33. Неотложная помощь на догоспитальном этапе при инородных телах глотки.

Извлекаются инородные тела из ротоглотки легко при помощи корнцанга или гортанных щипцов. К обезболиванию глотки прибегают только в исключительных случаях, когда рвотный рефлекс у больного настолько сильный, что лишает врача возможности осмотреть глотку. Значительную опасность представляют инородные тела, попавшие в гортоно-глотку. Они могут закрыть своей массой вход в гортань и вызвать воспаление в заглоточной клетчатке и в средостении. Излюбленным местом внедрения инородных тел является грушевидная ямка или задняя стенка перстневидного хряща. Инородное тело в гортанно-глотке обнаруживается при ларингоскопии. Больные с признаками инородного тела в гортанной части глотки должны направляться для оказания им неотложной помощи к специалисту. Если во время транспортировки больному может грозить удушье, ему необходимо произвести на месте трахеотомию и после этого отправить к лорспециалисту.

34.Неотложная помощь на догоспитальном этапе при инородных телах пищевода.В пищеводе застревают чаще всего мелкие острые, реже крупные инородные тела.

Инородные тела застревают в пищеводе чаще в области его сужения: позади перстневидного хряща, на уровне бифуркации трахеи и у входа в желудок. Пребывание инородного тела может вызвать ряд осложнений: пролежни прободения пищевода, иногда с кровотечением.

Симптомы. Затрудненное и болезненное глотание, ощущение задержки пищевого комка на протяжении пищевода, слюнотечение, иногда загрудинные боли, а также боли в спине. При застревании инородного тела в шейной части пищевода наблюдается вынужденное положение головы. При осложнении воспалительным процессом отмечаются усиление болей в области шеи, иногда возникает подкожная эмфизема.

Неотложная помощь. Исключить прием пищи. Всякие попытки удаления инородного тела вслепую или проталкивание его зондом недопустимы. Удаление инородного тела разрешается только специальными инструментами с помощью эзофагоскопа под контролем зрения.

35.Неотложная помощь на догоспитальном этапе при травмах гортани трахеи и пищевода.

Виды травматических повреждений гортани:

1. ушибы

2. переломы хрящей гортани

3)ранения гортани а) колотые раны б) резаные раны

Ушибы.

Жалобы: затрудненное дыхание, затруднение глотания, кашель

Пальпация хрящей болезненна. При ларингоскопии: гематома слизистой оболчки, чаще у входа в гортань.

Мероприятия:

1Покой, госпитализация

2 первые сутки холод на гортань

3Антибактериальная терапия

4 в редких случаях трахеотомия

Переломы

. Переломы могут проходить в продольном, поперечном или в косом направлении, могут быть закрытыми (при целости наружных покровов) и открытыми (наличие наружной травмы гортани, сопровождающей перелом).Симптомы:

Приступы кашля с выделением кровавой мокроты (сразу же после травмы)

Сильная боль при попытке глотать и разговаривать

Обычно сразу же после повреждения бывает непродолжительное обморочное

состояние. Дыхание становится частым, затрудненным, сопровождается свистящим

шумом, вскоре наступает цианоз, развивается удушье.

При пальпации - определяется подвижность отломков хрящей и выступание их через

кожу, при закрытых переломах - изменение формы гортани. Появление подкожной

эмфиземы - признак повреждений слизистой гортани: при приступах кашля эмфизема

быстро распространяется, захватывая не только область шеи, груди, лица, но иногда и

большую часть кожи тела.

Помогает диагностики рентгенограмма. Ларингоскопия обычно затруднена, В случаях

удавшегося осмотра гортани можно видеть резкую гиперемию, отечность и

кровоизлияния, обрывки и раны слизистой и смещение отломков хрящей.

Больной должен быть госпитализирован для врачебного наблюдения, так как при

переломах всегда возможна асфиксия. Особенно быстро наступает смерть при

множественных переломах перстневидного хряща - нарушается остов гортани в самом

узком месте и просвет дыхательных путей закрывается. Образующиеся вследствие

травмы отек, и инфильтрация слизистой оболочки развиваются постепенно, главным

образом в области вестибулярных и чеппалонадгортанных складок.

