27. Диагностика и неотложная помощь при открытом пневмотораксе.

При открытом пневмотораксе имеется зияющее ранение грудной стенки, сопровождающееся повреждением париетальной плевры и сообщением плевральной полости с внешней средой. Легкое при этом спадается и выключается из дыхания. Все это приводит к баллотированию органов средостения, а при развитии большого давления в плевральной полости- к смещению средостения в здоровую сторону. Двусторонний открытый пневмоторакс при отсутствии помощи приводит к смерти.

Пневмоторакс довольно часто осложняется плевропульмональным шоком и сопровождается высокой летальностью.

Симптомы:

Общее состояние больного тяжелое. Резкий цианоз, одышка, пострадавший пытается зажать рану рукой. При каждом вдохе в рану с "хлюпаньем" входит воздух. Такие раны называют «сосущими»,свистящими. Иногда эти шумы возникают только при глубоких дыхательных движениях или кашле. Дыхание частое, поверхностное. Пульс частый, артериальное давление снижено. Нередко развивается подкожная эмфизема. При небольших ранах сообщения с внешней средой может и не быть, а воздух в плевральную полость проникает вследствие ранения легких.

Диагноз в типичных случаях нетруден. Сложнее решить вопрос о том, есть ли, помимо открытого, еще и клапанный пневмоторакс. О наличии последнего говорят нарастающая подкожная эмфизема и отсутствие улучшения состояния больного после наложения окклюзионной повязки. Аускультативно дыхательные шумы на стороне ранения не выслушиваются.

Неотложная помощь:

Придание возвышенного положения больному, наложение окклюзионной повязки, дача кислорода, сердечных средств. Накладывают окклюзионную повязку. Обрабатывают края раны 5% настойкой йода и закрывают рану несколькими большими стерильными салфетками, которые черепицеобразно закрывают полосками пластыря. При отсутствии пластыря сверху повязки кладут кусок клеенки, пищевого целлофана, который прибинтовывают к грудной клетке.

Необходимо также введение анальгетиков (анальгина 1-2мл 50% р-ра в/м или в/а,промедола 1-2мл 1%р-ра), и быстрейшая эвакуация в лечебное учреждение, где такой больной должен быть немедленно оперирован. Госпитализация в торакальное отделение.

28.Диагностика и неотложная помощь при клапанном пневмотораксе.При клапанном пневмотораксе происходит постепенное подсасывание воздуха в плевральную полость. Во время вдоха воздух через поврежденную легочную ткань или поврежденный бронх поступает в плевральную полость и при выдохе создавшимся в плевральной полости повышенным давлением клапан закрывается, а воздух остается в плевральной полости. С каждым последующим вдохом количество воздуха в полости плевры увеличивается, что приводит к постепенному поджатию легкого до полного его коллапса, нарастающему смещению средостения и поджатию неповрежденного легкого.

Клинически закрытый клапанный пневмоторакс, кроме общих симптомов повреждения легкого, характеризуется нарастающими одышкой (вплоть до асфиксии), тахикардией и эмфиземой мягких тканей (включая средостение). При осмотре пострадавшего можно обнаружить, что межреберные промежутки расширены, дыхательные движения на поражённой стороне ограничены или отсутствуют, дыхательные шумы не выслушиваются. Голосовое дрожание и бронхофония на стороне повреждения снижены или отсутствуют. При выраженном смещении средостения и перегибах сосудов, впадающих в полости сердца и приводящих к повышению давления в верхней полой вене, отмечается набухание ярёмных вен. Возможно смещение средостения с клиническим признаком девиации трахеи в здоровую сторону.

Лечебным вмешательством по поводу напряженного пневмоторакса является пункция грудной клетки, когда требуется немедленная декомпрессия путем введения иглы/катетера или только иглы во втором межреберном промежутке по средней ключичной линии. Подобная манипуляция превращает напряженный пневмоторакс в открытый пневмоторакс

29.Неотложная помощь и тактика на догоспитальном этапе при открытых повреждениях груди.Первую помощь оказывают пострадавшим на месте происшествия. Общий вид больного, характер и локализация ранений, частота и характер дыхания, бледность или цианоз, а также наличие примеси крови в мокроте помогут определить состояние больного. Пальпация и перкуссия позволяют выявить наличие подкожной эмфиземы, переломы реберного каркаса, пневмо- и гемоторакс, смещение средостения, тампонаду сердца.

