41 .Диагностика и неотложная помощь при восходящем тромбофлебите сосудов нижней конечности.Заболевание характеризуется первичным поражением стенки с последующим развитием тромбоза.

Тромбофлебит вен нижних конечностей по локализации классифицируется на:

поверхностных вен — варикозно не измененных и измененных (основного

ствола большой, малой подкожных вен; притоков подкожных вен и их

сочетание);

глубоких вен (берцовых, подколенных и т.д.).

Острый тромбофлебит поверхностных вен.

Клиника и диагноз. Острый тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей проявляется умеренной или выраженной болью и уплотнением (инфильтратом) походу подкожной вены, гиперемией кожи над ним. При вовлечении в воспалительный процесс окружающих тканей возникает перифлебит, общее самочувствие при огра­ниченном, сегментарном тромбофлебите подкожных вен не страдает. При распрост­раненном тромбофлебитическом процессе общее состояние больных ухудшается, по­вышается температура тела (до 38° и более). Наблюдается небольшой лейкоцитоз с умеренным сдвигом формулы влево и увеличенной СОЭ. Важным патогномоничным признаком острого тромбофлебита подкожных вен является отсутствие отечности пораженной конечности. Острый тромбофлебит подкожных вен может быть причиной тяжелых осложнений, которые возникают в результате распространения тромботического процесса с подкожных на магистральные вены:

а) через устье большой подкожной вены бедра;

б) через устье малой подкожной вены голени;

в) через коммуникантные вены.

Тромботический процесс с подкожных вен на магистральную вену чаще всего распространяется при недостаточной фиксации тромба к стенке вены, особенно при неокклюзионных ее поражениях. В этом случае образуется «флотирующий тромб», который может достигать в длину 15-20 см и проникать в бедренную вену. При рас­пространении тромбоза в проксимальном направлении отмечается болезненность по переднемедиальной поверхности бедра. Поэтому при клинических признаках острого тромбофлебита большой подкожной вены бедра на границе средней и верхней третей следует ставить вопрос об экстренной операции — флебэктомии большой подкожной вены в области ее устья — в качестве профилактики распространения тромбоза на бедренную вену. При этом необходимо помнить, что «флотирующие тромбы» — потенциальный источник тромбоэмболии легочной артерии.Диагноз восходящего тромбофлебита является показанием к экстренному хирургическому вмешательству. У тяжелых больных выполняют только пересечение и перевязку большой подкожной вены и ее притоков у сафено-бедренного (операция Троянова-Тренделенбурга), а малой подкожной вены - у сафено-подколенного соустий.

42.Диагностика и неотложная помощь при влажной гангрене нижней конечности.

В основе влажной гангрены лежит колликвационный некроз Влажная гангрена развивается обычно при остром нарушении кровоснабжения, обширной массе мягких тканей (мышц, клетчатки) и особенно при значительном содержании в тканях воды, а также при раннем присоединении инфекции, часто наблюдаемом при сахарном диабете.

Некроз тканей распространяется медленно и упорно, без наклонности к отграничению.

Влажная гангрена сопровождается выраженной болью, значительной интоксикацией организма и лихорадкой вследствие инфекции, всасывания продуктов распада тканей, микробов и их токсинов, что приводит к нарушению функции нервной системы (могут наблюдаться менингеальные симптомы), вызывает значительные изменения периферической крови, нарастание гипопротеинемии, нарушения водно-солевого обмена. Нарушаются функции органов пищеварения и выделения. Влажная гангрена часто осложняется сепсисом.

Пораженная влажной гангреной часть конечности темно-серого цвета, отечна, с обильным ихорозным отделяемым из язвенных поверхностей или с наличием пузырей, наполненных серозным грязно-бурым содержимым. Демаркационной линии нет, кожа и ткани проксимальнее нежизнеспособного сегмента, конечности отечны и нередко гиперемированы, с выраженным лимфангитом и лимфаденитом. Репаративные процессы прекращаются, появляется опасность возникновения вторичных кровотечений при расположении раны вблизи магистральных сосудов.

Лечение влажной гангрены только хирургическое, срочное. Следует незамедлительно начать лечение и в первую очередь произвести радикальное иссечение нежизнеспособных тканей, устранение карманов и затеков, адекватное дренирование и длительное промывание ран. Принципы антибактериальной и интенсивной терапии практически не отличаются от таковых при тяжелой гнойной инфекции.