43. Диагностика и неотложная помощь при острой эмболии магистральной артерии.

Диагностика

Первым кардинальным субъективным симптомом острой артериальной

непроходимости является сильная локализованная боль. При эмболии она

наступает внезапно, боли носят постоянный характер. Затем у больных

появляется чувство анемии в пальцах конечности, ощущение “ползания мурашек”

невозможность активного движения пальцев, а затем и сгибания суставов.

Объективными признаками острой артериальной непроходимости являются:

— отсутствие пульса в артериях дистальнее места закупорки;

— снижение местной температуры (определяется тыльной стороной кисти

врача);

— снижение или отсутствие всех видов чувствительности;

— исчезновение сухожильных рефлексов;

— побледнение, а затем мраморность кожных покровов;

— нарушение функции конечности вплоть до возникновения мышечной

контрактуры.

Неотложная помощь:

— обезболивание (внутривенное или внутриартериальное введение 2%

раствора промедола (тримеперидина) в количестве 1 мл);

— снятие спазма сосудов (внутривенное или внутриартериальное введение

2% раствора папаверина или 2 мл но-шпы (дротаверина));

— профилактика восходящего и нисходящего тромбоза;

— улучшение снабжения тканей кислородом.

Внутривенная терапия:

. раствор реополиглюкина (декстрана) 400 мл (при его отсутствии 0,25%

или 0,5% раствор новокаина (прокаина) или изотонический раствор натрия

хлорида) с добавлением: 1 мл 2% раствора промедола (тримеперидина),

. 2 мл но-шпы (дротаверина) или 2 мл 2% раствора папаверина,

. 10 мл трентала (пентоксифиллина),

. через систему (не добавлять во флакон) вводится 5 000 ЕД гепарина на

10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Для первичной профилактики восходящего и нисходящего тромбоза

можно ввести под кожу живота низкомолекулярный гепарин (клексан,

фраксипарин, кливарин, фрагмин).

44.Диагностика острого тромбоза бедренной вены. Тактика и неотложная помощь на современном этапе.

Острый тромбоз общей бедренной вены всегда проявляется яркой клинической симптоматикой, он может быть как следствием распространения тромботического процесса с поверхностной бедренной вены, так и первичным в этой вене. В первом случае отмечаются внезапный диффузный отек голени и бедра, цианоз кожных покровов, интенсивность которого увеличивается по направлению к периферий. Обычно спустя2-3 дня отек начинает медленно уменьшаться, но в верхней трети бедра появляются расширенные подкожные вены, что связано с включением в кровообращение новых путей венозного коллатерального оттока. Если окклюзия общей бедренной вены находится выше устья большой подкожной вены бедра и последняя блокирована, коллатеральный кровоток переключается на наружные срамные вены, которые анастомозируют с одноименными венами противоположной стороны. Для клинической картины первичного тромбоза общей бедренной вены характерны внезапный острый болевой синдром в верхней трети передней поверхности бедра и паховой области и вслед за ним появление отека вен нижней конечности до паховой складки, цианоз кожных покровов. При этом клинические признаки заболевания резко выражены и обусловлены тяжелыми нарушениями гемодинамики. Впоследствии возникают новые пути коллатерального венозного оттока и частично восстанавливается гемодинамика, что проявляется уменьшением отеков и расширением подкожных вен в области лобка и паховой области,

Общепринятые клинические методы обследования больных с тромбозом магистральных вен нижних конечностей (осмотр, пальпация, измерение периметра конечности) не позволяют точно установить распространенность, локализацию тромботического процесса и объем хирургического вмешательства. В настоящее время широко применяются рентгеноконтрастные методы исследования венозной системы нижних конечностей. Данным методом выявляют не только анатомические, но и функциональные изменения венозной системы. Для контрастирования сосудов используют водорастворимые йодистые препараты (кардиотраст, трийодтраст, урографин, верографин и т. д.) из расчета 1 мл на 1 кг массы больного с разовой дозой 60-70 мл. Всем больным перед исследованием проводят пробу на чувствительность к йодистым препаратам. С этой целью за 12-24 ч до исследования внутривенно вводят 1-2 мл контрастного вещества. Если после их инъекции у больного появляется тошнота или рвота, субфебрильная температура тела, аллергическая сыпь, рентгеноконтрастное исследование не проводят. Противопоказанием к флебографии являются идиосинкразия к препаратам, содержащим йод, и общее тяжелое состояние, исключающее хирургическое вмешательство. Наибольшими диагностическими возможностями обладает чрезлобковая и чрезвертельная флебография, которая позволяет контрастировать запирательную, ягодичную, внутреннюю и общую подвздошные вены и через анастомозы периартикулярной сети — бедренную и на­ружную подвздошную вены. С помощью рентгеноконтрастных методов исследования можно выявить локализацию и распространенность тромботического процесса в магистральных венах.

На окклюзию магистральных вен нижних конечностей указывают следующие рентгенологические признаки:

1. Отсутствие контрастирования магистральных вен на месте их обычного расположения. Этот признак может быть и у здоровых субъектов при быстрой эвакуации контрастного вещества из венозной системы. «Дефект наполнения» в просвете вены: если тромб располагается присте­ночно, возникает деформация стенки вены и контрастное вещество как бы обтекает препятствие.