К реанимационным мероприятия относятся: восстановление дыхания и кровообращения, остановка наружного кровотечения; при наличии открытого пневмоторакса - наложение окклюзионной повязки(стерильная клеенка, полиэтилен должны быть наложены непосредственно на рану; также при обширных ранах груди можно использовать стерильные салфетки, обильно пропитанные индифферентными мазями). При наличии рвоты у пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, производят туалет полости рта, трахеи; при необходимости начинают искусственное дыхание, ингаляцию кислорода. На раны накладывают асептическую повязку, а при продолжающемся кровотечении - давящую повязку. При наличии флотации (парадоксальное движение) грудной стенки ни в коем случае нельзя накладывать давящую повязку, так как это резко затруднит дыхательную экскурсию грудной клетки.Если после наложения окклюзионной повязки состояние больного ухудшается, исчезают дыхательные шумы на стороне поражения и средостение смещается в здоровую сторону, это свидетельствует о развитии напряженного пневмоторакса как следствия открытого клапанного внутреннего пневмоторакса. В этом случае следует немедленно сорвать повязку перевести напряженный пневмоторакс в простой открытый.Для этого производят пункцию плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии. Иглу типа Дюфо фиксируют к коже липким пластырем.Обезболивающие средства ( анальгин, промедол ) применяют только в том случае, если полностью исключено повреждение органов брюшной полости. Ни в коем случае не использовать морфин, фентанил и другие препараты угнетающие дыхание.

Инфузионная терапия на догоспитальном этапе показана при травме груди, сопровождающейся кровопотерей, величину которой определяют по выраженности наружного кровотечения, снижению АД, наличию большого гемоторакса.

Больных с травмой груди госпитализируют в специализированные многопрофильные стационары. Транспортируют в положении лежа на носилках с приподнятым головным концом.

В настоящее время лечение при проникающих повреждениях груди строится на следующих принципах:

1.активная аспирация содержимого плевральной полости

2.раннее расправление легкого и поддержание его в расправленном состоянии

3.дренирование плевральной полости в типичном месте (седьмое – восьмое межреберье по задней ключичной линии)

4. санация воздухоносных путей (отсасывание крови, слизи из трахеи и бронхов)

Оперативные вмешательства по строгим показаниям Метод ранней активной аспирации содержимого плевральной полости используется почти у 90 % пострадавшие с проникающими повреждениями груди. Метод активной аспирации и/дренирования плевральной полости основан на следующих положениях:

• раннее применение;

• медленная полная аспирация содержимого /плевральной полости;

— строгая асептика и профилактика нагноения плевральной полости (введение антибиотиков и антисептиков);

— строгая герметизация, проведение пункции и дренирования;

— создание и поддержание отрицательного давления в плевральной полости на физиологическом уровне (2—4 мм вод. /ст.).

В хирургическом лечении нуждаются примерно 5—10 % пострадавших с закрытой травмой и проникающими ранениями в грудь.

Показаниями к неотложной операции являются следующие виды проникающих ранений в грудь:

• ранения сердца,

• открытый пневмоторакс,

• продолжающееся кровотечение в плевральную полость,

• напряженный клапанный пневмоторакс, не купирующийся методом активной аспирации

• свернувшийся гемоторакс

• обширные повреждения легкого 30.Неотложная помощь и тактика на догоспитальном этапе при закрытых повреждениях груди.

При тяжелых повреждениях груди, особенно сопровождающихся плевропульмональным шоком, необходимы срочные реанимационные мероприятия по восстановлению дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. В комплекс реанимационных мероприятий входят интубация трахеи, управляемое аппаратное дыхание, оксигенотерапия, все виды новокаиновых блокад. При показаниях производят пункцию плевральной полости с целью эвакуации из нее крови и воздуха, отсасывание

содержимого из трахеи и бронхов, переливание кровезаменителей.

Лечебная тактика при разрывах легочной ткани в Значительной мере зависит от степени и характера ее повреждений. Главными их признаками при закрытой травме груди являются подкожная эмфизема, кровохарканье, а в более тяжелых случаях — образование пневмогемоторакса. Воздух и кровь из плевральной полости должны быть полностью удалены, легкое расправлено, что достигается плевральной пункцией и аспирацией содержимого. Пункцию плевральной полости с целью аспирации крови и экссудата обычно проводят на уровне седьмого — восьмого межреберья по средней или задней подмышечной линии. Для отсасывания воздуха пункцию плевральной полости проводят во втором — третьем межреберьях спереди по среднеключичной линии в положении