Проникающая травма гортани, трахеи.

Бывают резаные, колотые и огнестрельные ранения гортани и трахеи. Для этих ран характерно наличие раны на шее соответственно области расположения гортани и трахеи.

Резаные раны обычно бывают следствием суицидальной попытки. Такие раны имеет глубокий укол, идут по переднебоковой поверхности шеи в поперечном направлении. Резаная рана обычно зияет; голова пострадавшего откинута назад - вследствие перерезки передних мышц наступает превалирование тяги разгибателей. Вследствие зияния раны перерезанные сосуды сильно кровоточат, обильное кровотечение бывает при травме щитовидной железы.

При пересечении трахеи ее нижний отрезок может исчезнуть за грудиной. Асфиксия развивается быстро в результате затекания крови в трахею и бронхи или закрытие их просвета сгустком крови, а также от попадания в дыхательные пути отделившихся частей хряща. Колотые раны.

Возникают при падении на колющие предметы, при ранении штыком и.т.д. Они характеризуются малым наружным размером и значительным повреждением в глубине. Зияния раны не бывает, раневой канал узкий и уходит на различную глубину. Трахея повреждается редко, поскольку в момент первоначального давления колющего предмета на кожу она смещается в сторону. При колотых ранах, в отличие от резаных, чаще наблюдается эмфизема подкожной клетчатки с переходом на средостение. Поэтому причины эмфиземы при колотых ранах те же, что и при резаных, но чаще развивается причина эмфизема средостения.

Огнестрельные ранения гортани и трахеи чаще бывают комбинированными с повреждением глотки, пищевода, щитовидной железы, крупных сосудов шеи, нерва, позвоночника, черепа, спинного и головного мозга.

Огнестрельные ранения гортани и трахеи сопровождаются кровотечением, степень которого зависит от диаметра и количества поврежденных сосудов. Кровотечения из магистральных сосудов всегда заканчиваются летально ( если не принять срочные меры). При сквозных и слепых ранениях, проникающих в полость гортани или трахеи,

кровь вытекает как из наружной раны, так и сплевывается раненым. Выход воздуха через сквозную рану не всегда совпадает с дыханием. Этому препятствует быстрое закрытие узкого и извилистого раневого канала сгустками крови, инородными телами. Таким образом, общие симптомы при всех видах повреждения гортани и трахеи:

1. нарушение дыхания и голоса

2. дисфагия

3. изменение тканей шеи и гортани Менее постоянны:

1. кашель

2. кровохарканье

3. подкожная эмфизем и эмфизема средостения

4. шоковое состояние

Оказание первой помощи должно проводится в двух направлениях одновременно:

1) по пути нормализации жизненных процессов

2) о пути восстановления анатомической структуры и функции пострадавших органов.

В восстановлении анатомической структуры гортани и трахеи следует различать ургентный период - раннее хирургическое лечение и терапию последствий местного повреждения (рубцовые стенозы, деформация, дефекты стенок гортани и трахеи). В ургентном периоде производят безотлагательные вмешательства, спасающие жизнь больному: Остановку кровотечения, трахеостомию, ревизию раны, первичную хирургическую обработку, послойное зашивание. При возможности (оснащение операционной и присутствие анестезиологов-реаниматологов) и если позволяет состояние больного, следует приступить к раннему хирургическому лечению-восстановлению анатомической структуры и функции воздухе - и пищепроводных путей при щадящем отношении к тканям. Раннее хирургическое вмешательство, приводящее закрытое повреждение в открытое, показано при подкожных разрывах гортани и трахеи, промедление грозит жизни больному.

При разрыве дыхательной трубки необходимо ниже наложить трахеостому для профилактики эмфиземы средостения и обеспечения дыхания. При этом виде травмы часто возникает двусторонний паралич возвратных нервов, следовательно, показана ларинготрахеостомия или трхеофиссура с образованием постоянной стомы. Хрящи гортани и трахеи не следует прокалывать иглой, излишне скелетировать и удалять те части, которые связаны с мышцами. Трахею следует прикреплять к гортани двумя боковыми швами из толстого шовного материала.

При смещении гортани книзу показана ларингопексия, т. е. подшивание гортани к подъязычной кости.

