба мышечных футляра вводят до 100-200 мл 0,25% раствора новокаина.
ФУТЛЯРНАЯ БЛОКАДА ПРЕДПЛЕЧЬЯ осуществляется также из двух точек. В средней трети по волярной и дорсалной поверхности предплечья, соответственно в передние и задние футляры мышц. Вводят по 60-80 мл 0,25% раствора новокаина.
футлярная блокада бедра осуществляется из одной точки. Через один желвак, образованный на наружной поверхности бедра, вводят длинную иглу до кости, движению иглы предпосылают струю новокаина. Дойдя до кости и несколько оттянув иглу назад, вводят 150-180 мл 0,25% раствора новокаина. Количество новокаина зависит от конституции больного и уровня предстоящей операции
футлярная блокада голени про водится в средней ее трети: с наружной и внутренней стороны большеберцовой кости вводят по 80-100 мл 0,25% раствора новокаина в мышечные футляры сгибателей и разгибателей стопы.