больного сидя. При этом игла должна быть с достаточным просветом, с надетой на нее резиновой трубкой, зажатой зажимом; еще лучше пользоваться канюлей с краном. Аспирацию производят шприцем Жане или электроотсосом. Перед пункцией делают местную анестезию области прокола. При небольших стабилизированных гемопневмотораксах удается однократной аспирацией освободить плевральную полость от крови и воздуха. Если при этом полного освобождения ее добиться не удается, приходится производить повторные пункции до полного расправления легкого, что контролируют рентгенологически.Если кровь в плевральной полости накапливается вновь, это указывает на продолжающееся кровотечение. В качестве способа, помогающего определить, свежая ли это кровь, используют пробу Рувилуа—Грегуара. Для этого аспирированную кровь выливают в пробирку. Свежая кровь быстро свертывается. Кровь, находящаяся в плевральной полости несколько часов, не свертывается, что может свидетельствовать о прекращении кровотечения. Для диагностики продолжающегося кровотечения исследуют количество гемоглобина в периферической крови и пунктате. При одинаковых или близких цифрах гемоглобина в пунктате и периферической крови можно заподозрить, продолжающееся кровотечение. При продолжающемся кровотечении с быстро нарастающим гемотораксом показана срочная торакотомия. Во время операции устанавливают источник кровотечения и ликвидируют его.

При закрытых повреждениях груди необходимость в торакотомиях возникает в 8-10% случаев (П. А. Куприянов, 1960; А. А. Вишневский, 1972). Неотложная торакотомия производится при напряженном гемотораксе, гемоперикарде (тампонада сердца) и во всех случаях, когда клинические симптомы свидетельствуют об опасных для жизни повреждениях, где вмешательство может ликвидировать эту опасность (повреждение сердца, сосудов и некоторые повреждения легкого).

Больной срочно направляется в отделение для интенсивной терапии. В процессе транспортировки проводится комплекс мероприятий по поддержанию дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности (М. Н. Аничков, 1966). В отделении интенсивной терапии проводятся противошоковые мероприятия, возмещение кровопотери, регулируется электролитный баланс, нормализуется кардио-респираторная функция и диурез (производится отсасывание из воздухоносных путей, вентиляция легких и т. д.). Обеспечивается экстренная лабораторная и рентгеновская диагностика, электрокардиография. При подозрении на разрыв бронхов или пищевода производится эндоскопия.

Решение о проведении ранней торакотомии принимается в первые 24 часа с момента происшествия. Ее следует проводить, если при отсасывании выделение крови или воздуха под давлением не прекращается, если при бронхоскопии находят повреждения бронха; если обнаруживают эвентерацию вследствие повреждения диафрагмы и, наконец, в определенных случаях -повреждение грудной стенки.

При переломе одного или нескольких ребер и при отсутствии других повреждений торакотомия не производится. Основным мероприятием является снятие болей, которое осуществляется в виде повторных межреберных новокаиновых блокад, улучшающих вентиляцию и откашливание. Важным и черезвычайно эффективным методом является предложенная А. В. Вишневским (1940) вагосимпатическая блокада, получившая широкое распространение и носящая его имя. В целях профилактики пневмоний, развития ателектазов осуществляется терапия антибиотиками, ингаляция аэрозолей, отсасывание мокроты и физиотерапевтические процедуры.Если одно и то же ребро повреждено во многих местах, то это повреждение носит название окончатого перелома. Образовавшийся реберный отломок совершает во время дыхания парадоксальные движения. На вдохе этот участок под действием интраплеврального давления западает, а на выдохе выпячивается вследствие повысившегося давления. Это может привести к тяжелым нарушениям газообмена с гипоксией и гиперкапнией. Нередко это приводит к т. н. "мокрому легкому".В этом случае следует иммобилизовать поврежденный участок груди, что будет способствовать нормализации газообмена. Дыхательная терапия.Вспомогательная вентиляция под повышенным давлением обеспечивает внутреннюю иммобилизацию поврежденной грудной стенки и нормализирует газообмен. Для искусственного дыхания должна быть произведена трахеотомия, которая обеспечивает предшествующее искусственному дыханию и затем повторяющееся каждые 1/4-1/2 часа отсасывание мокроты из воздухоносных путей. О полноценной иммобилизации окончатого перелома ребер можно говорить только, если производится самоуправляемое дыхание. Это значит, что больной сам регулирует ритм вспомогательного дыхания. Для проведения такой дыхательной терапии наиболее подходят аппараты с управляемым давлением типа респиратора Engstrom . Наиболее полноценный результат достигается, когда аппаратное дыхание дополняется мышечной релаксацией и дачей литического коктейля. Такое лечение продолжается 2-3 недели и контролируется исследованием газового состава крови. Оперативная стабилизация грудной стенки.С развитием методов, терапевтически корригирующих дыхательную функцию (управляемая, вспомогательная вентиляция и др.), оперативная коррекция нарушений дыхания отошла на второй план. 31.Неотложная помощь на догоспитальном этапе при открытой травме живота.Открытые повреждения живота ,нанесенные острым предметом или огнестрельным оружием, могут быть проникающими и непроникающими в брюшную полость. Наиболее опасны проникающие ранения живота. Они сопровождаются повреждением органов брюшной полости, т.е. желудка, кишечника, мочевого пузыря, печени, селезенки, почек, поджелудочной железы, кровеносных сосудов. Эти повреждения без экстренного лечения приводят к быстрому развитию тяжелых осложнений, довольно часто заканчиваются смертельным исходом.