2. «Ампутация» магистральной вены — обрыв тени контрастного вещества в просвете сосуда и расширение вены дистальнее окклюзии, контрастирование мелких коллатеральных сосудов.

Лечение. При остром тромбозе магистральных вен нижних конечностей оперативное вмешательство ставит целью: избавление больного от угрозы тромбоэм­болии легочной артерии, освобождение венозного русла от тромботических масс и восстановление кровотока в венозной системе. Хирургическое лечение считается абсолютно показанным в случае «флотирующего тромба» в просвете вены при ос­ложненном тромботическом процессе (распространение его на нижнюю полую вену, угроза развития венозной гангрены и предшествующие тромбоэмболии в легочную артерию). Противопоказанием (абсолютным) к оперативному вмешательству служит только терминальное состояние. Выбор же метода лечения зависит от формы тромботического процесса и времени, прошедшего с момента возникновения тромбоза. Освобождение венозного русла от тромботических масс и восстановление венозного кровотока необходимы при сегментарных поражениях и локализации тромба в местах слияния крупных магистральных вен. Хирургическое вмешательство, выполненное в первые 2-3 сут с момента возникновения тромбоза, дает хорошие результаты, спустя 7 сут и больше — неудовлетворительные вследствие организации и фиксации тромба к стенке вены. Методом выбора является тромбэктомия, которая показана при изолированном бедренно-подколенном остром тромбозе. Так, при переходе тромботического процесса с большой подкожной вены бедра на поверхностную бед­ренную вену производят резекцию большой подкожной вены бедра в сочетании с тромбэктомией из бедренной вены.

Однако после радикальной тромбэктомии у 7,8% больных наступает ретромбоз и тромбэктомия является лишь первым этапом комбинированного лечения. Успех последнего во многом зависит от правильности проведения антикоагулянтной и тромболитической терапии в послеоперационном периоде. После радикальной тромбэктомии обычно назначают антикоагулянты, после частичной — тромболитики. Из прямых антикоагулянтов препаратом выбора следует считать низкомолекулярный гепарин Клексан (эноксапарин). Для лечения острых венозных тромбозов препарат назначают из расчета 1 мг/кг массы тела больного 2 раза в сутки под кожу живота.

Проводят лечение гепарином с последующим переходом на пролонгированный курс лечения антикоагулянтами непрямого действия. Уже на операционном столе интравазально вводят гепарин в количестве 10000 ЕД, так как после удаления тромба на стенке вены остается площадка с поврежденной интимой и, если не применить гепарин, неизбежен ретромбоз. Для профилактики ретромбоза применяют препараты, ингибирую-щие адгезивные и агрегационные свойства тромбоцитов, среди которых видное место занимают ацетилсалицилловая кислота и трентал. В послеоперационном периоде аспирин назначают в дозе 0,02 г/кг массы по схеме: 0,5 г 2-3 раза или по 0,25 г 4-5 раз в сутки, а трентал — 3 мг/кг массы в сутки. С этой же целью используют реополиглюкин внутривенно капельно в дозе 450 мл 1-2 раза в сутки на протяжении первых 3-5 дн после операции при одновременном применении гепарина. При назначении в послеоперационном периоде гепарина необходимо учитывать общее состояние больного, чувствительность его к гепарину, скорость инактивации и время спонтанного свертывания крови.

В настоящее время консервативную терапию при остром тромбозе магистральных вен нижних конечностей применяют как дополнение к тромбэктомии и самостоятельный метод лечения. Основу консервативной терапии составляют тромболитические и антикоагулянтные препараты. Лечение ими проводят под строгим контролем за состоянием свертывающей системы крови. Противосвертывающая терапия противопоказана при:

1. заболеваниях, сопровождающихся геморрагическим диатезом;

2. заболеваниях печени и почек с явлениями их недостаточности;

3. декомпенсации сердечных пороков;

4. опухоли любой локализации с кровоточащей поверхностью.

Из тромболитических препаратов наиболее широко применяют фибринолизин, который является протеолитическим ферментом, выпускается во флаконах по 20 000-40 000 ЕД. Содержимое флакона растворяют в растворе хлорида натрия из расчета 1 мл на 100-150 ЕД, непосредственно перед применением. В раствор добавляют 10000 ЕД гепарина на каждые 20 000 ЕД фибринолизина. Полученную смесь вводят внутривенно в течение 3-4 ч со скоростью 15-20 капель в минуту. При этом время свертывания крови определяют каждые 2-4 ч. Стрептокиназа (стрептаза -ФРГ, лабининаза — Швеция) — также тромболитический препарат — способна проникать в тромб, воздействовать на старые тромбы. Однако она обладает и побочными действиями: температурной, токсико-аллергической реакциями, геморрагическими осложнениями. Поэтому перед началом лечения определяют чувствительность пациентов к препарату и исходную дозу. Препарат выпускается во флаконах, содержащих 100000, 250000 и 750000 ЕД. Для определения чувствительности препарат, исходная доза которого составляет 250000-500 000 ЕД, растворяют в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводят внутривенно со скоростью 100 капель в минуту в течение 25 мин. Затем в течение последующих 8 ч вводят 750000-1500000 ЕД, растворенных в 500-1000 мл 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 20-40 капель в минуту. Курс лечения — 3 сут с обязательным внутривенным или внутримышечным введением гепарина до 20 000-30 000 ЕД/сут. После курса лечения переходят на антикоагулянты прямого, а затем непрямого действия.