При зияющих ранах гортани необходима хирургическая обработка, которую следует начинать с трахеостомии. На первом этапе допустимо ведение трахеотомической трубки через рану; если рана недостаточного размера, то ее целесообразно расширить по средней линии с последующим проведением трахеостомии. Питание больных с одновременным повреждением глотки или пищевода проводится через носопищеводный зонд. Возможно, раннее назначение антибиотиков предотвращает тяжелые осложнения

36. Неотложная помощь на догоспитальном этапе при термических ожогах.От воздействия высоких температур происходит коагуляция белков кожи. Кожные клетки погибают и подвергаются некрозу. Чем выше температура травмирующего агента и дольше его воздействие, тем глубже поражение кожи. Различают 4-е степени ожогов:! ст. - стойкая гиперемия, 2-я ст. - отслаивание эпидермиса и образование пузырей. 3 -я ст. - выгорание собственно кожи (дерма). Ожоги 3-й ст. разделяют на поверхностные- ЗА и глубокие- ЗБ; 4-я ст. Выгорание кожи. Подкожной жировой клетчатки и глубжележащих структур. Неотложные мероприятия.

При наличии резкой боли вводят в/м обезболивающие средства (1-2 мл 1% р-ра морфина, 1 мл 2% р-ра промедола), при возбуждении- 2 мл седуксена. В/м или в/в вводят антигистаминные препараты (димедрол, супрастин)

Ожоги 1 ст. Обрабатывают 33% р-ом спирта, 2-3-4 ст. -33% раствором спирта и накладывают стерильные повязки. Вскрывать или срезать пузыри не следует. Небольшие поверхностные ожоги кистей рук, стоп площадью не более 1-2 % можно лечить амбулаторно. После туалета ожоговой поверхности накладывают стерильную повязку с 0, 2% фурацилиновой мазью , 5% стрептоцидовой мазью или 1% синтомициновой эмульсией. При сильной боли перед наложением мази ожоговые поверхности в местах, где вскрыты пузыри, опрыскивают 0, 5% р-ом новокаина. При обширных ожогах и ожоговом шоке внутривенно переливают кровезаменители, солевые растворы и глюкозу, рассчитывая объем жидкости по формуле "двойного нуля". В первые 8 часов после травмы объем вливаемой жидкости определяют путем прибавления двух нулей к площади ожога, причем половину объема составляют 5% р-р глюкозы и солевые р-ры. Например, при ожоге 20% поверхности тела нужно перелить следующие жидкости: полиглкжин-500 мл, желатиноль - 500 мл, изотонический р-р-300 мл, 5% р-р глюкозы- 500 мл, 4% р-р гидрокарбоната натрия- 200 мл, всего- 2000мл. Каждые 4-6 ч вводят подкожно наркотические и ненаркотические анальгетики. Проводят антибиотикотерапи. Дают обильное тепло.

Пострадавшие с глубокими ожогами любой локализации должны быть направлены в ожоговое отделение или ожоговый центр. Пострадавших в состоянии ожогового шока с площадью поверхностных ожогов более 30% или глубоких- 10% госпитализируют в реанимационное отделение при ожоговом центре.

37. Неотложная помощь на догоспитальном этапе при химических ожогах пищевода (кислотой и щелочью).

1. Промывание полости рта и желудка растворами антидотов.

2. Обильное питье (вода, молоко) с последующим вызыванием рвоты.

3. Обязательное раннее (в первые часы) промывание желудка (объем жидкости по возрасту - от 1 до 5 л).

4. Интенсивная противошоковая терапия.

5. Седативные препараты (пипольфен, супрастин).

6. Дезинтоксикационная терапия.

7. При развитии острой почечной недостаточности - методы экстракорпорального очищения крови (вплоть до гемодиализа).

8. Инфузионная терапия под контролем диуреза (по показаниям - форсированный диурез), антибиотикотерапия.

9. Кортикостероидная терапия.

10. Питье рыбьего жира, растительного масла.

11. При ожогах 2-3 степени раннее (с 7-8 дня) бужирование соответствующим возрастному просвету пищевода бужом.