Клиническая картина и признаки проникающего ранения живота с повреждением внутренних органов во многом сходны с картиной, характерной для закрытой травмы живота и повреждения органов брюшной полости. Больные жалуются на сильные разлитые боли в животе, жажду, задержку стула, газов. Кожные покровы бледны, язык

сухой, пульс частый, слабого наполнения; дыхание учащено, поверхностное. Возможен травматический шок. Стенка живота напряжена, болезненна. Кишечные шумы не прослушиваются. При повреждении стенки живота возможно выпадение из раны петли кишечника или сальника, истечение желчи, мочи или кишечного содержимого, что подтверждает достоверность проникающего ранения живота и его органов. Отмечено, что задержка операции при повреждении внутренних органов на 12 часов повышает процент смертельных исходов в 4-5 раз. Своевременная ранняя диагностика, оказание правильной неотложной помощи на мечте происшествия быстрая транспортировка и дальньнейшее квалифицированное лечение позволяют добиться благоприятных результатов.Пострадавшему следует придать удобное положение, выпавшие из раны внутренние органы накрыть стерильной марлевой салфеткой, а затем осторожно наложить на живот круговую повязку; положить пузырь со льдом; дать кислород. Вправлять органы в брюшную полость и поить больного категорически запрещается! Больные с открытой травмой живота подлежат срочной госпитализации в хирургическое отделение. Транспортировать пострадавшего следует на носилках лежа с согнутыми в коленях ногами или в полусидячем положении

32.Неотложная помощь и тактика на догоспитальном этапе при закрытых повреждениях живота.Для закрытой травмы живота характерно сохранение целостности кожного покрова. Она возникает в результате прямого удара по брюшной стенке каким-либо тупым предметом (удар ногой, доской, движущимся автомобилем). Закрытое повреждение живота возможно и при непрямой травме, те при падении с высоты на ноги, ягодицы, общем сдавлении тела при обвалах. В зависимости от силы удара бывают повреждения только брюшной стенки (ушибы, кровоизлияния в подкожный жировой слой, предбрюшинные или забрюшинные ткани, разрыв ее мышц), а нередко закрытая травма живота сопровождается повреждением кишечника, печени, селезенки, почек, мочевого пузыря.

Возможны множественные повреждения одного органа или одновременное повреждение нескольких органов.

Травма любого органа опасна. При повреждении полых органов (желудок и др.) их содержимое изливается в полость живота и вызывает воспаление ее внутренней оболочки - перитонит. Повреждения печени и селезенки сопровождаются сильным кровотечением, обескровливанием, шоком.

Для клинической картины закрытой травмы живота без повреждения внутренних органов характерны следующие признаки: сильные боли в месте приложения травмирующей силы припухлость, кровоподтек; при ощупывании стенка живота болезненна и несколько напряжена, но симптомы раздражения внутренних органов отсутствуют. У больного прослушиваются кишечные шумы, пульс не изменяется. При тяжелых ушибах возможна кратковременная потеря сознания.

Характерными признаками повреждения внутренних органов при закрытой травме живота являются: сильные боли в животе, отдающие в правое (при повреждении печени) или левое плечо (при повреждении селезенки);сухость языка , тошнота, рвота, позывы к опорожнению кишечника. При скоплении крови в животе появляются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный липкий пот; дыхание частое поверхностное; пульс слабый, частый. Больной лежит на спине или на боку с приведенными к животу бедрами. В акте дыхания передняя брюшная стенка или не участвует или движение ее резко ограничено из-за болей. При ощупывании живота передняя стенка ее напряжена и болезненна.

Мероприятия:

-контроль жизненно важных функций; -обогащение дыхательной смеси кислородом; - холод на живот; -венепункция;

-профилактика шока ,противошоковые мероприятия (обезболивание кетамином в дозе 15-40 мг в/в, или долконтролом в дозе 25-50мг в/в; при необходимости ликвидация гиповолемии солевыми растворами (500-1000мл), инфузионный раствор "Желафузаль"( 500 -1000 мл после наполнения системы кровообращения), инфузионный раствор "Инфукол 6%" ( 500-1000 мл), -срочная госпитализация