38.Неотложная помощь на догоспитальном этапе при электортравме.

Первая помощь. Одним из главных моментов при оказании первой помощи является немедленное прекращение действия электрического тока. Это достигается выключением тока (поворотом рубильника, выключателя, пробки, обрывом проводов), отведением электрических проводов от пострадавшего (сухой веревкой, палкой), заземлением или шунтированием проводов (соединить между собой два токоведущих провода). Прикосновение к пострадавшему незащищенными руками при не отключенном электрическом токе опасно. Отделив пострадавшего от проводов, необходимо тщательно осмотреть его. Местные повреждения следует обработать и закрыть повязкой, как при ожогах.      При повреждениях, сопровождающихся легкими общими явлениями (обморок, кратковременная потеря сознания, головокружение, головная боль, боли в области сердца), первая помощь заключается в создании покоя и доставке больного в лечебное учреждение. Необходимо помнить, что общее состояние пострадавшего может резко и внезапно ухудшиться в ближайшие часы после травмы: возникают нарушения кровоснабжения мышцы сердца, явления вторичного шока и т.д. Подобные состояния иногда наблюдаются даже у пораженного с самыми легкими общими проявлениями (головная боль, общая слабость); поэтому все лица, получившие электротравму, подлежат госпитализации. В качестве первой помощи могут быть даны болеутоляющие (0,25 г амидопирина, 0,25 г анальгина), успокаивающие (микстура Бехтерева, настойка валерианы), сердечные средства (капли Зеленина и др.).           При тяжелых общих явлениях, сопровождающихся расстройством или остановкой дыхания, развитием состояния «мнимой смерти», единственно действенной мерой первой помощи является немедленное проведение искусственного дыхания, иногда в течение нескольких часов подряд. При работающем сердце искусственное дыхание быстро улучшает состояние больного, кожный покров приобретает естественную окраску, появляется пульс, начинает определяться артериальное давление. Наиболее эффективно искусственное дыхание рот в рот (16-20 вдохов в минуту).           После того как к пострадавшему вернется сознание, его необходимо напоить (вода, чай, компот, но не алкогольные напитки и кофе), тепло укрыть. В случаях, когда неосторожный контакт с электропроводом произошел в труднодоступном месте - на вышке элект ропередачи, на столбе - необходимо начать оказание помощи с искусственного дыхания, а при остановке сердца - нанести 1-2 удара по грудине в область сердца и принять меры для скорейшего опускания пострадавшего на землю, где можно проводить эффективную реанимацию.           Первая помощь при остановке сердца должна быть начата как можно раньше, т. е. в первые 5 мин, когда еще продолжают жить клетки головного и спинного мозга. Помощь заключается в одновременном проведении искусственного дыхания и наружного массажа сердца. Массаж сердца и искусственное дыхание рекомендуется продолжать до полного восстановления их функций или появления явных признаков смерти. По возможности массаж сердца следует сочетать с введением сердечных средств.           Пострадавшего транспортируют в положении лежа. Во время транспортировки следует обеспечить внимательное наблюдение за таким больным, т.к. в любое время у него может произойти остановка дыхания или сердечной деятельности, и надо быть готовым в пути оказать быструю и эффективную помощь. При транспортировке в лечебное учреждение пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии или с не полностью восстановленным самостоятельным дыханием, прекращать искусственное дыхание нельзя.           Зарывать в землю пораженного молнией категорически запрещается! Закапывание в землю создает дополнительные неблагоприятные условия: ухудшает дыхание пострадавшего (если оно имелось), вызывает охлаждение, затрудняет кровообращение и, что особенно важно, затягивает время оказания действенной помощи.           Пострадавшие, у которых после удара молнией не наступила остановка сердца, имеют хорошие шансы на выживание. При одновременном поражении молнией нескольких человек, помощь необходимо оказывать вначале пострадавшим, находящимся в состоянии клинической смерти, а уж затем другим, у которых признаки жизни сохранились.           Профилактика поражения молнией: при сильной грозе отключить телевизор, радио, прекратить телефонные разговоры, закрыть окна. Нельзя находиться на открытой местности или укрываться под одиноко стоящими деревьями, стоять вблизи мачт, столбов.